Transition of care in a case of obesity with metabolic surgery

Abstract

The World Health Summit 2011 confirmed the epidemic-like occurrence of diabetes mellitus and obesity. In Germany, 62.7 % and 21.9 % of the population have a BMI of more than 25 kg/m² and more than 30 kg/m², respectively. Currently, 10.5 obese people per 100 000 German inhabitants undergo bariatric surgery, while 86 and 114.8 per 100 000 in France and in Sweden, respectively, favor bariatric surgical interventions.

Aim By means of a scientific case report, the instructive case of a young patient with morbid obesity is illustrated based on 1) selective references from the medical literature and 2) insights from the daily clinical practice in the case-specific medical and perioperative management after successful surgery for malformation in his childhood and, thus, the limited therapeutic options of metabolic surgery.

Case report (case-, diagnostic-, and treatment-specific aspects) 35-year-old patient with morbid obesity.

Medical history: Status after surgical intervention for gastroschisis as a newborn (surgery report not available).

Clinical findings: Super obesity characterized by 234 kg and 174 cm (→ BMI: 77.3 kg/m²), hypogonadotrophic hypogonadism.

Approach & course:

• Initial treatment with gastric balloon followed by a weight reduction of 46 kg within the first 6 months; however, despite weight reduction, development of an insulin-dependent diabetes with insulin resistance from a diet-based diabetes;

• Repeat gastric balloon therapy for “bridging” but with no further weight reduction despite additional administration of GLP-1 analogues.

• Surgical intervention:

  1. Removal of the balloon – termination because of excessive adhesions to the liver and spleen as well as filiforme hepatic lesions (histopathology: liver hamartoma).

  2. Open surgery: extensive adhesiolysis because of previous pediatric surgery for gastroschisis, including associated non-rotation of the intestine with complete right-sided position of the intestine (left side: colon; right flexure: at infralienal position) prompting single-anastomosis duodeno-ileostomy (SADI)-procedure, leaving the stomach in situ with simultaneous cholecystectomy and herniotomy in sublay technique.

Outcome (early postoperative and mid- to long-term): The patient tolerated the intervention well. Postoperative course was uneventful with regard to mobilization, beginning of oral nutrition, and wound healing; there was a subsequent weight reduction due to a “common channel” of 250 cm.

Conclusion While the increase of obesity prevalence in adults has currently stopped, incidence in children and teenagers is rapidly rising. The consequence might be that children and young adults who have undergone bariatric surgery in childhood and adolescence can develop complications from these former interventions as adults. Therefore, it is reasonable to recommend follow-up investigations within specialized centers according to well-established standards. On the other hand, the increasing prevalence of obesity in childhood leads to the possibility that adults who underwent pediatric surgery because of embryonal malformations may require an appointment with a bariatric surgeon at some point. For these patients (as a representative example of the transition of care phenomenon), the risk of metabolic surgical intervention is increased; such operations require the appropriate knowledge and expertise of the bariatric surgeon on embryonal malformations and their approach by pediatric surgery.

Zusammenfassung

Auf dem World Health Summit 2011 wurde die epidemieartige Verbreitung von Diabetes mellitus und Adipositas bestätigt. In Deutschland weisen derzeit 62,7 % der Bevölkerung einen BMI über 25 kg/m² und 21,9 % einen BMI über 30 kg/m² auf.

Derzeit erhalten 10,5 Betroffene pro 100 000 Einwohner einen adipositaschirurgischen Eingriff, währenddessen in Frankreich 86,0 Betroffene und in Schweden sogar 114,8 Betroffene pro 100 000 Einwohner operiert werden.

Ziel Mittels wissenschaftlichem Fallbericht soll, basierend auf

1. selektiven Referenzen der medizinisch-wissenschaftlichen Literatur (und)

2. Erkenntnissen aus dem klinischen Alltag im fallspezifischen medizinischen und perioperativen Management

der instruktive Fall eines jungen Patienten mit morbider Adipositas nach erfolgreicher Fehlbildungschirurgie im Kindesalter und den eingeschränkten Therapiemöglichkeiten der metabolischen Chirurgie illustriert werden.

Kasuistik (fall-, diagnostik- und therapiespezifische Aspekte):

• 35-jähriger Patient mit morbider Adipositas

• Anamnese: Zustand nach Gastroschisis-Op im Säuglingsalter (Op-Bericht nicht verfügbar).

• Klinischer Befund: Super-Obesitas mit 234 kg bei 174 cm (BMI: 77,3 kg/m²), hypogonadotropher Hypogonadismus

• Vorgehen & Verlauf:

  1. Initiale Magenballontherapie mit zunächst Abnahme von 46 kg in den ersten 6 Monaten, jedoch trotz Gewichtsreduktion Entwicklung eines insulinpflichtigen aus einem diätetisch geführten Diabetes mellitus mit Insulinresistenz;

  2. nochmalige Ballontherapie zum „Bridging“, allerdings ohne weitere Gewichtsreduktion trotz additiver Gabe von GLP-1-Analoga.

  3. Op:

     • Ballonentfernung – Beendigung wegen exzessiver Adhäsionen zu Leber und Milz und multiplen filiformen Leberherden (Histopathologie: Leberhamartome).

     • Offen-chirurgisch: Ausgedehnte Adhäsiolyse bei mit vorheriger Gastroschisis assoziierte Non-Rotation des Intestinums mit kompletter rechtsseitiger Lokalisation des Dünndarmes (links: Kolon, rechte Flexur infralienal)  SADI-Operation („single-anastomosis duodeno-ileostomy“) unter Belassen des Magens mit simultaner Cholecystektomie & Herniotomie in Sublaytechnik.

Outcome (früh-postoperativ & mittel- bis langfristig): Der Patient tolerierte den Eingriff gut. Der postoperative Verlauf gestaltete sich hinsichtlich Mobilisation, Kostaufbau und Wundheilung komplikationslos – sukzessive Gewichtsreduktion bei einem „common channel“ von 250 cm.

Schlussfolgerung Während der Anstieg der Adipositasprävalenz im Erwachsenenalter derzeit stagniert, nimmt die Inzidenz im Kindes- und Jugendalter rapide zu. Dies hat zur Folge, dass Kinder- und Jugendliche nach adipositaschirurgischen Eingriffen im Erwachsenenalter Komplikationen der Eingriffe ausbilden und in entsprechenden Zentren standardisiert nachgesorgt werden müssen. Die Zunahme der Prävalenz der Adipositas im Kindesalter führt andererseits auch dazu, dass in seltenen Fällen Erwachsene, die im Kindesalter kinderchirurgisch wegen embryonaler Fehlbildungen therapiert wurden, dem Adipositaschirurgen vorgestellt werden.

Für diese Patienten ist das Risiko der metabolisch-chirurgischen Operation erhöht und erfordert Kenntnisse des Adipositaschirurgen hinsichtlich der embryonalen Missbildungen und der kinderchirurgischen Therapie.

Key words

bariatric surgery - transition - malrotation - gastroschisis

Schlüsselwörter

bariatriche Chirurgie - Transition - Malrotation - Gastro schisis

Publication History

Received: 05 May 2020

Accepted: 03 January 2021

Article published online:
08 March 2021

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