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DOI: 10.1055/a-1254-5571
Fehlende Zähne in der ästhetischen Zone – Lücke auf oder Lücke zu? Ein Interview mit Dr. Ute Schneider-Moser und Dr. Lorenz Moser
Missing Teeth in the Aesthetic Zone – Space Opening or Closure? An Interview with Dr. Ute Schneider-Moser und Dr. Lorenz Moser
Frage
Fehlende Zähne in der ästhetischen Zone – Lücke auf oder Lücke zu?
Antwort
MN: Liebe Ute, lieber Lorenz, vielen Dank, dass ihr euch Zeit nehmt, der IOK auf einige brennende Fragen bezüglich des heißen Themas „Fehlende Zähne in der ästhetischen Zone – Lücke auf oder Lücke zu?“ zu antworten. Lasst uns gleich mit des Pudels Kern starten: Was ist eure Meinung? Liest man eure Veröffentlichungen im American Journal of Orthodontics 2016, dem Journal of Clinical Orthodontics 2018 und der vorletzten Ausgabe von Seminars in Orthodontics dieses Jahres, könnte man den Eindruck bekommen, dass ihr im Oberkieferfrontzahnbereich lieber öffnet als schließt [1] [2] [3]. Ist das so?
U&L: Lieber Manuel, das wäre eine falsche Schlussfolgerung, denn auch wir ziehen, wenn es möglich ist, den kieferorthopädischen Lückenschluss der Lückenöffnung vor ([Abb. 1], [2]) Wir sind aber in unserer Indikationsstellung nicht so rigoros wie unsere geschätzten Freunde und Kollegen Marco Rosa, Björn Ludwig oder Benedikt Wilmes, die seit geraumer Zeit den kieferorthopädischen Lückenschluss bei allen Patienten unabhängig von der gegebenen Fehlstellung anstreben [4] [5] [6] [7] [8]. Wir halten es eher mit Renato Cocconi, der je nach den individuellen Gegebenheiten sowohl den Lückenschluss als auch die Lückenöffnung durchführt [9].
MN: Wie erklärt sich diese unterschiedliche Sichtweise? Ihr seid doch alle aktive Mitglieder der Angle Society (ASE), die 2012 ein White Paper zum Thema der Aplasien von oberen seitlichen Schneidezähnen herausgegeben haben [10]. Seid ihr euch also doch nicht so einig?
U&L: Wie du weißt, lieber Manuel, denn du bist ja auch ein ASE-Mitglied, beinhaltet das ASE Consensus Paper kein Einheitscredo zum Lückenschluss unter allen Umständen. Unsere Experten haben nach kritischer Evaluation der bestehenden evidenzbasierten Literatur lediglich festgestellt, dass es bei bestimmten Patienten, nämlich jugendlichen (und zwar besonders bei weiblichen) Erwachsenen mit einer hohen Lachlinie besser ist, auf Lückenöffnung mit prothetischer Rehabilitation zu verzichten, da diese ein erhöhtes Risiko für ästhetische Komplikationen aufweisen, zu denen sich unter Umständen noch parodontale Probleme hinzugesellen können.
Diese Probleme müssen nicht zwangsläufig auftreten, doch sie stellen natürlich ein unvorhersagbares, aber mögliches Langzeitproblem dar.
MN: Welche modernen prothetischen Möglichkeiten stehen für den Ersatz von fehlenden Zähnen im Oberkieferfrontzahnbereich zur Verfügung? Hat sich da in den letzten Jahren eine neue Möglichkeit aufgetan?
U&L: Grundsätzlich gibt es 2 Möglichkeiten Lücken im Frontzahnbereich zu versorgen: mit einer einarmigen Klebebrücke („cantilever resin-bonded bridge“) oder einer implantatgetragenen Keramikkrone. Der Vorteil der modernen Klebebrücke im Vergleich zur sogenannten Marylandbrücke ist, dass diese sofort nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung – also auch beim jugendlichen Patienten – nur an einem Zahn (entweder am mittleren Schneidezahn oder am Eckzahn) palatinal angeklebt wird, sodass sich der Ankerzahn genau wie die anderen natürlichen Zähne den kontinuierlichen Veränderungen der Dentition anpassen kann. Studien von Kern et al. haben gezeigt, dass diese einarmigen Klebebrücken eine ausgezeichnete Langzeitprognose haben und daher heute nicht mehr nur als Langzeitprovisorium, sondern als Dauerlösungen angesehen werden [11] [12] [13]. Natürlich ist es sehr wichtig, dass bereits bei der kieferorthopädischen Lückenöffnung ausreichend Platz für den Aufleger geschaffen wird, damit der Ankerzahn nicht präpariert werden muss. Eine gute interdisziplinäre Kommunikation ist also auch bei dieser sehr konservativen Behandlungsstrategie unerlässlich ([Abb. 3]).
Implantatgetragene Kronen hingegen können erst nach Abschluss der Wachstumsphase mit einem längeren Sicherheitsabstand (bei Frauen etwa ab 19 Jahren, bei Männern ab 22 Jahren) eingebracht werden und müssen häufig mit einem zusätzlichem Knochen- und/oder Weichteilaufbau (bone bzw. soft tissue graft) zur Optimierung des Implantatbetts kombiniert werden ([Abb. 4]). Die faziale Knochenwand ist meist zu dünn, um ein jahrzehntelang parodontal und ästhetisch voll befriedigendes Ergebnis zu gewährleisten. Auch hier ist die intensive und gut koordinierte Zusammenarbeit des kieferorthopädisch-implantologisch-prothetischen Teams unerlässlich, um das bestmögliche Langzeitergebnis zu erreichen. Wenn so ein Team gut eingespielt ist und von Tag 1 an zusammenspielt, können heute exzellente Resultate von Einzelzahnimplantaten in dem ästhetisch sensiblen Oberkieferfrontzahnbereich auch langfristig erreicht werden [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20].
MN: Also gibt es, laut euch, eigentlich keine Kontraindikationen für Implantate in der ästhetischen Zone?
U&L: Doch, die gibt es schon: nämlich genau die, die im White Paper der ASE aufgelistet wurden: Vor allem weibliche Long-Face-Patienten mit einer hohen Lachlinie, die eben viel marginale Gingiva exponieren [10]. Da fallen ja schon minimale Symmetrieunterschiede des Gingivalrands und leichte Einsenkungen des Knochens als Farbunterschiede unschön auf, und es ist manchmal schwer, ein optimales Ergebnis zu bekommen. Zudem ist bei diesen Patienten eine höhere Neigung zum Auftreten einer späteren Infraokklusion beschrieben, die jedoch häufig mehr durch eine Versteilerung der Frontzahnneigung als eine Elongation der Zähne zustande kommt. Allgemein bekannt ist, dass die Rezidivneigung beim dolichofazialen Patienten generell größer als beim normodivergenten oder brachyfazialen Patienten ist – v. a. wenn posttherapeutisch nur ein knapper vertikaler Überbiss besteht [21] [22] [23] [24] [25] [26]. Bei diesen vertikalen Wachstumstypen sollte man also besser auf implantatgetragene Kronen im Oberkieferfrontzahnbereich verzichten und sich eher für eine einarmige Klebebrücke entscheiden – oder eben, falls möglich, die Lücken kieferorthopädisch schließen ([Abb.5]).
MN: Also, jetzt mal konkret: Wann schließt ihr die Lücken und wann öffnet ihr? Gibt es da allgemeingültige Regeln oder hängt es am Ende doch wieder von der individuellen Einschätzung des Behandlers ab?
U&L: Eine Faustregel ist sicher, dass wir bei Klasse-II-Patienten eher den Lückenschluss durchführen – es sei denn, das Profil ist sehr flach – und bei vorhandenem ausgeprägten Oberkieferengstand und/oder Protrusion der Schneidezähne ([Abb.6]).
Bei Klasse-I- oder Klasse -III-Patienten hingegen werden wir uns eher für die Lückenöffnung entscheiden, denn bei einer Neutralverzahnung im Seitenzahnbereich möchten wir die vorhandene schöne Okklusion nicht zerstören, und bei der Klasse III oder Pseudo-Klasse III ist es ebenfalls sagen wir biologisch vertretbarer, die Mesialverzahnung in eine Klasse-I-Okklusion zu überführen als eine Klasse-II-Verzahnung durch Lückenschlussmechanik zu erreichen ([Abb.7]).
Natürlich ist es heute durch den Einsatz skelettaler Verankerungsgeräte (Gaumenimplantate) technisch möglich, die Seitenzähne sogar ohne Mitarbeit des Patienten zu schließen, aber bei einer Pseudo-Klasse III ist das resultierende Profil meist unbefriedigend, und daher ziehen wir die Lückenöffnung vor. Den Oberkieferlückenschluss bei Klasse-III-Patienten führen wir nur durch, wenn wir eine kombinierte kieferorthopädisch-kieferchirurgische Behandlung planen und die Oberkieferfrontzähne entweder stark protrudiert stehen oder ein ausgeprägter Oberkieferengstand vorhanden ist, denn bei diesen Patienten ist es ja die Aufgabe des Kieferorthopäden, die Zähne prächirurgisch zu dekompensieren, und da kommt uns ein Oberkieferengstand oder eine Frontzahnprotrusion sehr gelegen.
Auch bei unilateral fehlenden Zähnen im Frontzahnbereich wählen wir zumeist den Weg der Lückenöffnung, da es auch bei Anwendung von selektiver Gingivoplastik oder Kronenverlängerung, Bleaching und subtilen ästhetischen Rekonstuktionen mit Composite- oder Keramikfacetten sehr aufwändig ist, ein symmetrisches „Social Six Smile“ nach einseitigem Lückenschluss zu erreichen ([Abb. 8]).
MN: Die Gegner der Lückenöffnung führen immer wieder ins Feld, dass es nach kieferorthopädischer Lückenöffnung beim Jugendlichen trotz guter erreichter Parallelität der benachbarten Zähne möglicherweise zu einer Annäherung der Wurzelspitzen kommen kann, was dann eine spätere geplante Implantation unmöglich und eventuell eine kieferorthopädische Zweitbehandlung notwendig macht [27] [28]. Was ist euer Retentionsprotokoll in diesen Fällen?
U&L: Das Problem ist uns bekannt und ist auch bei einigen unserer Patienten aufgetreten, aber nur, wenn wir keinen festsitzenden Retainer appliziert hatten, sondern den Patienten nach der Lückenöffnung für einige Jahre mit einer Oberkieferplatte mit einem Prothesenzahn ausgestattet hatten. Wir sind dann zu einer Kombination aus festsitzenden 3–3-Retainer und Hawleyplatte oder Essixretainer übergegangen, aber der eingeklebte Ersatzzahn war doch leicht mobil und löste sich öfter vom Retainerdraht.
Seit einigen Jahren kleben wir 2 Retainerdrähte – den einen mehr inzisal, den anderen mit einigen Millimetern mehr gingival – um die Torsionsbewegung und Kippungen auf den Ersatzzahn und die Nachbarzähne zu minimieren.
Die Mundhygiene ist so etwas erschwert, aber da die Patienten bei uns halbjährlich zur Retentionskontrolle kommen, ist eine Gratismundhygiene kein großer Aufwand, um die Zeit bis zur Implantation ästhetisch und funktionell erträglich zu machen. Dieser Doppeldrahtretainer beugt auch dem Parallelitätsverlust effektiver vor als eine einarmige Klebebrücke, die natürlich als teurere Alternative zu unserer Poor Man’s-Klebebrücke ebenfalls in Erwägung gezogen werden kann, aber dann entweder mit einem geklebten und/oder abnehmbaren Retainer kombiniert werden muss.
MN: Liebe Mosers, das abschließende Wort zum Thema Lücke auf oder zu? Ganz ehrlich?
U&L: Nach 35 Jahren in der Praxis und ungefähr 35 000 behandelten Patienten – darunter viele Aplasien, bei einer 9%igen Prävalenz von Nichtanlagen in Italien [29] – haben wir eines gelernt: dass es grundsätzlich besser ist, mit und nicht gegen die Natur zu arbeiten, denn das führt meist zu langen, mechanisch sehr komplexen und gefährlichen Behandlungen. Wie wir alle wissen, ist das Auftreten von Wurzelresorptionen und Devitalisierungen bzw. Wurzelkanalobliterationen mit der Länge der kieferorthopädischen Behandlung und dem Ausmaß an Zahnbewegung korreliert. Die meisten Studien haben gezeigt, dass Wurzelresorptionen bei Extraktionsbehandlungen vermehrt auftreten und ausgedehnter sind als bei Non-Extraktionsbehandlungen [30] [31] [32] [33]. Daher stellt eine Lückenschlussbehandlung bei Aplasien, wenn sie nicht auch kieferorthopädisch indiziert ist (Klasse II, Platzmangel, Protrusion), sondern nur zur Vermeidung von einer prothetischen Versorgung durch eine Klebebrücke oder eines Implantats dient, eine Vergewaltigung der Natur dar, die wir im Allgemeinen zu vermeiden suchen. Experientia docet! Aber es kommt immer auf die individuelle Situation an – und die ist häufig so komplex, dass jede Entscheidung, die wir treffen, irgendwo einen Pferdefuß hat.
Und das muss man einfach einmal sagen: Egal für welchen therapeutischen Weg wir uns entscheiden, bei fehlenden Oberkieferfrontzähnen wird das Resultat immer nur ein Kompromiss sein. Beim Lückenschluss enden wir mit einer rein natürlichen Dentition, die sich den lebenslangen Veränderungen durch Attrition, Zahnbogenverschmälerung und physiologischer Mesialwanderung anpassen kann, aber wir müssen viele Tricks anwenden, um ein ästhetisch voll befriedigendes Endergebnis zu erzielen: ein sehr detailgenaues orthodontisches Finishing im Oberkieferfrontzahnbereich, um die Eckzahnwurzel nach palatinal zu torquen, die Eckzähne zu extrudieren und die ersten Prämolaren zu intrudieren, ausgedehnte Schmelzrekonturierung und Bleaching der Eckzähne, sowie mindestens 4 oder auch 6 Compositerekonstruktionen oder Keramikfacetten, die im Lauf des Lebens sicher mehrmals erneuert werden müssen.
Bei der Lückenöffnung müssen wir entweder eine Klebebrücke oder eine implantatgetragene Krone akzeptieren, wobei es langfristig zu Abbauerscheinungen des fazialen Knochens mit Einsinken der bedeckenden Weichgewebe kommen kann, was dann sowohl die Ästhetik als auch die parodontale Integrität kompromittiert.
In diesem Sinn wird es sehr schwer oder sogar unmöglich sein, bei Aplasien oder fehlenden Zähnen in der ästhetischen Zone ein wirklich optimales Ergebnis zu produzieren. Für welchen Weg wir uns entscheiden ist letztendlich nur nach sorgfältigem Abwägen aller Vor- und Nachteile der möglichen Alternativen unter Einbeziehung des gesamten interdisziplinären Teams und der objektiven Aufklärung des individuellen Patienten möglich – und es wird das Ergebnis einer Mischkalkulation sein.
Eine letzte Bemerkung sei uns gestattet: Auch wenn es den Anschein hat, dass die sogenannte evidenzbasierte Literatur eher den Lückenschluss als die Lückenöffnung in der ästhetischen Zone favorisiert, so hängt die Qualität jedes einzelnen Resultats – kurz- und langfristig – immer noch von der genauen Diagnose, der richtigen Patientenselektion, der individuellen Behandlungsplanung, der Orchestrierung und Professionalität des interdisziplinären Teams und last but not least: der Mitarbeit des Patienten ab. Bei exzellenter Mundhygiene und Einhaltung eines Langzeitretentionsprotokolls stellen Klebebrücken oder Einzelzahnimplantate im Frontzahnbereich dann heute kein grundsätzliches No-Go dar ([Abb. 9]). Der Patient muss jedoch über das Risiko der Infraokklusion ehrlich aufgeklärt werden, wenn auch das Ausmaß über 15 Jahre meist geringgradig (<1mm) ist und durch eine Neuanfertigung der Keramikkrone kompensiert werden kann [34] [35]. Bei Long-Face-Patienten mit hoher Lachlinie sollte man eine Klebebrücke oder den kieferorthopädischen Lückenschluss jedoch vorziehen.
MN: Liebe Ute, lieber Lorenz, danke für dieses offene und ehrliche Interview! Es hat Spaß gemacht!
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Publication History
Article published online:
29 March 2021
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