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DOI: 10.1055/a-1178-4085
Therapie des akuten ischämischen Schlaganfalls
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Die klinische Schlaganfallforschung hat in den letzten 20 Jahren beachtliche Erfolge erzielt, wodurch heute deutlich mehr Patienten eine wirksame Akuttherapie erhalten. Meilensteine dieser Entwicklung waren die Etablierung der i. v. Thrombolyse, die Ausweitung des Zeitfensters für die Thrombolyse auf 4,5 h, die Einführung der mechanischen Thrombektomie und die Patientenselektion durch Mismatch-Bildgebung. Damit gehört die Akuttherapie bei Schlaganfall zu den Feldern der Notfallmedizin mit der stärksten Wirksamkeitsevidenz.
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Der akute ischämische Schlaganfall (AIS) stellt einen akuten neurologischen Notfall dar, der unverzüglich der weiterführenden Diagnostik und Behandlung bedarf.
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Die i. v. Thrombolyse (IVT) innerhalb eines sicheren Zeitfensters ≤ 4,5 h nach Symptombeginn stellt die Basis der akuten Schlaganfalltherapie dar. Eine IVT in einem Zeitfenster von bis zu 9 h kann individuell bei kleinem Infarktkern und rettbarem Gewebe (Penumbra) erwogen werden.
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Bei Schlaganfällen mit unklarem Zeitfenster oder aus dem Erwachen („Wake-up Stroke“) sollte als Primärbildgebung ein MRT mit Diffusion zur Ermittlung des DWI-FLAIR-Mismatchs erfolgen. Alternativ kann auch auf ein CT mit Perfusionssequenz zurückgegriffen werden. Patienten mit DWI-FLAIR-Mismatch oder kleinem Infarktkern umgeben von rettbarer Penumbra sollten eine IVT erhalten.
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Bei proximalem Großgefäßverschluss stellt die angiografiegestützte mechanische Rekanalisation unter oder nach IVT eine etablierte und risikoarme Therapiemethode dar, welche bei bestehendem DWI-FLAIR-Mismatch und Modified Rankin Scale (mRS) ≤ 3 zeitnah erfolgen sollte. Stroke-Units ohne Thrombektomiemöglichkeit sollten darauf eingerichtet sein, diese Patienten unverzüglich zu identifizieren und rasch weiter zu verlegen.
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Bei Patienten mit großflächig demarkiertem Infarkt ist die dekompressive Kraniektomie eine lebensrettende operative Therapieoption, die individuell und interdisziplinär bei Patienten in einem Alter von < 65 Jahren innerhalb von 48 h nach Symptombeginn erwogen werden sollte.
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Regelmäßiges In-situ-Simulationstraining kann die Schlaganfallversorgung sowie das Sicherheitsempfinden und die Arbeitszufriedenheit der Mitarbeiter nachhaltig verbessern.
Schlüsselwörter
Thrombolyse - Thrombektomie - endovaskuläre Rekanalisation - Neurologie - GefäßverschlussPublication History
Article published online:
25 August 2021
© 2021. Thieme. All rights reserved.
Georg Thieme Verlag KG
Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany
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Literatur
- 1 Turc G, Bhogal P, Fischer U. et al. European Stroke Organisation (ESO) – European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) Guidelines on mechanical thrombectomy in acute ischaemic strokeendorsed by Stroke Alliance for Europe (SAFE). Eur Stroke J 2019; 4: 6-12 DOI: 10.1177/2396987319832140.
- 2 Ringleb PA, Veltkamp R. Leitlinie für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls – Ergänzung 2015. In: Rekanalisierende Therapie. Berlin: Deutsche Gesellschaft für Neurologie; 2015
- 3 Ng FC, Low E, Andrew E. et al. Deconstruction of interhospital transfer workflow in large vessel occlusion: real-world data in the thrombectomy era. Stroke 2017; 48: 1976-1979 DOI: 10.1161/STROKEAHA.117.017235.
- 4 Caso V, Paciaroni M, Venti M. et al. Determinants of outcome in patients eligible for thrombolysis for ischemic stroke. Vasc Health Risk Manag 2007; 3: 749-754
- 5 Emberson J, Lees KR, Lyden P. et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet 2014; 384: 1929-1935 DOI: 10.1016/S0140-6736(14)60584-5.
- 6 Lee M, Ovbiagele B, Hong KS. et al. Effect of blood pressure lowering in early ischemic stroke: meta-analysis. Stroke 2015; 46: 1883-1889 DOI: 10.1161/STROKEAHA.115.009552.
- 7 Anderson CS, Huang Y, Lindley RI. et al. Intensive blood pressure reduction with intravenous thrombolysis therapy for acute ischaemic stroke (ENCHANTED): an international, randomised, open-label, blinded-endpoint, phase 3 trial. Lancet 2019; 393: 877-888 DOI: 10.1016/S0140-6736(19)30038-8.
- 8 Hacke W, Kaste M, Bluhmki E. et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359: 1317-1329 DOI: 10.1056/NEJMoa0804656.
- 9 [Anonym] NIH stroke scale. Im Internet (Stand: 19.07.2021): http://www.nihstrokescale.org
- 10 Mazya MV, Lees KR, Markus R. et al. Safety of intravenous thrombolysis for ischemic stroke in patients treated with warfarin. Ann Neurol 2013; 74: 266-274 DOI: 10.1002/ana.23924.
- 11 Ahmed N, Audebert H, Turc G. et al. Consensus statements and recommendations from the ESO-Karolinska Stroke Update Conference, Stockholm 11–13 November 2018. Eur Stroke J 2019; 4: 307-317 DOI: 10.1177/2396987319863606.
- 12 Meinel TR, Branca M, De Marchis GM. et al. Prior anticoagulation in patients with ischemic stroke and atrial fibrillation. Ann Neurol 2021; 89: 42-53 DOI: 10.1002/ana.25917.
- 13 Steiner T, Schmitz L, Grau A. et al. Direkte orale Antikoagulanzien: Was im Notfall zu beachten ist. Dtsch Arztebl 2021; 118(1–2): A-25/B-22
- 14 Harenberg J, Schreiner R, Hetjens S. et al. Detecting Anti-II a and Anti-Xa Direct Oral Anticoagulant (DOAC) Agents in Urine using a DOAC Dipstick. Semin Thromb Hemost 2018; 45: 275-284
- 15 Kermer P, Eschenfelder CC, Diener HC. et al. Antagonizing dabigatran by idarucizumab in cases of ischemic stroke or intracranial hemorrhage in Germany-Updated series of 120 cases. Int J Stroke 2020; 15: 609-618 DOI: 10.1177/1747493019895654.
- 16 Pollack jr. CV, Reilly PA, van Ryn J. et al. Idarucizumab for dabigatran reversal – full cohort analysis. N Engl J Med 2017; 377: 431-441 DOI: 10.1056/NEJMoa1707278.
- 17 Mackey J, Kleindorfer D, Sucharew H. et al. Population-based study of wake-up strokes. Neurology 2011; 76: 1662-1667 DOI: 10.1212/WNL.0b013e318219fb30.
- 18 Thomalla G, Cheng B, Ebinger M. et al. DWI-FLAIR mismatch for the identification of patients with acute ischaemic stroke within 4.5 h of symptom onset (PRE-FLAIR): a multicentre observational study. Lancet Neurol 2011; 10: 978-986 DOI: 10.1016/S1474-4422(11)70192-2.
- 19 Fisher M, Albers GW. Advanced imaging to extend the therapeutic time window of acute ischemic stroke. Ann Neurol 2013; 73: 4-9 DOI: 10.1002/ana.23744.
- 20 Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F. et al. MRI-guided thrombolysis for stroke with unknown time of onset. N Engl J Med 2018; 379: 611-622 DOI: 10.1056/NEJMoa1804355.
- 21 Campbell BCV, Ma H, Ringleb PA. et al. Extending thrombolysis to 4.5–9 h and wake-up stroke using perfusion imaging: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet 2019; 394: 139-147 DOI: 10.1016/S0140-6736(19)31053-0.
- 22 Thomalla G, Boutitie F, Ma H. et al. Intravenous alteplase for stroke with unknown time of onset guided by advanced imaging: systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet 2020; 396: 1574-1584 DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32163-2.
- 23 Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D. et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 11-20 DOI: 10.1056/NEJMoa1411587.
- 24 Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC. et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med 2018; 378: 11-21 DOI: 10.1056/NEJMoa1706442.
- 25 Albers GW, Marks MP, Kemp S. et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med 2018; 378: 708-718 DOI: 10.1056/NEJMoa1713973.
- 26 Katsanos AH, Malhotra K, Goyal N. et al. Intravenous thrombolysis prior to mechanical thrombectomy in large vessel occlusions. Ann Neurol 2019; 86: 395-406 DOI: 10.1002/ana.25544.
- 27 Schonenberger S, Henden PL, Simonsen CZ. et al. Association of general anesthesia vs. procedural sedation with functional outcome among patients with acute ischemic stroke undergoing thrombectomy: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2019; 322: 1283-1293 DOI: 10.1001/jama.2019.11455.
- 28 Campbell BCV, van Zwam WH, Goyal M. et al. Effect of general anaesthesia on functional outcome in patients with anterior circulation ischaemic stroke having endovascular thrombectomy versus standard care: a meta-analysis of individual patient data. Lancet Neurol 2018; 17: 47-53 DOI: 10.1016/S1474-4422(17)30407-6.
- 29 Rasmussen M, Schonenberger S, Henden PL. et al. Blood pressure thresholds and neurologic outcomes after endovascular therapy for acute ischemic stroke: an analysis of individual patient data from 3 randomized clinical trials. JAMA Neurol 2020; 77: 622-631 DOI: 10.1001/jamaneurol.2019.4838.
- 30 Boulanger M, Lapergue B, Turjman F. et al. First-line contact aspiration vs. stent-retriever thrombectomy in acute ischemic stroke patients with large-artery occlusion in the anterior circulation: Systematic review and meta-analysis. Interv Neuroradiol 2019; 25: 244-253 DOI: 10.1177/1591019918821074.
- 31 Jaramillo A, Gongora-Rivera F, Labreuche J. et al. Predictors for malignant middle cerebral artery infarctions: a postmortem analysis. Neurology 2006; 66: 815-820 DOI: 10.1212/01.wnl.0000203649.60211.0e.
- 32 Pallesen LP, Barlinn K, Puetz V. Role of Decompressive Craniectomy in Ischemic Stroke. Front Neurol 2018; 9: 1119 DOI: 10.3389/fneur.2018.01119.
- 33 Thomalla G, Hartmann F, Juettler E. et al. Prediction of malignant middle cerebral artery infarction by magnetic resonance imaging within 6 hours of symptom onset: A prospective multicenter observational study. Ann Neurol 2010; 68: 435-445 DOI: 10.1002/ana.22125.
- 34 Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E. et al. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol 2007; 6: 215-222 DOI: 10.1016/S1474-4422(07)70036-4.
- 35 Shu L, Salehi Ravesh M, Jansen O. et al. Stent retriever thrombectomy potentially increases the recanalization rate, improves clinical outcome, and decreases mortality in acute basilar occlusion: a systematic review and meta-analysis. Cerebrovasc Dis Extra 2019; 9: 46-56 DOI: 10.1159/000499665.
- 36 Willems LM, Kurka N, Bohmann F. et al. Tools for your stroke team: adapting crew-resource management for acute stroke care. Pract Neurol 2019; 19: 36-42 DOI: 10.1136/practneurol-2018-001966.
- 37 Bohmann FO, Tahtali D, Kurka N. et al. A network-wide stroke team program reduces time to treatment for endovascular stroke therapy in a regional stroke-network. Cerebrovasc Dis 2018; 45: 141-148 DOI: 10.1159/000487965.
- 38 Laerdal T. Stroke Team Training. Im Internet (Stand: 19.07.2021): https://laerdal.com/de/information/stroke-team-training/