Die klassischen und minimal invasiven Verfahren der Bypassoperation: Welche Technik für welche Patienten?

Zusammenfassung

Im Folgenden soll auf Basis der aktuellen Literatur und unserer Erfahrung erläutert werden, welche Techniken für welche Patienten infrage kommen. Die Wirkweisen der Bypass-OP sind 2-fach: Beseitigung von Ischämie durch Überbrückung hämodynamisch signifikanter Stenosen und eine Art Kollateralenfunktion, d. h., wenn es proximal des Bypasses zu Plaquerupturen und Gefäßverschlüssen kommt, ist das nachfolgende Myokard geschützt. Daher ist eine komplette anatomische Revaskularisation vorteilhaft, um nicht nur die Freiheit von Angina-pectoris-Beschwerden zu erzielen, sondern langfristig vor Myokardinfarkten zu schützen und potenziell das Leben zu verlängern. Bedeutend sind auch die Qualität des Graftmaterials und dessen Anordnung (aortal vs. Composite): Arterielle Bypässe zeigen höhere Offenheitsraten, neigen aber zu Spasmen und Verschlüssen bei hohem kompetitivem Fluss, sodass manchmal auch ein Venenbypass mit aortaler Anastomose vorzuziehen ist. Neue chirurgische Techniken der Venenprotektion verbessern deren Offenheitsraten. Für eine Minimierung des Operationsrisikos ist auch eine Expertise in Off-Pump-Techniken, insbesondere des An-aortic-OPCAB, unerlässlich. Minimalinvasive Bypass-OPs (MIDCAB und Multivessel-MIDCAB) kommen der zunehmenden Nachfrage der Patienten nach einem schonenderen Eingriff und früherer Belastbarkeit entgegen.

Abstract

This manuscript aims at drafting a tailored approached for a variety of patient profiles undergoing surgical coronary artery revascularization. Based on current literature and our own experience different forms of currently available techniques of minimally invasive and conventional approach are stratified to certain patient profiles. There is dual effect of coronary artery bypass grafts (CABG): elimination of myocardial ischemia and bypassing hemodynamically relevant coronary stenosis on the one hand, and a certain form of functional collateralization on the other. The latter effect implies that in case of plaque rupture and vascular occlusion in an area proximal to the site of anastomosis the perfusion dependent myocardial area will be nevertheless protected from ischemia. Therefore, a complete anatomic revascularization is favourable in order to achieve freedom from angina but moreover to protect from myocardial infarction on the long term, thereby potentially providing a benefit regarding life-time expectancy. Graft quality and graft configuration, e.g. aortic anastomosis versus composite grafts, are further important factors: Arterial grafts demonstrate greater patency at the cost of increased susceptibility to spasm. Further, thrombotic occlusion represents another risk when high competitive flow is present, suggesting a vein graft with proximal aortic anastomosis as reasonable alternative in such setting. Moreover, novel surgical strategies for vessel protection may improve long-term patency of vein grafts. In an attempt to further diminish operative risk associated with CABG it is inevitable to achieve and maintain expertise in off-pump coronary artery bypass surgery (OPCAB), with a particular emphasis of an-aortic OPCAB. Minimally invasive variants of the latter (minimally invasive direct coronary artery bypass surgery, MIDCAB; and multivessel-MIDCAB) gain increasing level of attention as patientsʼ wish for therapy forms of lower physical burden and more rapid postoperative recovery continues to grow.

Was ist wichtig?

Neue Verfahren der minimalinvasiven Bypasschirurgie (MIC-Bypass) ermöglichen es, Einfach- oder Mehrfachbypässe unter Vermeidung einer Sternotomie über links- oder rechtslaterale Minithorakotomien durchzuführen. Die Entscheidung zur MIC-Bypass muss andere Maßgaben einer erfolgreichen Operation berücksichtigen:

• komplette anatomische Revaskularisation: Diese begünstigt die Freiheit von Angina-pectoris-Beschwerden, den langfristigen Schutz vor Myokardinfarkten und den lebensverlängernden Effekt einer Bypassoperation.

• differenzierte arterielle Revaskularisation: Die A. radialis und die beiden Aa. thoracicae internae zeigen gegenüber den Saphenagrafts eine deutlich niedrigere Anfälligkeit für atherosklerotische Veränderungen und eine hohe Offenheitsrate im Langzeitverlauf. Sie neigen aber zu Dysfunktion bei hohem Konkurrenzfluss über das native System, sodass manchmal ein Venenbypass mit aortaler Anastomose vorzuziehen ist. Neue Techniken der Venenprotektion verbessern möglicherweise die Haltbarkeit der Venen.

• Aortic-no-Touch-Technik: Um neurologische Komplikationen durch aortale Embolien zu vermeiden, sollte die Aorta mittels epiaortalen Ultraschalls untersucht und ggf. die Operation in Aortic-no-Touch-Technik durchgeführt werden. Die Off-Pump-Technik ist auch eine Voraussetzung für die MIC-Bypass. Die chirurgische Expertise spielt für die Ergebnisqualität eine sehr große Rolle.

Es gibt keine ideale Bypass-OP, die alle Maßgaben der modernen Bypasschirurgie und die minimalinvasiven Techniken miteinander vereint. Daher ist es notwendig, am besten im Rahmen der Heart-Team-Besprechungen, individuelle Lösungen zu finden.

Schlüsselwörter

CABG - totale arterielle Revaskularisation - personalisierte Medizin - minimalinvasive Bypasschirurgie - Aortic-no-Touch-Technik - Hybridprozeduren

Key words

aortic no-touch technique - total arterial revascularization - personalized medicine - hybrid revascularization - off pump coronary artery bypass surgery (OPCAB) - coronary artery bypass surgery (CABG)

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