Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmung bei chronischer Nierenkrankheit

Was ist neu?

Orale Antikoagulation bei nicht dialysepflichtiger chronischer Nierenkrankheit In großen Zulassungsstudien haben sich die Nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern als mindestens so effektiv in der Verhinderung thromboembolischer Ereignisse gezeigt wie Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Die NOAK zeigen generell eine geringere Neigung zu schweren, lebensbedrohlichen Blutungen als die VKA. In den Zulassungsstudien wurden Patienten mit einer Kreatinin-Clearance von kleiner 30 ml/min meist nicht inkludiert, sodass für Patienten mit einer Kreatinin-Clearance von 15–30 ml/min zwar für Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban eine Zulassung besteht, die Datenlage zur Effektivität und Sicherheit jedoch nicht so fundiert ist wie bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance von > 30 ml/min.

Antikoagulation bei terminaler Niereninsuffizienz Die Indikation zur Antikoagulation muss bei chronischen Dialysepatienten mit Vorhofflimmern derzeit weiterhin individualisiert gestellt werden. Es ist in diesem Kollektiv unklar, ob dialysepflichtige VHF-Patienten überhaupt von einer oralen Antikoagulation profitieren und welches hierfür eine sichere und effektive Substanz ist: Randomisiert-kontrollierte Studien zu Apixaban versus VKA werden klären, ob NOAK eine sichere und effiziente Therapiestrategie bei diesem Patientenkollektiv sind (RENAL-AF, AXADIA).

Thrombozytenaggregationshemmung bei chronischer Nierenkrankheit Generell sollten Patienten auch mit schwerer CKD oder Dialysepflichtigkeit die Thrombozytenaggregationshemmung nach kardiologischer Leitlinienempfehlung erhalten. Auf dem Boden des erhöhten Blutungsrisikos in diesem Kollektiv erscheinen moderne Kombinationen aus NOAK und einer einzelnen TAH-Substanz, die das alte „Triple-Regime“, bestehend aus doppelter TAH plus VKA ersetzen, besonders interessant.

Abstract

Due to a high rate of cardiovascular events and the high-incidence of atrial fibrillation, many patients with chronic kidney disease (CKD) need to be anticoagulated and/or be subjected to anti platelet therapy (APT). As most studies historically excluded patients with CKD and a creatinine-clearance below 30 ml/min, guidelines for this patient group are only slowly being renewed depending on emerging study data.

In patients with CKD stage 1–3, any non-vitamin K dependent oral anticoagulant (NOAC) should be preferentially used over vitamin K antagonists (VKA). In CKD stage 4, dabigatran should be avoided.

The decision to anticoagulate a maintenance dialysis patient with atrial fibrillation has to be made on an individual basis considering their thrombosis and bleeding risk. Currently, in Europe all oral anticoagulants can be used only on an off-label basis in these patients. Randomized controlled trials investigating the efficacy and safety of apixaban versus VKA are currently underway. Alternative treatment options (e. g. left appendage occlusion) should be considered.

Study data on APT in moderate to advanced CKD are similarly scarce. Despite APT not being renally eliminated, bleeding risk is increased due to uremic platelet dysfunction. When combining APT with NOAC, dose reduction of the latter needs to be addressed.

Schlüsselwörter

Vorhofflimmern - dialysepflichtige Niereninsuffizienz - NOAK - APT - Kreatinin-Clearance

Key words

atrial fibrillation - dialysis-dependent renal insufficiency - NOAC - APT - creatinine clearance

• Literatur

• 1 Lopes RD, Hong H, Harskamp RE. et al. Safety and Efficacy of Antithrombotic Strategies in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Network Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JAMA Cardiol 2019; DOI: 10.1001/jamacardio.2019.1880.
• 2 Heine GH, Brandenburg V, Schirmer SH. Oral Anticoagulation in Chronic Kidney Disease and Atrial Fibrillation. Dtsch Ärztebl Int 2018; 115: 287-294
• 3 Pérez Cabeza AI, Chinchurreta Capote PA, González Correa JA. et al. Discrepancies between the use of MDRD-4 IDMS and CKD-EPI equations, instead of the Cockcroft-Gault equation, in the determination of the dosage of direct oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Med Clin (Barc) 2018; 150: 85-91
• 4 Böhm M, Ezekowitz MD, Connolly SJ. et al. Changes in Renal Function in Patients With Atrial Fibrillation: An Analysis From the RE-LY Trial. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 2481-2493
• 5 Yao X, Tangri N, Gersh BJ. et al. Renal Outcomes in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2017; 70: 2621-2632
• 6 Hohnloser SH, Hijazi Z, Thomas L. et al. Efficacy of apixaban when compared with warfarin in relation to renal function in patients with atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J 2012; 33: 2821-2830
• 7 Malyszko J, Lopatowska P, Mlodawska E. et al. Atrial fibrillation in kidney transplant recipients: is there a place for the novel drugs?. Nephrol Dial Transplant 2018; 33: 1304-1309
• 8 Yao X, Shah ND, Sangaralingham LR. et al. Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Dosing in Patients With Atrial Fibrillation and Renal Dysfunction. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 2779-2790
• 9 Steffel J, Verhamme P, Potpara TS. et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2018; 39: 1330-1393
• 10 January CT, Wann LS, Calkins H. et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Circulation 2019; 140: e125-e151 . doi:10.1161/CIR.0000000000000665
• 11 Mavrakanas TA, Samer CF, Nessim SJ. et al. Apixaban Pharmacokinetics at Steady State in Hemodialysis Patients. J Am Soc Nephrol 2017; 28: 2241-2248
• 12 Chan KE, Edelman ER, Wenger JB. et al. Dabigatran and rivaroxaban use in atrial fibrillation patients on hemodialysis. Circulation 2015; 131: 972-979
• 13 Königsbrügge O, Posch F, Antlanger M. et al. Prevalence of Atrial Fibrillation and Antithrombotic Therapy in Hemodialysis Patients: Cross-Sectional Results of the Vienna InVestigation of AtriaL Fibrillation and Thromboembolism in Patients on HemoDIalysis (VIVALDI). PLoS One 2017; 12: e0169400
• 14 Shah M, Avgil Tsadok M, Jackevicius CA. et al. Warfarin use and the risk for stroke and bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing dialysis. Circulation 2014; 129: 1196-1203
• 15 Bohula EA, Bonaca MP, Braunwald E. et al. Atherothrombotic Risk Stratification and the Efficacy and Safety of Vorapaxar in Patients With Stable Ischemic Heart Disease and Previous Myocardial Infarction. Circulation 2016; 134: 304-313
• 16 Keltai M, Tonelli M, Mann JF. et al. Renal function and outcomes in acute coronary syndrome: impact of clopidogrel. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14: 312-318
• 17 Tai DJ, Lim TW, James MT. et al. Cardiovascular effects of angiotensin converting enzyme inhibition or angiotensin receptor blockade in hemodialysis: a meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 623-630