Update Antikoagulation 2018 – Teil 2

Mit Aspekten der Antikoagulation und der antithrombotischen Therapie werden wir in unserem medizinischen Alltag nahezu pausenlos konfrontiert. Wir müssen bei Patienten mit ACS und KHK eine differenzierte, leitliniengerechte Thrombozytenaggregationshemmung, bei der Lungenembolie und beim Vorhofflimmern, aber auch beim Schlaganfall eine adäquate antithrombotische Therapie vornehmen. Wir erhalten im rasanten Tempo neue Studienergebnisse zu innovativen antithrombotischen Therapiestrategien, neue Leitlinien und müssen diese Strategien und Therapieempfehlungen im klinischen Alltag integrieren. Damit stellt die antithrombotische Therapie eine wachsende und zunehmend komplexe Herausforderung dar. Auch im 2. Teil unserer 3-teiligen klinikarzt-Serie konnten wir wichtige Meinungsbildner zu folgenden aktuellen Themen der Antikoagulation gewinnen:

Die Dauer der dualen Antiplättchentherapie, die als DAPT bezeichnet wird, ist abhängig von der Koronarintervention, der klinischen Entität, ACS oder stabiler koronarer Herzkrankheit, aber insbesondere von dem individuellen Blutungsrisiko und dem Risiko eines erneuten ischämischen Ereignisses. Die aktuelle Datenlage zur Dauer der DAPT auf der Basis der ESC-Leitlinien werden von Matthias Leschke vorgestellt. Eine häufige klinische Situation ist die Kombination aus notwendiger Antikoagulation beim Vorhofflimmern und der Notwendigkeit einer Antiplättchentherapie nach Stentimplantation. Die noch immer formulierten Leitlinienempfehlungen einer Triple-Therapie, die im klinischem Alltag insbesondere beim älteren Patienten mit einer deutlichen Blutungszunahme verbunden ist und damit äußerst kontrovers bewertet wird, beruht in erster Linie auf pathophysiologischen Erwägungen. Aufgrund von zwei aktuellen Studien haben wir mittlerweile eine ausreichende Sicherheit, dass wir trotz Leitlinienempfehlungen auf eine Triple-Therapie verzichten können.

Carl-Erik Dempfle bricht bei aller Euphorie für die NOAKs eine Lanze für die Vitamin-K-Antagonisten, da noch immer sehr gute Argumente für ihre Verordnung sprechen: die Patienten stehen im Idealfall unter engmaschiger ärztlicher Überwachung oder sind geschult, die Therapie selbst zu steuern, der Therapieeffekt kann im Notfall durch PPSB rasch antagonisiert werden, für mehrere Indikationen existieren (mechanische Klappen) keine zugelassenen Alternativen zu den Vitamin-K-Antagonisten.

Vermutlich steht bald ein innovativer Therapieansatz für Hochrisikopatienten mit Arteriosklerosemanifestationen an den Koronarien, peripheren Arterien und/oder Carotiden zur Verfügung. In der COMPASS-Studie wurde erstmalig eine niedrigdosierte Antikoagulation mit Rivaroxaban bei stabiler KHK, pAVK oder Carotisstenosen kombiniert mit 100 mg Aspirin untersucht. Diese neuen Studiendaten werden kritisch von Daniel Dürschmied und Christoph Bode insbesondere auch unter Berücksichtigung des Blutungsrisiko und der Frage, welche Patienten davon speziell profitieren könnten, diskutiert.

Wir hoffen, dass wir Ihnen mit unserem Klinikarztbeitrag praktische Unterstützung leisten, Sie aber auch für diese Themen begeistern können und wünschen Ihnen viel Spaß bei der Lektüre von Teil 2 unserer Serie.