Prospektive randomisierte Untersuchung zur Kanülierungstechnik bei der ERCP: Einfluss auf technischen Erfolg und die Post-ERCP-Pankreatitis

Zusammenfassung

Hintergrund und Studienziel: Die unbeabsichtigte Injektion von Kontrastmittel in den Pankreasgang wird als eine wichtige Ursache einer Pankreatitis betrachtet, die nach endoskopisch-retrograder Cholangiopankreatikografie (post-ERCP-Pankreatitis, PEP) auftritt. Unser Ziel war es, zu untersuchen, ob eine primäre tiefe Gallengangskanülierung mit einem Führungsdraht mit einer geringeren PEP-Rate assoziiert ist als die konventionelle Kontrastmittel-assistierte Kanülierung. Patienten und Methoden: Von August 2003 bis April 2006 wurden alle Patienten mit einer intakten Papille, die zur ERCP überwiesen worden waren, einbezogen. Patienten mit Pankreas- oder Papillenkarzinom wurden ausgeschlossen. Die Patienten wurden für eine Gallengangskanülierung mit dem Sphinkterotom entweder mit einer Kontrastmittelinjektion oder einem Führungsdraht randomisiert. Der ERCP-Fellow versuchte dies initial 5 min lang. Wenn er nicht erfolgreich war, versuchte es der Consultant 5 min lang mit derselben Technik, gefolgt von einem Crossover zur anderen Technik in derselben Folge und dann mit einer Nadelmessersphikterotomie, wenn erforderlich. Die Patienten wurden klinisch nach der Untersuchung beobachtet, nach 24 Stunden und 30 Tagen erfolgte ein Telefon-Follow-up, Serum-Amylase und -Lipase wurden nach 24 Stunden bestimmt. Ergebnisse: Von 1654 Patienten, bei denen eine ERCP erfolgte, wurden 413 in die Studie eingeschlossen. Eine PEP trat in 29 / 413 (7,0 %) auf: 16 im Führungsdrahtarm, 13 im Kontrastmittelarm (p = 0,48). Die Gesamterfolgsrate der Kanülierung betrug 97,3 %. Die Kanülierung war ohne Crossover bei 323 / 403 Patienten (78,2 %) erfolgreich: 167 / 202 (81,4 %) in der Führungsdrahtarmgruppe und 156 / 211 (73,9 %) im Kontrastmittelarm (p = 0,03). Multivariate Analysen zeigten das weibliche Geschlecht (OR = 2,7, p = 0,04), Verdacht auf Sphincter-Oddi-Dysfunktion (OR = 5,5, p = 0,01) und eine komplette Pankreasgangfüllung mit Kontrastmittel (OR = 3,5, p = 0,02) als unabhängig assoziiert mit einer PEP. Das Risiko einer PEP erhöhte sich schrittweise mit jedem Versuch an der Papille (OR 1,4 / Versuch, p = 0,04) bis auf mehr als 10 % nach 4 oder mehr Versuchen. Schlussfolgerungen: Die Führungsdrahttechnik verbessert die primäre Erfolgsrate der Gallengangskanülierung während der ERCP, sie reduziert nicht die Häufigkeit der PEP im Vergleich zur konventionellen Kontrastmitteltechnik. Die Häufigkeit der PEP steigt schrittweise mit jedem Versuch an der Papille an.

Abstract

Background and study aims: Inadvertent injection of contrast agent into the pancreatic duct is believed to be an important contributor to pancreatitis occurring after endoscopic retrograde cholangiopancreatography (post-ERCP pancreatitis, PEP). Our aim was to examine whether primary deep biliary cannulation with a guide wire is associated with a lower rate of PEP than conventional contrast-assisted cannulation. Patients and methods: From August 2003 to April 2006 all patients with an intact papilla who were referred for ERCP were eligible. Patients with pancreatic or ampullary cancer were excluded. Patients were randomized to undergo sphincterotome biliary cannulation using either contrast injection or a guide wire. The ERCP fellow attempted initially for 5 min. If unsuccessful, the consultant attempted for 5 min using the same technique, followed by crossover to the other technique in the same sequence and then needle-knife sphincterotomy where appropriate. Patients were assessed clinically after the procedure, then followed up with telephone interviews after 24 hours and 30 days, and serum amylase and lipase tests after 24 hours. Results: Out of 1654 patients undergoing ERCP, 413 were included in the study. PEP occurred in 29 / 413 (7.0 %): 16 in the guide-wire arm, 13 in the contrast arm (p = 0.48). The overall cannulation success rate was 97.3 %. Cannulation was successful without crossover in 323 / 413 patients (78.2 %): 167 / 202 (81.4 %) in the guide-wire arm and 156 / 211 (73.9 %) in the contrast arm (p = 0.03). Multivariate analysis demonstrated female sex (OR = 2.7, p = 0.04), suspected sphincter of Oddi dysfunction (OR = 5.5, p = 0.01), and complete filling of the pancreatic duct with contrast agent (OR = 3.5, p = 0.02) to be independently associated with PEP. The risk of PEP increased incrementally with each attempt at the papilla (OR 1.4 per attempt, p = 0.04) to greater than 10 % after four or more attempts. Conclusions: The guide-wire technique improves the primary success rate for biliary cannulation during ERCP but does not reduce the incidence of PEP compared to the conventional contrast technique. The incidence of PEP increases incrementally with each attempt at the papilla.

Schlüsselwörter

ERCP - Kanülierungstechnik - Erfolgsrate - Pankreatitis

Key words

ERCP - canulation technique - success rate - pancreatitis

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