Kreuzschmerzen in der Praxis: Was tun Allgemeinärzte und was Orthopäden?

Zusammenfassung

Hintergrund: Die Primärversorgung von Patienten mit Kreuzschmerzen wird in Deutschland von Hausärzten und Orthopäden erbracht. Inwieweit evidenzbasierte Empfehlungen in der Versorgung umgesetzt werden und ob es Unterschiede je nach Fachgruppe gibt, ist bislang nicht bekannt. In einer Querschnittserhebung sollte das Vorgehen von Hausärzten und Orthopäden bei Patienten mit Kreuzschmerzen standardisiert erhoben und verglichen werden.

Methoden: Es wurden 45 Orthopäden und 106 Hausärzte aus dem Saarland in einem semi-strukturierten Telefoninterview anhand dreier Fallvignetten zu ihrem diagnostischen und therapeutischen Vorgehen bei akuten, chronischen und radikulären Kreuzschmerzen befragt. Abschließend folgten einige Fragen zu ihrer subjektiven Einschätzung der Versorgungsqualität und zu ihrem Fortbildungsbedürfnis.

Ergebnisse: Orthopäden halten signifikant häufiger als Hausärzte bildgebende Verfahren (v. a. Röntgenaufnahmen) bei akuten und chronischen Kreuzschmerzen für sinnvoll. Bei radikulären Beschwerden befürworten mehr als 95% beider Fachgruppen CT-Aufnahmen der Lendenwirbelsäule. Therapeutisch zeichnen sich Orthopäden - neben einer oralen Medikation - durch einen technischen/invasiv-medizinischen Ansatz aus, der sein Schwergewicht in manuellen Verfahren, physikalischer Therapie und intravenösen oder lokalen Injektionen hat. Bei Hausärzten dominieren physikalische Maßnahmen, verbale Intervention (bei chronischen Beschwerden), im-Injektionen und längere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen. Beide Fachgruppen schätzen ihre eigene Kompetenz als hoch ein.

Schlussfolgerungen: Hausärzte und Orthopäden setzen häufig - nach Leitlinien beurteilt unnötige Diagnostik und obsolete Behandlungsmethoden ein, die eine Chronifizierung der Beschwerden des Patienten fördern können. Das Behandlungsspektrum der Orthopäden ähnelt eher dem einer sekundär versorgenden Instanz. Beide Fachgruppen schätzen die Qualität ihrer Versorgung als hoch ein.

Abstract

Background: In Germany primary care of patients with low back pain is provided by general practitioners as well as orthopaedics. It is still unknown whether evidence based recommendations are put into practice and whether there are differences according to specialisation. We conducted a cross sectional study to evaluate and compare the performance of general practitioners and orthopaedics in managing patients with low back pain in a standardised way.

Methods: We performed telephone interviews with 45 orthopaedists and 106 general practitioners from Saarland and asked to describe their diagnostic and therapeutic management with respect to three given paper cases (vignettes on acute, chronic and nerve root pain). Closing, we asked to give a subjective appraisal on their quality of care and needs for education.

Results: Orthopaedists significantly more often than general practitioners use imaging tests (especially plain x-ray). With respect to nerve root pain, family doctors and orthopaedists both favour CT-scans of the lumbar spine (more than 95%). Treating low back pain orthopaedists show a more technical/invasive approach, with great emphasis on chirotherapy, physical therapy and intravenous or local injections. General practitioners put their emphasis on physical therapy, verbal intervention (in chronic pain), intramuscular injections and prolonged sick leave. Both specialities estimate their competence to be high.

Conclusion: General practitioners and orthopaedists often use - according to guidelines unnecessary diagnostic tests and obsolete therapies which may enhance chronification of pain. Management pattern of orthopaedists rather seem to be more adequate for secondary than for primary care. Both specialities estimate their quality of care to be high.

Schlüsselwörter

Kreuzschmerzen - Orthopäden - Hausärzte - Versorgung - Leitlinien

Keywords

low back pain - orthopaedists - general practitioners management guidelines

Literatur

• 1 Becker A, Kögel K, Donner-Banzhoff N. et al . Kreuzschmerzpatienten in der hausärztlichen Praxis. Beschwerden, Behandlungserwartungen und Versorgungsdaten.  Z Allg Med. 2003;  79 126-131
• 2 Bardehle D. Degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule. Bundesrepublik duetshcland und ehemalige DDR.  Sozialmedizin. 1992;  54 5-16
• 3 Raspe HH. Deskriptive Epidemiologie rheumatischer Erkrankungen. In: Balser HD, Rehfisch HP, Zink A (Hrsg.) Psychologie in der Rheumatologie, Jahrbuch der Medizinischen Psycologie, Bd.8 Berlin: Springer 1992: 23-24
• 4 Raspe H, Kohlmann T. Die aktuelle Rückenschmerz-Epidemie. In: Pfingsten M, Hildebrandt J (Hrsg.) Chronischer Rückenschmerz. Verlag Hans Huber, Bern 1998: 20-33
• 5 Becker A, Chenot JF, Niebling W. et al . DEGAM Leitlinie Kreuzschmerzen.  Omikron Publishing Düsseldorf. 2003; 
• 6 Biering-Sorensen F, Thomsen C. Medical, social and occupational history as risk indicators for low-back trouble in a general population.  Spine. 1986;  11 720-725
• 7 Klenerman L, Slade PD, Stanley IM. et al . The prediction of chronicity in patients with an acute attack of low back pain in a general practice setting.  Spine. 1995;  20 478-484
• 8 Koes BW, van Tulder MW, Ostelo R. et al . Clinical guidelines for the management of low back pain in primary care. An international comparison.  Spine. 2001;  26 2504-2514
• 9 Van Tulder M, Koes B, Bouter LM. Management of chronic nonspecicific low back pain in primary care: a descriptive study.  Spine. 1997;  22 76-82
• 10 Cherkin DC, Deyo RA, Wheeler K. et al . Physician variation in diagnostic testing for low back pain.  Arthritis Rheum. 1994;  37 15-22
• 11 Schroth WS, Schectman JM, Elinsky EG. et al . Utilization of medical services for the treatment of acute low back pain: conformance with clinical guidelines.  J Gen Int Med. 1992;  7 486-491
• 12 Becker A, Sauer H, Chenot JF. et al . Kreuzschmerz - Hausarzt oder Orthopäde? Welcher Patient geht zu wem.  Z Allg Med. 2002;  , (Kongress-Abstracts)
• 13 Peabody JW, Luck J, Glassman P. et al . Comparison of vignettes, standardized patients, and chart abstraction: a prospective validation study of 3 methods for measuring quality.  JAMA. 2000;  283 1715-1722
• 14 Carey TS, Garrett J. Patterns of ordering diagnostic tests for patients with acute low back pain. The North Carolina Back Pain Project.  Ann Intern Med. 1996;  125 807-814
• 15 DAK . Gesundheitsreport.  2003;  84
• 16 Van Tulder M, Koes B, Bouter LM. Management of chronic nonspecicific low back pain in primary care: a descriptive study.  Spine. 1997;  22 76-82
• 17 Becker A, Kögel K, Donner-Banzhoff N. et al . Kreuzschmerzpatienten in der hausärztlichen Praxis. Beschwerden, Behandlungserwartungen und Versorgungsdaten.  Z Allg Med. 2003;  79 126-131
• 18 Hourcade S, Treves R. Computed tomography in low back pain and sciatica. A retrospective study of 132 patients in the Haute-Vienne district France.  Joint Bone Spine. 2002;  69 589-596
• 19 Gonzalez-Urzelai V, Lopez-de-Munain J, Palacio-Elua L. Routine primary care management of acute low back pain: adheerence to clinical guidelines.  Eur Spine J. 2003;  12 589-594
• 20 Little P, Smith L, Cantrell T. et al . General practitioner's management of acute back pain: a survey of reported practice compared with clinical guidelines.  BMJ. 1996;  24 312:485-312:488

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