Hirninfarkt bei Dissektion der Aorta thoracalis und der A. carotis communis

Zusammenfassung

Eine 72-jährige Patientin wurde aufgrund einer akut aufgetretenen schweren linksseitigen Hemiparese in unsere Stroke Unit eingewiesen. Die initiale zerebrale Computertomographie ergab einen unauffälligen Befund. Die in unserer Abteilung routinemäßig bei Aufnahme auf die Stroke Unit durchgeführte doppler- und duplexsonographische Untersuchung erbrachte den Befund einer hochgradigen Stenose der rechten A. carotis communis (ACC) und mittelgradigen Stenose der rechten A. subclavia. Die Verdachtsdiagnose einer Aortendissektion mit Einbeziehung der ACC wurde mittels thorakaler CT bestätigt. Das vielerorts praktizierte Vorgehen, die Indikation zu einer Thrombolyse allein vom klinischen Befund und dem Ergebnis der Computertomographie abhängig zu machen, hätte in diesem Fall möglicherweise bedeutet, dass die Aortendissektion übersehen worden wäre. Natürlich bedeutet der Nachweis einer Dissektion der A. carotis interna, insbesondere bei angenommener embolischer Infarktgenese, an sich keine Kontraindikation zu einer Lysetherapie. Da sich das Wandhämatom bei einer Dissektion bis in die äußeren Cefäßschichten fortsetzen kann, könnte für diese Patienten aber eventuell ein erhöhtes Blutungsrisiko während einer systemischen Thrombolysetherapie bestehen. Vor einer solchen Therapie sollten auch weitere Erkrankungen (z.B. Migraine accompagnée, Vaskulitis, entzündliche ZNS-Erkrankungen) differenzial diagnostisch bedacht werden, bevor der Patient einer gefährlichen und für ihn überflüssigen Therapie zugeführt wird. Der Nachweis eines intrakraniellen Gefäßverschlusses erhöht in jedem Fall die diagnostische Sicherheit. Aus diesen Gründen sollte vor der Thrombolyse daher dringend eine rasche qualifizierte doppler- und duplexsonographische Untersuchung erfolgen.

Summary

A 72-year old female patient was referred to our stroke unit because of an acute left-sided hemiparesis. Initial cerebral CT (cCT) was normal. The routinely employed Doppler and duplex sonography in our unit revealed stenosis of the right common carotid artery (CCA) and of the right subclavian artery. Thoracal CT confirmed our working hypothesis of dissection of the aorta and CCA. When deciding whether thrombolytic therapy is indicated or not, quite often only a patients symptoms and signs and the results of the cCT are considered. In the reported case, this might have meant missing the most important diagnosis (dissection of the aorta). Of course, the finding of a dissection of an internal carotid artery does not rule out thrombolytic therapy, especially if an embolic mechanism is suspected. But since the intramural hematoma can rupture into surrounding tissue there could be an increased risk of hemorrhagic complications. Other differential diagnoses (e.g. complicated migraine, vasculitis, other inflammatory diseases of the CNS) should be considered before the patient is subjected to a dangerous and in these cases potentially ineffective therapy. Confirmation of an embolic occlusion of an intracranial artery increases the diagnostic confidence. Therefore a rapid qualified Doppler and duplex sonography should be carried out before thrombolytic therapy.