Subscribe to RSS
DOI: 10.1055/s-2006-926883
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York
Optimaler Kosteneffektivitätsschwellenwert versus gesellschaftlich gewünschter Schwellenwert: Vorschlag eines multiplen Schwellenwertmodells
Optimal Cost-Effectiveness Threshold Value Versus Socially-Desired Threshold Value: Proposing a Multiple Threshold Value ModelPublication History
Publication Date:
11 June 2007 (online)
![](https://www.thieme-connect.de/media/gesqm/200703/lookinside/thumbnails/10.1055-s-2006-926883-1.jpg)
Zusammenfassung
Die isolierte Prioritätensetzung anhand der Kosteneffektivität im Rahmen des Schwellenwertansatzes kann zu gesellschaftlich ungewollten Entscheidungen führen. Ein vorbehaltloses Festhalten am Schwellenwertkonzept bedingt gesundheitspolitische und gesellschaftliche Verwerfungen. Zielsetzung: In diesem Beitrag wird ein multiples Schwellenwertmodell entwickelt, das ein Optimierungsmodell darstellt, welches nicht ausschließlich auf dem Kriterium der Kosteneffektivität beruht, sondern auch andere Entscheidungsmerkmale einschließt. Methodik: Wegen der defizitären Zielorientierung des deutschen Gesundheitswesens werden zunächst Kriterien erörtert, welche neben der Kosteneffektivität hinsichtlich der Kostenerstattung entscheidungsrelevant sein könnten. Um einen konkreten monetären Wert für eine medizinische Nutzeneinheit zu erhalten, ist es zudem notwendig, das (optimale) Gesundheitsbudget festzulegen. Ergebnisse: Es wird gezeigt, dass das Kriterium der Kosteneffektivität durchaus mit anderen, auch gerechtigkeitsspezifischen, Merkmalen methodisch vereinbar ist. Infolge dieser Erkenntnis wird ein multiples Schwellenwertmodell entwickelt, welches neben der Kosteneffektivität die evidenzbasierte Medizin sowie die Existenz von alternativen medizinischen Maßnahmen besonders würdigt. Schlussfolgerung: Für eine rationale Ressourcenallokation, welche die Kosteneffektivität und im Besonderen die medizinische Sinnhaftigkeit und Gerechtigkeitsgedanken in quantifizierter Form berücksichtigt, ist das multiple Schwellenwertmodell eine Bereicherung. Es ist ratsam, anfänglich eine Konzentration auf wenige Versorgungs- bzw. Indikationsbereiche, d. h. eine partielle Implementierung, vorzunehmen. Anpassungen und Ergänzungen des Modells sind möglich und wünschenswert.
Abstract
In the context of the threshold value, setting priorities solely on the basis of cost-effectiveness can lead to socially undesirable decisions. An implicit adherence to the threshold value concept causes asymmetries in both health policy and society in general. Purpose: In this study, a multiple threshold value model will be developed which will represent an optimization model that is not exclusively based on the criterion of cost-effectiveness, but also incorporates additional decision criteria. Methods: First, due to the deficiency of the German goal-oriented healthcare system, criteria will be presented which could be relevant, in addition to cost-effectiveness, for the reimbursement of healthcare expenses. Furthermore, in order to determine a concrete monetary value for a medical outcome, it is necessary to identify the (optimal) health budget. Results: It is shown that the cost-effectiveness criterion is compatible with other equity specific criteria. As a result, a multiple threshold value model is developed, which, in addition to cost-effectiveness, acknowledges evidence-based medicine and the existence of alternative medicine treatments. Conclusion: For a rational allocation of resources, the multiple threshold value model is an enrichment that considers cost-effectiveness and, in particular, medically reasonable and equitable treatment methods in quantifiable forms. It seems advisable to initially concentrate on selected fields of medical care, which means a partial implementation of the multiple threshold value model. Further adjustments and amendments are not only possible, but desirable.
Schlüsselwörter
Ressourcenallokation - Prioritätensetzung - Schwellenwert - Kosteneffektivitätsschwellenwert - multiples Schwellenwertmodell
Key words
resource allocation - priority-setting - threshold value - cost effectiveness threshold value - multiple threshold value model
Literatur
- 1 World H ealth Organization (WHO). The World Health Report 2000. Genf; World Health Organization 2000
- 2 Coast J. Who wants to know if their care is rationed? Views of citizens and service informants. Health Expectations. 2001; 4 243-252
- 3 Al M J, Feenstra T, Brouwer W BF. Decision makers’ views on health care objectives and budget constraints: results from a pilot study. Health Policy. 2004; 70 33-48
- 4 Devlin N, Parkin D. Does NICE have a cost-effectiveness threshold and what other factores influence its decisions? A binary choice analysis. Health Economics. 2004; 1; 3 437-452
- 5 Eichler H G, Kong S X, Gerth W C. et al . Use of cost-effectiveness analysis in health-care resource allocation decision-making: How are cost-effectiveness thresholds expected to emerge?. Value in Health. 2004; 7 518-528
- 6 Akehurst R. Discussion: The use of thresholds. Towse A, Pritchard C, Devlin N (eds) Cost-Effectiveness thresholds: Economic and ethical issues London; King's Fund and Office of Health Economics (OHE) 2002: 38-43
- 7 Dolan P, Shaw R. A note on the relative importance that people attach to different factors when setting priorities in health care. Health Expectations. 2003; 6 53-59
- 8 Smith T J, Hillner B E, Desch C E. Efficacy and cost-effectiveness of cancer treatment: Rational allocation of resources based on decision analysis. Journal of the National Cancer Institute. 1993; 85 1460-1474
- 9 Weeks J, Tierney M R, Weinstein M C. Cost-effectiveness of prophylactic intravenous immune globulin in chronic lymphocytic leukemia. New England Journal of Medicine. 1991; 325 81-86
- 10 Ham C. Retracing the Oregon trail: The experience of rationing and the Oregon health plan. The British Medical Journal. 1998; 316 1965-1969
- 11 Birch S, Gafni A. Changing the problems to fit the solution: Johannesson and Weinstein’s (mis) application of economics to real world problems. Journal of Health Economics. 1993; 12 469-476
- 12 Coast J. Is economic evaluation in touch with society’s health values?. The British Medical Journal. 2004; 329 1233-1236
- 13 Towse A, Pritchard C, Devlin N. Cost-effectiveness thresholds: Economic and ethical issues. London; King's Fund and Office of Health Economics (OHE) 2002
- 14 Sachverständigenrat f ür die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Gesundheitsversorgung und Krankenversicherung 2000: Mehr Ergebnisorientierung, mehr Qualität und mehr Wirtschaftlichkeit. Sondergutachten 1995. Kurzfassung und Empfehlungen Bonn; Nomos 1985
- 15 World H ealth Organization (WHO). Commission on Macroeconomics and Health. Macroeconomics and health: Investing in health for economic development. Genf; World Health Organization 2001
- 16 Chernew M E, Hirth R A, Cutler D M. Increased spending on health care: How much can the United States afford?. Health Affairs. 2003; 22 15-25
- 17 Breyer F, Zweifel P, Kifmann M. Gesundheitsökonomie. Berlin; Springer 2005
- 18 O’Brien B J, Gertsen K, Willan A R. et al . Is there a kink in consumers’ threshold value for cost-effectiveness in health care. Health Economics. 2002; 11 175-180
- 19 Schwappach D LB. Resource allocation, social values and the QALY: A review of the debate and empirical evidence. Health Expectations. 2002; 5 210-222
- 20 Menzel P T. Medical costs, moral choices. New Haven; Yale Univ. Press 1983
- 21 Zentrale Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten (Zentrale Ethikkommission). Prioritäten in der medizinischen Versorgung im System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): Müssen und können wir uns entscheiden?. Deutsches Ärzteblatt. 2000; 97 1017-1023
- 22 George B, Harris A, Mitchell A. Cost-effectiveness analysis and the concistency of decision making: Evidence from pharmaceutical reimbursement in Australia 1991 - 1996. West Heidelberg; Centre for Health Program Evaluation 1999
- 23 Anell A. Priority setting for pharmaceuticals. European Journal of Health Economics. 2004; 1 28-35
- 24 Breyer F, Zweifel P. Gesundheitsökonomie. Berlin; Springer 1999
- 25 Tymstra T, Andela M. Opinions of Dutch physicians, nurses, and citizens on health care policy, rationing, and technology. Journal of the American Medical Association. 1993; 270 2995-2999
- 26 Schwappach DLB. Does it matter who you are or what you gain? An experimental study of preferences for resource allocation. Health Economics. 2003; 12 255-267
- 27 Schöne-Seifert B. Was sind gerechte Verteilungskriterien?. Mohr J, Schubert C Ethik der Gesundheitsökonomie. B Berlin; Springer 1992: 34-44
- 28 Marckmann G. Alter als Verteilungskriterium in der Gesundheitsversorgung?. Deutsche Medizinische Wochenschrift. 2005; 130 351-352
- 29 Johannesson M, Johansson P O. Is the valuation of a QALY gained independent of age? Some empirical evidence. Journal of Health Economics. 1997; 16 589-599
- 30 Gandjour A, Lauterbach K W. Allocating resources in health care. Health Economics of Prevention and Care. 2000; 1 116-121
- 31 McKie J, Richardson J, Singer P. et al .The allocation of health care resources: An ethical evaluation of the QALY approach. Aldershot; Ashgate 1998
- 32 Mossialos E, King D. Citizens and rationing: analysis of a european survey. Health Policy. 1999; 49 75-135
- 33 Drummond M F. Principles of economic appraisal in health care. Oxford; Oxford Univ. Press 1980
- 34 Endres A. Armut und Gesundheit: „Ärzte müssen ihr Wissen mit den Patienten teilen”. Deutsches Ärzteblatt. 2000; 97 A2684
- 35 Carr-Hill R A, Morris J. Current practice in obtaining the „Q” in QALYs: a cautionary note. The British Medical Journal. 1991; 303 699-701
- 36 Field M J. Setting priorities for clinical practice guidelines. Washington, D. C; National Acad. Press 1995
- 37 Siebert U. When should decision-analytic modeling be used in the economic evaluation of health care?. European Journal of Health Economics. 2003; 4 143-150
- 38 Arrow K J. Uncertainty and the welfare economics of medical care. The American Economic Review. 1963; 53 941-973
- 39 Devlin N. An introduction to the use of cost-effectiveness thresholds in decision making: what are the issues?. Towse A, Pritchard C, Devlin N (eds) Cost-effectiveness thresholds: Economic and ethical issues London; King's Fund and Office of Health Economics (OHE) 2002: 16-24
- 40 Drummond M F, O’Brien B, Stoddart G L. et al .Methods for the economic evaluation of health care programmes. Oxford; Oxford Univ. Press 1997
- 41 Fozouni B, Güntert B. Prioritätensetzung im deutschen Gesundheitswesen - Die Triade zwischen Rationierung, Rationalisierung und rationaler Allokation. Gesundheitswesen. 2000; 62 559-567
- 42 Weinstein M C. From cost-effectiveness ratios to resource allocation: Where to draw the line?. Sloan FA (ed) Valuing health care: costs, benefits, and effectiveness of pharmaceuticals and other medical technologies Cambridge; Cambridge Univ. Press 1995: 77-97
- 43 Schwappach D LB. The equivalence of numbers: The social value of avoiding health decline: An experimental web-based study. BMC Medical Informatics and Decision Making. 2002; 2: 3 DOI: 10.1186/1472 -6947-2-3
- 44 Weinstein M, Zeckhauser R. Critical ratios and efficient allocation. Journal of Public Economics. 1973; 2 147-157
- 45 Elbasha E H, Messonnier M L. Cost-effectiveness analysis and health care resource allocation: Decision rules under variable returns to scale. Health Economics. 2004; 13 21-35
- 46 Quintal C. The equity-efficiency trade-off: What challenges for economic evaluation?. University of York; URL: http://www.herc.ox.ac.uk/DEEM/York/Quintal.pdf [8.6.2006]
- 47 Carr-Hill R A. Health status, resource allocation and socio-economic conditions. University of York; Centre for Health Program Evaluation 1987
- 48 Organisation f or Economic Co-operation and Development (OECD). OECD Gesundheitsdaten 2005. URL: http://www.oecd.org/dataoecd/14/16/34 987 469.pdf [Stand 31.7.2005].
- 49 Bevan G, Copeman H, Perrin J. et al .Health care priorities and management. London; Croom Helm 1980
- 50 Sachverständigenrat f ür die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Gesundheitswesen in Deutschland: Kostenfaktor und Zukunftsbranche: Fortschritt und Wachstumsmärkte, Finanzierung und Vergütung (Band II). Sondergutachten 1997. Kurzfassung Bonn; Nomos 1997
- 51 Lauterbach K W. Gesundheitsökonomie als Teil der Qualitätsverbesserung. Lauterbach KW, Schrappe M Gesundheitsökonomie, Qualitätsmanagement und Evidenced-based Medicine Stuttgart; Schattauer 2001: 121-123
- 52 Matthews E. The ethics of rationing. Matthews E, Menlowe M (eds) Philosophy and health care Aldershot; Avebury 1992: 28-43
- 53 Eberhart L, Schmude M, Geldner G. Der Arzt unter zunehmenden Kostendruck. Deutsches Ärzteblatt. 2000; 99 2317-2318
- 54 Müller-Oerlinghausen B. Moderne Arzneimitteltherapie an der Grenze der finanziellen Belastbarkeit. Deutsches Ärzteblatt. 2002; 99 1684-1685
- 55 Antes G. EBM praktizieren. Perleth M, Antes G Evidenz-basierte Medizin München; Medien- und Medizin-Verlag 1999: 19-26
Prof. Dr. MPH Oliver Schöffski
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, Fakultät für Wirtschafts- und Sozialwissenschaften, Lehrstuhl für Betriebswirtschaftslehre, insbesondere Gesundheitsmanagement
Lange Gasse 20
90403 Nürnberg
Email: oliver.schoeffski@wiso.unierlangen.de