Die Behandlung des parapneumonischen Ergusses und des Pleuraempyems

Zusammenfassung

Entzündliche Pleuraergüsse und Pleuraempyeme enstehen zumeist als Komplikation einer Pneumonie, seltener sind sie iatrogener Genese, z. B. als Folge thoraxchirurgischer Eingriffe. Die Behandlung orientiert sich vor allem am klinischen Bild, am Aspekt der Flüssigkeit, an einigen Laborparametern, und dem Ansprechen auf die jeweils getroffenen Maßnahmen. Die antibiotische Therapie richtet sich bis zum Erhalt genauerer mikrobiologischer Befunde nach der empirischen Wahrscheinlichkeit der verursachenden Erreger. Ähnlich wie bei Pneumonien muss beim ambulant erworbenen Erguss bzw. Empyem ein deutlich anderes Erregerspektrum berücksichtigt werden als bei nosokomialen Infektionen. Das Management eines Pleuraempyems sollte möglichst in interdisziplinärer Abstimmung zwischen Internisten bzw. Pneumologen und Thoraxchirurgen erfolgen. Die für den Behandlungserfolg entscheidende Maßnahme ist die frühzeitige und effektive Drainage der Empyemhöhle. Gekammerte Ergüsse, die nicht prompt auf die konventionelle Drainage ansprechen, können über etwa drei Tage zusätzlich einer intrapleuralen Fibrinolytika-Behandlung unterzogen werden. Effektivität und Stellenwert dieser Maßnahme unterliegen allerdings noch der Diskussion. Bei fehlenden Kontraindikationen und örtlicher Verfügbarkeit sollte die frühzeitige Sanierung der Empyemhöhle vorzugsweise durch die Video-assistierte Thorakoskopie (video-assisted thoracoscopic surgery, VATS) angestrebt werden.

Abstract

Pleural effusions of infectious origin usually present as a complication of pneumonia, or, more rarely, of thoracic surgical procedures. Treatment is based upon the clinical picture, the appearance of the pleural fluid, on certain laboratory parameters, and upon the success of therapeutic interventions. The initial antibiotic regimen should cover the causative organisms that may empirically be expected in the individual setting of the patient. Similar to the situation in pneumonias, the spectrum of organisms in community-acquired effusions or empyemas differs substantially from that in hosptial-acquired pleural infections. The management of pleural empyemas should follow an interdisciplinary strategy which involves the pulmologist and the thoracic surgeon. The single most important intervention is the early and effective drainage of the pleural cavity. Loculated effusions that do not promptly improve after drainage can addditionally be treated by a trial of intrapleural fibrinolysis for a period of approximately three days. However, the precise role of fibrinolytics in the setting of complicated pleural efffusions and empyemas remains to be better defined. Early definitive surgical treatment, preferentially by video-assisted thoracoscopic surgery (VATS), should be the goal in all patients who do not promptly respond to drainage and/or intrapleural fibrinolytic therapy and who qualify for a surgical intervention.

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Bisher publizierte Beiträge zu dieser Serie:

• 41 Bildgebende Diagnostik bei Pleuraerkrankungen.   Pneumologie . 2004 ;  58 238-254
• 42 Pleura: Pathologie nicht-neoplastischer Erkrankungen.   Pneumologie . 2004;  58 516-524
• 43 Pleuramesotheliom - Pathologie und Pathogenese.   Pneumologie . 2004;  58 670-679
• 44 Diagnostisches Vorgehen beim Pleuraerguss.   Pneumologie . 2004;  58 777-790
• 45 Management der malignen Pleuraergüssen.   Pneumologie . 2005;  59 120-135
• 46 Therapeutische Optionen beim malignen Pleuramesothaliom.   Pneumologie . 2005;  59 337-348