Sexuelle Sucht: Diagnostik, Ätiologie, Behandlung [1]

Überlegungen zur Diagnostik

Vor mehr als 100 Jahren beschrieb Richard von Krafft-Ebing in der „Psychopathia sexualis” als sexuelle Hyperästhesie einen Geschlechtstrieb, der „das ganze Denken und Fühlen in Beschlag nimmt, nichts Anderes neben sich aufkommen lässt, […] brunstartig nach Befriedigung verlangt, […] mehr oder weniger impulsiv sich entäussert, […] und gleichwohl, nach vollzogenem Geschlechtsakt nicht oder nur für kurze Zeit befriedigt […]. Episodisch kann er sich zu einem Sexualaffekt von solcher Höhe steigern, dass das Bewusstsein sich trübt” ([19] S. 56 f). Dieses Zitat ist bedeutsam, da es auf die auch aktuell im Zusammenhang mit der so genannten sexuellen Süchtigkeit immer wieder kontrovers diskutierten Punkte wie Zwanghaftigkeit, Impulsivität, mangelnde Befriedigung und krankhafte Bewusstseinseinschränkung anspielt. Krafft-Ebing geht in seinen Fallbeispielen sowohl auf heute als paraphil zu bezeichnende als auch auf nichtparaphile Verhaltensweisen bei Männern, aber auch Frauen ein. Begriffe wie Nymphomanie und Donjuanismus oder Satyrismus fanden Eingang in das amerikanische Klassifikationssystem DSM-III. In der revidierten Fassung des DSM-III tauchte der Begriff der nichtparaphilen sexuellen Sucht auf (allerdings für die Beschreibung einer Restkategorie) - ein Konzept, das im DSM-IV bereits wieder aufgegeben wurde. Anhand der ICD-10 kann „gesteigertes sexuelles Verlangen” (F52.7) als Störung diagnostiziert werden. Dabei wird auf die traditionellen Begriffe Nymphomanie und Satyriasis hingewiesen. Andere Möglichkeiten der diagnostischen Einordnung „sexueller Sucht” sind die (sonstige) Störung der Sexualpräferenz (F65.8) oder (sonstige) Störung der Impulskontrolle (F63.8). Den Begriff der „sexuellen Sucht” gibt es in der ICD-10 nicht.

Um welche Symptome geht es? Auf der einen Seite finden wir die paraphilen Symptome bzw. Diagnosen wie Exhibitionismus, Voyeurismus, Fetischismus, Sadismus. Auf der anderen Seite stehen die nichtparaphilen Verhaltensweisen wie exzessive Masturbation, exzessive Promiskuität und der exzessive Konsum von Pornografie, Internetsexseiten oder Telefonsex. Auf diese nichtparaphilen exzessiv betriebenen sexuellen Verhaltensweisen konzentriert sich die vorliegende Arbeit; die Paraphilien werden zur Differenzierung immer wieder einbezogen.

Sowohl paraphile als auch nichtparaphile Phänomene und Symptome sind als Suchtstörungen, Zwangsspektrumerkrankungen und als Impulskontrollstörungen verstanden worden. Die mit den unterschiedlichen Konzeptualisierungen verbundene Auseinandersetzung über die Ätiologie sexueller Süchtigkeit hat Autoren wie den Amerikaner Dan J. Stein und seine Kollegen dazu angeregt, bei nichtparaphilem sexuellem Verhalten den Begriff „hypersexual disorder” anzuwenden [28]. Dieser Begriff entspreche, so Stein et al., eher dem Anspruch der ätiologiefreien Beschreibung des DSM-IV. Dass die Konzepte des DSM-IV und der ICD-10 tatsächlich ihrem Anspruch auf Ätiologiefreiheit nur begrenzt Rechnung tragen können - und dies unserer Meinung nach auch nicht müssen -, ist vielfach Gegenstand von Diskussionen gewesen und kann hier nicht weiter ausgeführt werden. Da den beschriebenen Auffälligkeiten eben meist kein gesteigerter Sexualtrieb zugrunde liegt, weist der Begriff in eine falsche Richtung. Natürlich können paraphile und nichtparaphile exzessiv betriebene Sexualformen gleichzeitig bestehen, weshalb Kafka und Hennen für die genannten nichtparaphilen Symptome den Begriff der „paraphilia-related disorder” vorgeschlagen haben [18]. Viele Autoren folgen (sowohl bei paraphilen als auch nichtparaphilen Symptomen) dem Konzept, nach dem es sich dabei um Störungen aus dem obsessiv-kompulsiven Spektrum, also aus dem Zwangsspektrum, handelt. Ein Vertreter dieser Ansicht ist Coleman [12], der ihren repetitiven Charakter betont und auf den dynamischen Aspekt mit dem zentralen Mechanismus der Angstreduktion hinweist. Vertreter dieses Konzepts führen ihre neurobiologische Hypothese vor allem auf die Wirksamkeit der Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer bei der Behandlung dieser Störungen zurück, wobei diese weder für die paraphile noch für die nichtparaphile Patientengruppe als gesichert oder spezifisch gelten können bzw. Gegenstand kontroverser Diskussionen sind. Gegen dieses Konzept wurde eingewandt, Sexualität sei im Allgemeinen etwas Lust Auslösendes, Befriedigung Verschaffendes. Außerdem sei der Einfluss demografischer wie auch geschlechtsspezifischer Faktoren anders als bei den Störungen aus dem obsessiv-kompulsiven Spektrum. [2]

In den USA begann die Auseinandersetzung um „sexuelle Sucht” mit Patrick Carnes' 1983 erschienenem Buch „Out of the shadow”. Darin stellte Carnes „Sexsucht” als eine eigenständige Diagnose vor und beschrieb diese analog den diagnostischen Kriterien substanzbezogener Suchterkrankungen. Kritisiert wurde er vor allem wegen der befürchteten Einschränkungen liberaler sexueller Einstellungen durch diese Kategorisierung [20], später auch wegen der mangelhaften empirischen Datenlage (z. B. [16]). Carnes bezieht sich vor allem auf die Selbstbeschreibung seiner Befragten als Süchtige und die oft vorkommende gleichzeitige Substanzabhängigkeit. Fragwürdig ist, dass er paraphile und nichtparaphile Symptome sowie strafrechtliche Aspekte nicht genauer differenziert. So beschreibt er für seine „Muster sexueller Sucht” einen beinahe zwangsläufig erscheinenden Übergang von den leichteren zu den schweren Formen (inklusive sexueller Gewalt), der empirisch nicht zu belegen ist.

Bei einer aktuellen Befragung von therapeutisch tätigen Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung (DGfS) (vgl. [8]) über Patienten mit einer „sexuellen Sucht” wurde auf der Symptomebene bei männlichen Patienten vor allem von zwanghafter Masturbation und Pornografieabhängigkeit berichtet, bei Frauen eher von promisken Verhaltensweisen. Analog der ICD-10 wurde insgesamt vorwiegend „gesteigertes sexuelles Verlangen” diagnostiziert. Während bei männlichen Patienten die Diagnose einer (sonstigen) Paraphilie häufiger vergeben wurde (bei Patientinnen hingegen nie), wurde die Symptomatik bei dem überwiegenden Anteil der Patientinnen als „gesteigertes sexuelles Verlangen” diagnostiziert. Ein Teil der Therapeuten und Therapeutinnen vergab allerdings keine dieser drei Diagnosen. Die meisten glauben nicht, dass es sich bei der „Sexsucht” überhaupt um ein eigenständiges Krankheitsbild handelt.

1 Überarbeitete Fassung des auf der 2. Klinischen Tagung der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung vom 24. bis 26. September 2004 in Münster von Peer Briken gehaltenen Vortrags

Literatur

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• 26 Schorsch E. Sexualstraftäter. Enke, Stuttgart 1971
• 27 Schorsch E. Affekttaten und sexuelle Perversionstaten im strukturellen und psychodynamischen Vergleich.  Recht & Psychiatrie. 1988;  6 10-19
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• 29 Stoller R. Perversion. Die erotische Form von Haß. Rowohlt, Reinbek 1979

1 Überarbeitete Fassung des auf der 2. Klinischen Tagung der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung vom 24. bis 26. September 2004 in Münster von Peer Briken gehaltenen Vortrags

2 Auf persönliche Anfrage relativierte Coleman folgendermaßen: „I choose the term compulsive sexual behavior [CSB] - because it is a more descriptive term - rather than assuming the underlying mechanism. Most mechanisms are not addictive mechanisms - so I am loathe to that term. CSB is still problematic because it does not recognize that some behaviors might be more impulsive than compulsive - but impulsive/compulsive sexual behavior is a mouthful. Most of the behavior driven by the other mechanisms do reflect some kind of drivenness - by other mechanisms than high desire - that's why I don't like the term hypersexuality. It is a bit of a quandry and I am the first person to say that CSB is not quite adequate - but without further research on the etiology - and there are many - I choose this descriptive term. I will not use for example sexual compulsivity - which definitely suggests an OCD[Obsessive Compulsive Disorder]-like mechanism.” In einer eigenen Untersuchung konnte die Arbeitsgruppe von Coleman [12] nachweisen, dass sich bei vielen ihrer Patienten eher impulsive als zwanghafte Züge zeigen, wie Ende der 1980er Jahre bereits von Barth und Kinder [2] beschrieben wurde, obwohl es durchaus auch eine Subgruppe mit im Vordergrund stehender zwanghafter Symptomatik gebe.

3 Dies weist Ähnlichkeiten zu Berners Vorschlägen zur psychodynamisch-strukturellen Einordnung der Perversionen bzw. Paraphilien [3] auf, die sich an Kernbergs Modellen der Persönlichkeitsorganisation orientieren. Berner unterscheidet eher neurotisch-zwanghaft strukturierte von auf dem Borderline-Niveau persönlichkeitsorganisierten Patienten, bei denen es zu impulsiven Durchbrüchen, aber auch süchtig progredienten Verlaufsformen kommen könne.

4 Es liegt nahe, dass sich das Selbsthilfesystem in Deutschland bisher relativ unabhängig vom professionellen System entwickelt. Im professionellen System ersuchen möglicherweise auch andere Patienten um Behandlung als diejenigen, die Kontakt zu Selbsthilfegruppen aufnehmen.