Hämorrhagischer Schock bei Doppelmalignom: Gastrointestinaler Stromatumor (GIST) und neuroendokrines Karzinom bei Morbus Recklinghausen

Zusammenfassung

Hintergrund: Die Inzidenz neuroendokriner Tumoren (NET) wird mit 0,5, die von gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) mit 1 - 2 pro 100 000 Einwohnern und Jahr angegeben. Die Neurofibromatose (NF) tritt einmal je 3000 Geburten auf. Alle drei Erkrankungen sind selten, die hier beschriebene Koinzidenz ist einzigartig. Fallbeschreibung: Wir berichten über eine 43-jährige Patientin, die durch eine sechsmonatige Anamnese mit krampfartigen Bauchschmerzen, dann Meläna und Hämatochezie auffällig wurde, ohne dass eine diagnostische Abklärung erfolgt wäre. Schließlich wurde die Patientin in komatösem Zustand vom Ehemann aufgefunden. Es erfolgte die Klinikeinweisung vom Notarzt. In der Ösophago-Gastroduodenoskopie (ÖGD) zeigte sich eine unklare Blutung im Bereich des Zwölffingerdarmes, wobei die Blutungsquelle nicht genau lokalisierbar war und die Duodenalpapille verplumpt erschien. Im CT-Abdomen fand sich der Nachweis von zwei Tumoren: 3 cm groß im Duodenum/Pankreaskopf, 2 cm groß distal, unweit des Treitz’schen Bandes. Bei rekurrenter Blutung im Bereich der periampullären Region erfolgte die angiographische Embolisation der A. gastroduodenalis. Über Nacht entwickelte die Patientin eine fulminante Blutung auf Hämoglobinwerte von 3,5 g%. Es erfolgte die Notfall-Laparotomie mit Exploration und Durchführung einer pyloruserhaltenden Whipple‘schen Operation. Postoperative Diagnose: 1. blutender gastrointestinaler Stromatumor 20 cm distal des Treitz’schen Bandes, 2. neuroendokrines Karzinom des Duodenums mit Infiltration des Pankreas. Schlussfolgerung: Der beschriebene Fall stellt die erste Darstellung der Koinzidenz eines duodenalen neuroendokrinen Karzinoms mit einem blutenden jejunalen gastrointestinalen Stromatumor bei Neurofibromatose dar, welcher konsekutiv zu einem hämorrhagischen Schock führte. Bei geringem Proliferationsindex der Tumoren gilt die Patientin durch die Operation als primär behandelt. Tumoradaptierte Verlaufskontrollen sind angezeigt. Bei Neurofibromatose - auch bei bisher asymptomatischem Verlauf - ist an die erhöhte Inzidenz der Entwicklung tumoröser Veränderungen, und zwar insbesondere im Gastrointestinaltrakt, zu denken.

Abstract

Background: The incidence of neuroendocrine tumors (NET) and of gastrointestinal stromal tumors (GIST) is 0.5 and 1 - 2 in 100,000; the prevalence of neurofibromatosis is 1 in 3000 live births in Western countries. Case Report: A 43-year-old white woman with a six-month history of meleana, paleness, vertigo and fatigue was not referred to any gastrointestinal doctor for diagnostic work-up. Finally, she collapsed and was admitted to hospital because of an acute gastrointestinal bleeding. Endoscopically the source of bleeding could not be localized while blood in the duodenum and proximal jejunum was demonstrable. The source of bleeding could not be identified by endoscopy, CT scan or angiography. The patient developed a fulminant gastrointestinal hemorrhage with hemoglobin levels below 3.5 g%. An emergency laparotomy and pylorus-preventing Whipple operation was performed. Pathological studies showed a GIST with 3.5 cm diameter of the proximal jejunum which was the source of bleeding. Coincidentally a neuroendocrine carcinoma of the duodenum was found. Conclusion: This case is the first presentation of the coincidence of a neuroendocrine carcinoma of the duodenum with a jejunal bleeding gastrointestinal stromal tumor in neurofibromatosis type1 which led to hemorrhagic shock. In neurofibromatosis - even if non-symptomatic - the increased incidence of tumor needs to be considered.

Schlüsselwörter

GIST - NET - NF - GI-Blutung

Key words

GIST - NET - NF - hemorrhage

Literatur

• 1 Giuly J A, Pican R, Giuly D. et al . Von Recklinghausen disease and gastrointestinal stromal tumors.  Am J Surg. 2003;  185 86-87
• 2 Mullan M H, Gauger P G, Thompson N W. Endocrine Tumors of the pancreas: Review and recent advances (Review).  ANZ J. Surg. 2001;  71 475-482
• 3 Joensuu H, Roberts R J, Salomo-Rikala M. et al . Effect of the tyrosin-kinase inhibitor STI571 in a patient with metastatic gastrointestinal tumor.  N Engl J Med. 2001;  344 1052-1056
• 4 Capella C, Heitz P U, Höfler H. et al . Revised classification of neuroendocrine tumors of the lung, pancreas and gut.  Virchows Archives. 1995;  425 547-560
• 5 Debray M P, Geoffroy O, Laissy J P. et al . Imaging appearences of metastases from neuroendocrine tumors of the pancreas.  Br J Radiol. 2001;  74 1065-1070
• 6 Solcia E, Klöppel G, Sobin L H. Histological typing of endocrine tumours,. WHO international histological classification of tumours Berlin, Heidelberg, New York; Springer 2000 2nd edn
• 7 Horton K M, Fishman E K. Multidetector-row computed tomography and 3-dimensional computed tomography imaging of small bowel neoplasms: current concept in diagnosis.  J Comput Assist Tomogr. 2004;  28 (1) 106-116 (review)
• 8 Mitry E, Rougier P. The treatment of undifferentiated neuroendocrine tumors.  Critical Reviews in Oncology-Hematology. 2001;  37 (1) 47-51
• 9 Ruggieri M. The different forms of neurofibromatosis.  Child’s Nerv Syst. 1999;  15 295-308
• 10 Ferner R E, O’Dherty M J. Neurofibroma and schwannoma.  Current opinion in neurology. 2002;  15 679-684
• 11 Viskochil D, Buchberg A M, Xu G. Deletions and a translocation interrupt a cloned gene at the neurofibromatosis type1 locus.  Cell. 1990;  62 187-192
• 12 Wallace M R, Marchuk D A, Andrson L B. et al . Type1 neu rofibromatosis gen: identification of a larger transcript disrupted in three NFI patients.  Sience. 1990;  249 181-186
• 13 Xu G, O’Connell P, Viskochil D. et al . The neurofibromatosis type1 gene encodes a protein related to GAP.  Cell. 1990;  62 599-608
• 14 Alamowitch C, Larousse C. Association of Recklinghausen’s diease with carcinoid of ater’ ampulla. A new nosologic entity: apudoma. A case.  Nouv Presse Med. 1982;  11 3255-3257
• 15 Arnesjo B, Idvoll I, Ishe I. et al . Concomitant occurence of neurofibromatosis and carcinoid of the intestine.  Scand J Gastroenterol. 1973;  8 637-643
• 16 Barber P V. Carcinoid tumor of the ampulla of vater associated with cutaneous neurofibromatosis.  Postgrad Med. 1976;  52 514-517
• 17 Johnson L, Weaver M. Von Recklinghausen’s disease and gastrointestinal carcinoids.  JAMA. 1981;  245 2496
• 18 Klein A, Clemens J, Cameron J. Periampullary neoplams in von Recklinghausen’s disease.  Surgery. 1989;  106 815-819
• 19 Perrone T. Duodenal gangliocytic paraganglioma and carcinoid.  Am J Surg Pathol. 1986;  10 147-148
• 20 Costi R, Caruana P, Sarli L. et al . Ampullary Adenocarcinoma in Neurofibromatosis Type 1. Case report and Literature Review.  Mod Pathol 2001. 14 (11) 1169-1174
• 21 Griffith D, Williams G, Williams E. Duodenal carcinoid tumours, phaeochromocyoma and neurofibromatosis: islet cell tumour, phaeochromocytoma and the Hippel von Lindau complex: two distinctive endocrine syndromes.  Q J Med. 1987;  64 (245) 769-782
• 22 Hashemian H. Familial fibromatosis of small intestine.  Br J Surg. 1953;  40 346-350
• 23 Heimann R, Verhest A, Verschraegen J. et al . Hereditary intestinal neurofibromatosis. A distinctive genetic disease.  Neurofibromatosis. 1988;  1 26-32
• 24 Lipton S, Zuckerbrod M. Familial enteric neurofibromatosis.  Med Times. 1966;  94 544-548
• 25 MacGaughran J M, Harris D I, Donnai D. et al . A clinical study of type1 neurofibromatosis in north west England.  J Med Genet. 1999;  36 197-203
• 26 Verhest A, Verschraegen J, Grosjean W. et al . Hereditary intestinal neurofibromatosis. Translocation between chromosomes.  Nerofibromatosis. 1988;  2 33-36
• 27 Eriksson B, Oberg K, Stridsberg M. Tumor markers in neuroendocrine tumors.  Digestion. 2000;  62 33-38
• 28 Oberg K, Kvols L, Caplin M. et al . Consensus report on the use of somatostatin analogs for the management of neuroendocrine tumors of the gastroenteropancreatic system.  Ann Oncol. 2004;  15 (6) 966-973
• 29 Arnold R, Trautmann M E, Creutzfeld W. et al . Somatostatin analgue octreotid and inhibition of tumor growth in metastatic endocrine gastroenteropancreatic tumors.  Gut. 1996;  38 430-438
• 30 Saltz L, Trochanowsky G, Buckley M. et al . Octeotride as an anti-neoplastic agent in the treatment of functional an non-functional neuroendocrine tumours.  Cancer. 1993;  72 244-248
• 31 Di Bartolomeo M, Bajetta E, Buzzonie R. et al . Clinical efficacy of octeotride in the treatment of metastatic neuroendocrine tumours.  Cancer. 1996;  77 402-408
• 32 Faiss S, Räth U, Mansmann U. et al . Ultra high dose lanreotide treatment in patients with metastatic neuroendocrine gastroenteropancreatic tumours.  Digestion. 1999;  60 469-476
• 33 Eriksson B, Renstrup J, Iman H. et al . High-dose treatment with lanreotide of patients with advanced neuroendocrine gastrointestinal tumors: Clinical and biological effects.  Ann Oncol. 1997;  8 1041-1044
• 34 Öberg K. Interferon in the management of neuroendocrine GEP-tumors.  Digestion. 2000;  62 (Suppl1) 92-97
• 35 Spitzweg C, Göke B. Therapie endokriner gastrointestinaler Tumoren.  Internist. 2002;  43 219-229
• 36 DeMatteo R P, Heinrich M C, El-Rifai W M. et al . Clinical management of gastrointestinal stromal tumors: before and after STI-571.  Human Pathol. 2002;  33 466-477
• 37 DeMatteo R P, Lewis J J, Leung D. et al . Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurrence patterns and prognostic factors for survival.  Ann Surg. 2000;  231 51-58
• 38 Roberts P J, Eisenberg B. Clinical presentation of gastrointestinal stromal tumors and treatment of operable disease.  Eur J Cancer. 2002;  38 (Suppl 5) S37-S38
• 39 Crosby J A, Catton C N, Davis A. et al . Malignant gastrointestinal stromal tumors of the small intestine: a review of 50 cases from a prospective database.  Ann Surg Oncol. 2001;  8 50-59
• 40 Pierie J P, Choudry U, Muzikansky A. et al . The effect of surgery and grade on outcomeof gastrointestinal stromal tumors.  Arch Surg. 2001;  136 383-389
• 41 Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Sobin L H. et al . Esophageal stromal tumors: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 17 cases and comparison with leyomyomas and leyomyosarcomas.  Am J Surg Pathol. 2000;  24 211-222
• 42 Eisenberg B L, Judson I. Surgery and Imatinib in the management of GIST: Emerging approaches to adjuvant and neoadjuvant therapy.  Ann Surg Oncol. 2004;  11 (5) 465-475
• 43 Lehnert T. Gastrointestinal sarcoma (GIST) - a review of surgical management.  Ann Chir Gynaecol. 1998;  87 297-305
• 44 Heinrich M C, Blanke C D, Druker B J. et al . Inhibition of KIT tyrosine kinase activity: a novel molecular approach to the treatment of KIT-positive malignancies.  J Clin Oncol. 2002;  20 1692-1703
• 45 Ng E H, Pollock R E, Munsell M F. et al . Prognostic factors influencing survival in gastrointestinal leyomyosarcomas. Implications for surgical management and staging.  Ann Surg. 1992;  215 68-77
• 46 Langer C, Gunawan B, Schuler P. et al . Prognostic factors influencing surgical management and outcome of gastrointestinal stromal tumors.  Br J Surg. 2003;  90 332-339
• 47 Blanke C D, Eisenberg B L, Heinrich M C. Gastrointestinal stromal tumors.  Curr Treat Options Oncol. 2001;  2 485-491
• 48 Van Oosteream A T, Judson I, Verweig J. et al . Safety and efficacy of imatinib (STI571) in metastatic gastrointestinal stromal tumours: a phase I study.  Lancet. 2001;  358 1421-1423
• 49 Demetri G D, von Mehren M, Blanke C D. et al . Efficacy and safety of Imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors.  N Engl J Med. 2002;  347 472-480
• 50 Nishida T, Kumano S, Sugiura T. et al . Multidetector CT of high-risk patients with occult gastrointestinal stromal tumors.  Am J Roentgenol. 2003;  185-189
• 51 Blanke C D, Von Moheken M, Joensuu H. et al . Evaluation of the safety and efficacy of an oral molecularly targeted therapy STI571 in patients with unresectable or metastatic gastro-intestinal stromal tumor expressing CKIT (CD117) [Abstract].  Proc ASCO. 2001;  80 1
• 52 Van Oosteream A T, Judson I, Verweig J. et al . Safety and efficacy of imatinib (STI571) in metastatic gastrointestinal stromal tumours: a phase I study.  Lancet. 2001;  358 1421-1423
• 53 Eisenberg B L, von Mehren M. Pharmacotherapy of gastrointestinal stromal tumors.  Expert Opin Pharmacother. 2003;  4 869-874
• 54 Hohenberger P, Bauer S, Schneider U. et al . Tumor resection following Imatinib pretreatment in GI stromal tumors.  Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;  22 818
• 55 Miettinen M, El-Rifai W, Sobin L H. et al . Evaluation of malignancy and prognosis of gastrointestinal stromal tumors: a review.  Hum Pathol. 2002;  33 (5) 478-483
• 56 de Silva M VC, Reid R. Gastrointestinal Stromal tumors (GIST): c-kit mutations, CD117 expressione, differetntial diagnosis and targeted cancer therapy with imatinib.  Pathol Oncol Res. 2003;  9 13-19