Empfehlungen zur medikamentösen Epilepsietherapie bei Jugendlichen und Erwachsenen[1]

Zusammenfassung

Die Mittel der 1. Wahl zur medikamentösen Epilepsietherapie bei Jugendlichen und Erwachsenen haben sich seit der letzten Empfehlung der Therapiekommission im Jahre 1992 noch nicht grundlegend geändert: Von den alten Antiepileptika ist Carbamazepin in der Regel Mittel der 1. Wahl bei fokalen Anfällen und fokalen Epilepsien, Valproinsäure ist Mittel der 1. Wahl bei generalisierten Anfällen und Epilepsien. Anstelle von Carbamazepin und Valproinsäure werden aufgrund individueller Bedürfnisse der Verträglichkeit in zunehmender Häufigkeit neue Antiepileptika eingesetzt. Seit 1992 wurden in Deutschland die acht neuen Antiepileptika Felbamat, Gabapentin, Lamotrigin, Levetiracetam, Oxcarbazepin, Tiagabin, Topiramat und Vigabatrin eingesetzt. Für einige dieser Substanzen wurde gezeigt, dass sie gleich oder zumindest ähnlich wirksam sind wie Carbamazepin und/oder Valproinsäure. Hinsichtlich der Nebenwirkungen waren die Ergebnisse in diesen Vergleichsstudien für die neuen Antiepileptika zum Teil sogar etwas günstiger. Zum jetzigen Zeitpunkt werden die neuen Antiepileptika aber noch nicht zu Mitteln 1. Wahl, weil für eine abschließende Beurteilung des Nebenwirkungsspektrums Langzeitbeobachtungen notwendig sind und deutliche Wirksamkeitsvorteile fehlen. Die Entdeckung schwerwiegender Nebenwirkungen erst Jahre nach der Markteinführung, beispielsweise der aplastischen Anämie und des Leberversagens durch Felbamat oder konzentrischer Gesichtsfeldstörungen durch Vigabatrin, begründen diese Zurückhaltung. Auch die hohen Kosten der neuen Antiepileptika sind bei der Verordnung zu berücksichtigen. In begründeten Fällen ist aber auch heute schon der Einsatz der neuen Antiepileptika Gabapentin, Lamotrigin, Oxcarbazepin und Topiramat als Mittel 1. Wahl gerechtfertigt; generell sind die neuen Antiepileptika zu Mitteln der 2. Wahl aufgerückt. Ob bei fokalen Anfällen Phenytoin oder bei generalisierten Anfällen Phenobarbital vor einem der neuen Antiepileptika eingesetzt werden soll, muss im Einzelfall entschieden werden. Beim Versagen einer Monotherapie werden Kombinationen wie Carbamazepin + Valproinsäure oder Lamotrigin + Valproinsäure empfohlen; die Datenlage erlaubt noch keine allgemeinen Empfehlungen zur Kombinationstherapie.

Recommendations for the Choice of Antiepileptic Drugs in Adolescence and Adulthood

The anticonvulsant first line drugs in adolescence and adulthood did not change basically since the latest recommendation of the commission on therapy (of the German League against Epilepsy) in 1992. Carbamazepine is the recommended drug of first choice for all focal seizures and focal epilepsies, valproic acid is the recommended drug of first choice for generalized seizures and generalized epilepsies. With respect to adverse events new antiepileptic drugs are given in an increasing frequency instead of carbamazepine and valproic acid. Since 1992 eight „new” antiepileptic drugs became available in Germany; these are felbamate, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, tiagabine, topiramate and vigabatrin. For some of these new drugs it could be demonstrated that their efficacy was identical or at least similar to carbamazepine or valproic acid. The proportion of patients who experienced adverse events was lower with some of the „new” drugs in comparison to the established „old” drugs. By that time the new drugs are still second line drugs, however, because the observation period is too short for a final judgement of the range of side effects. Felbamate and vigabatrin are examples for a latency of several years until serious adverse events had been realized (aplastic anemia and hepatotoxicity with felbamate, visual field constriction with vigabatrin). Besides the problem of possibly unidentified adverse events the high costs of most of the new antiepileptic drugs have to be taken into consideration. Under certain cirumstances the use of the new drugs gabapentin, lamotrigine, oxcarbazepine and topiramate as first line drug is already justified; in general the new drugs advanced from drug of third choice to drugs of second choice. The decision for the use of phenytoin in focal seizures or of phenobarbital in general seizures before the prescription of a new antiepileptic drug has to be done carefully depending on the special situation. When monotherapy with antiepileptic drugs fails, combinations like carbamazepine + valproic acid or lamotrigine + valproic acid are recommended. Up to now, the published data do not allow general recommendations for a „rational” polypharmacy.

1 Aktualisierte Fassung des Berichts der Therapiekommission der Deutschen Sektion der Internationalen Liga gegen Epilepsie in der Zeitschrift für Epileptologie 2001; 14: 88 - 96.

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(aus räumlichen Gründen ist hier nur eine Auswahl möglich, wobei vorwiegend Übersichtsarbeiten berücksichtigt wurden)

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