Endoluminale VAC Therapie bei Ösophagusverletzungen – ein Fallbericht

Fallbericht: Ein 73-jähriger Patient stellte sich mit einem gesicherten Adenokarzinom des distalen Ösophagus auf Grundlage eines Long-Barrett-Ösophagus mit IEN high grade Dysplasien vor. So klagte der Patient seit 6 Monaten über postprandiale Nausea und Emesis sowie Inappetenz. Eine Dysphagie wurde verneint. Eine ambulante Gastroskopie sicherte daraufhin die Diagnose. Nach stationärer Aufnahme erfolgte zunächst die Komplettierung des Stagings (Endosonografie, abd. Sonografie, CT-Thorax+Abdomen, PET-CT). Hinweise auf eine Organmetastasierung zeigten sich nicht. Nach Anfärbung mit Peressigsäure wurde der Befund endoskopisch mittels Kappenabtragung reseziert. Dabei kam es zu einer iatrogenen Ösophagusperforation bei 30 cm VZR. Es erfolgte daraufhin eine endoskopische Clipmarkierung sowie umgehend eine Computertomografie mit dem Nachweis von mäßig freier Luft im Mediastinum. Im interdisziplinären Konsens zwischen Gastroenterologen und Viszeralchirurgen wurde die Anlage einer endoluminalen Vakuumdrainage entschieden. Diese konnte unter gastroskopsicher Sichtkontrolle nach vorheriger Einlage einer Magensonde platziert werden. Nach viertägiger Sogbehandlung (60 mmHg) erfolgte eine planmäßige Verlaufskontrolle. Diese zeigte eine gute Granulation im Bereich der Perforation, sodass die VAC-Therapie nach vier Tagen beendet werden konnte. Die paraklinischen Entzündungswerte waren unter intravenöser antibiotischer Therapie mit Piperacillin/Tazobactam nach initial diskretem Anstieg zeitnah regredient. Komplikationen im Sinne einer Mediastinitis oder eines Pleuraempyems traten nicht auf. Der weitere stationäre Verlauf verlief komplikationslos.

Fazit: Ösophagusverletzungen bzw. Insuffizienzen nach Ösophagusresektionen stellen weiterhin eine der schwerwiegendsten Komplikationen in der Ösophaguschirurgie dar. Trotz frühzeitiger Operationen entstehen Mortalitäten bis zu 60%. Im Laufe der letzten Jahre zeigte sich zunehmend ein Wandel in der Verfahrensweise von der chirurgischen Operation mit den entsprechend hohen Raten an Morbidität und Mortalität hin zu minimal invasiven Methoden wie der Stentimplantation oder der endoluminale VAC Therapie. Die Vorteile der VAC Therapie liegen in der Druckumkehr im Ösophagus, welcher die Wundreinigung und Granulationstendenz fördert und somit eine Infektausbreitung verhindert. Die Wundhöhle wird verkleinert, die Durchblutungssituation verbessert und die Gefahr einer Fistelausbildung reduziert. Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist jedoch eine frühzeitige Diagnostik und Therapie mit Breitbandantibiose, Nahrungskarenz und ggf. Ernährungstherapie via Magensonde sowie das rechtzeitige Erkennen möglicher Komplikationen (z.B. Pleuraempyem), welche umgehend radikal chirurgisch saniert werden müssen.