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DOI: 10.1055/s-0032-1305248
Therapieziele von Basis- und Eskalationstherapien zur Behandlung der schubförmig-remittierenden Multiplen Sklerose
Therapeutic Goals of Baseline and Escalation Therapy for Relapsing-Remitting Multiple SclerosisPublication History
Publication Date:
07 August 2012 (online)
Zusammenfassung
Vor dem Hintergrund der Verfügbarkeit neuer, hochwirksamer MS-Therapeutika und der besonderen Bedeutung des frühen Krankheitsverlaufs für die Prognose der MS kommt der Definition von Therapiezielen stärkere Bedeutung zu. Insbesondere die Erstellung von Kriterien für eine rechtzeitige Eskalationstherapie bei MS-Patienten ist eine relevante Frage der alltäglichen Versorgung. Leider fehlen für diese Fragestellung Studienergebnisse mit Klasse-I-Evidenz.
Im Rahmen eines industrieunterstützten Expertenmeetings wurden Therapieziele von immunmodulatorischen Basis- und Eskalationstherapien für Patienten mit schubförmig-remittierender MS und Kriterien für die rechtzeitige Umstellung auf Eskalationstherapien bzw. für den Wechsel innerhalb von Eskalationstherapien erörtert: Primäres Behandlungsziel der immunmodulatorischen Basistherapie ist unter modernen Gesichtspunkten die bestmögliche Freiheit von klinisch relevanter und messbarer Krankheitsaktivität. Für die Eskalationstherapie wird als Therapieziel eine weitgehende Kontrolle der Krankheitsaktivität und damit Stabilisierung des Verlaufs gefordert.
In frühen Phasen der MS spielt die Schubaktivität eine wichtige Rolle. Schübe sollen verhindert oder im Bereich der Eskalationstherapie zumindest in ihrer Frequenz deutlich reduziert werden. Die Behinderungsprogression ist von zentraler Bedeutung für die letztliche Beurteilung des Therapieerfolgs und die Prognose der Erkrankung. Bei der MRT-Diagnostik kommt keinem singulären Parameter eine allein entscheidende Rolle zu. Neben der Beurteilung von Routineparametern wie gadoliniumaufnehmenden und (neuen bzw. sich vergrößernden) T2- und Flair-Läsionen gewinnen Verfahren zur Messung der globalen Hirnatrophie zunehmende Bedeutung und müssen weiter standardisiert werden.
Aufgrund der besonderen Bedeutung des frühen MS-Krankheitsverlaufs für die Prognose und der Verfügbarkeit hochwirksamer MS-Therapeutika sollten Patienten unter Basistherapie ohne ausreichende Wirkung „rechtzeitig“ auf eine Eskalationstherapie umgestellt werden. Die Fachinformationen von Natalizumab und Fingolimod definieren nur relativ grobe Kriterien. Daher bedarf es laut Meinung der Expertengruppe einer Präzisierung: So sollte z. B. eine relevante bzw. stetige Zunahme der Behinderung auch bei niedrigen EDSS-Graden nicht toleriert und ein EDSS von 3 nicht überschritten werden. Bei Versagen der ersten Basistherapie ist eine direkte Umstellung auf eine Eskalationstherapie mit Natalizumab oder Fingolimod zu bevorzugen, wobei die Patienten ausführlich über mögliche Risiken aufgeklärt werden müssen.
Bei allen Patienten sind regelmäßige Verlaufsbeurteilungen notwendig, in die auch neuropsychologische Untersuchungen sowie Beurteilungen der Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit einfließen sollten. Die verstärkte Zusammenarbeit niedergelassener Neurologen mit MS-Kompetenz- und Referenzzentren kann das rechtzeitige Erkennen von krankheitsaktiven Patienten, die Beurteilung der Wirksamkeit der gewählten MS-Therapie und die Entscheidungsfindung wirksam unterstützen.
Abstract
Given the availability of new, highly efficacious multiple sclerosis therapies and the important role of the early course of disease for the long-term prognosis of MS, the definition of therapeutic goals becomes increasingly important. Particularly the criteria for a timely initiation of escalation therapy are a relevant issue in routine therapy. Evidence-based study criteria are still lacking. During an industry-sponsored meeting, an expert panel discussed (i) treatment goals of immunomodulatory baseline and escalation therapies for patients with relapsing-remitting MS and (ii) criteria for a timely switch to an escalation therapy or a switch to another escalation therapy, respectively. From an advanced point of view, the primary goal of immunomodulatory baseline therapies is the best achievable freedom of clinically relevant and measurable disease activity. For escalation therapies, the experts postulate a treatment goal of near-complete control of disease activity, i. e., stabilisation of disease. Relapse activity has a key role in early MS. Relapses should be prevented or at least their frequency should be markedly reduced by baseline therapies. Progression of disability is of primary importance in the assessment of treatment success and prognosis of disease. Regarding magnetic resonance imaging, no single parameter has a decisive role. Besides the evaluation of routine parameters, i. e., contrast-enhancing lesions and (new or enlarging) T2 and FLAIR lesions, overall brain atrophy is a parameter of increasing importance, while the pertinent volumetric methods need further standardisation. Due to the particular prognostic importance of the early course of disease and the availability of highly effective MS therapies, patients receiving a baseline therapy with insufficient efficacy should be switched timely to an escalation therapy. According to the expert panel, the product labels of natalizumab and fingolimod give incompletely defined indications that need to be further specified. For instance, a relevant and/or steady progression of disability should not be tolerated even in the low EDSS range, and an EDSS value of 3 should not be exceeded on baseline therapies. In patients on a failing baseline therapy, direct switch to an escalation therapy should be preferred. Of course all potential risks have to be discussed in detail. In all patients the course of disease should be monitored during regular visits that involve neuropsychological evaluations and assessments of quality of life and working ability. Increased collaboration of office-based neurologists with MS competence and reference centres may effectively improve the identification of MS patients with disease activity, the efficacy evaluation of the chosen treatment, and the decision-making process.
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Expertengremium:
Ortwin Adams, Düsseldorf; Orhan Aktas, Düsseldorf; Antonios Bayas, Augsburg; Karl Baum, Henningsdorf; Andreas Bitsch, Neuruppin; Andrew Chan, Bochum; Achim Gass, Mannheim; Ralf Gold, Bochum; Klaus Gottwald, Stuttgart; Judith Haas, Berlin; Lutz Harms, Berlin; Hans-Peter Hartung, Düsseldorf; Holger Honig, Bremerhaven; Boris-Alexander Kallmann, Bamberg; Bernd Kieseier, Düsseldorf; Christoph Klawe, Trier; Ingo Kleiter, Regensburg; Jürgen Koehler, Kempfenhausen; Tania Kümpfel, München; Michael Lang, Ulm; Ralf Linker, Erlangen; Matthias Mäurer, Bad Mergentheim; Martin Marziniak, Münster; Stephan Schmidt, Bonn; Martin Stangel, Hannover; Frank Weber, München; Heinz Wiendl, Münster; Uwe Zettl, Rostock; Frauke Zipp, Mainz.