Sinnhaftigkeit der digital-rektalen Untersuchung bei akutem Abdomen in der Notfallaufnahme

Zusammenfassung

Hintergrund: Bei der Verdachtsdiagnose Akutes Abdomen wird traditionell im Rahmen der körperlichen Untersuchung von Notfallpatienten die digital rektale Untersuchung in der Notaufnahme (DRUN) gefordert. Viele Lehrbücher halten eine klinische Untersuchung ohne DRUN für unvollständig. Sowohl Patienten als auch Ärzte empfinden diese Untersuchung als unangenehm, da der Arzt in die Intimsphäre des Patienten eindringt. Gerade Notaufnahmen bieten jedoch keine entsprechende Atmosphäre, um ein notwendiges Vertrauensverhältnis aufbauen zu können. Ziel der Analyse ist es, die Evidenz für eine DRUN mittels systematischer Literaturrecherche zu bewerten.

Methodik und Ergebnisse: Anhand systematischer Literaturrecherche in Pubmed, Medline und manueller Recherche bewerteten wir relevante Veröffentlichungen im Zeitraum von Januar 1990 bis März 2010. Als Suchbegriffe wählten wir: „digital rectal examination“ in Verknüpfung mit „acute abdominal pain“, „acute abdomen“, „appendicitis“. Aus den Rohdaten relevanter Veröffentlichungen extrahierten wir Ergebnisse in Vierfeldertafeln, um die zum Teil in den Studien fehlenden Werte zu vervollständigen. Als Parameter für die Testgüte bestimmten wir insbesondere die positive und negative Likelihood Ratio (LR + und LR – ) mit den korrespondierenden 95 %-Konfidenzintervallen.

Über die Notwendigkeit der DRUN divergieren die Ansichten vieler internationaler und nationaler Lehrbücher und die aktuell untersuchte Literatur beachtlich. Sechs Untersuchungen hinterfragen die Bedeutung der DRUN bei Akutem Abdomen bzw. Appendizitis. Darunter fallen fünf prospektive Studien und eine retrospektive Studie. In allen diesen Arbeiten ergab sich für die DRUN bei Akutem Abdomen kein diagnostischer Stellenwert, die ermittelten Werte lagen je nach Studie für die LR + im Bereich zwischen 0,78 und 1,61 und für die LR –  im Bereich zwischen 0,91 und 1,29. In keinem der untersuchten Fälle hatte die DRUN eine relevante Auswirkung auf das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen.

Schlussfolgerung: Die Forderung bei Akutem Abdomen für eine generelle digital-rektale Untersuchung in der Notaufnahme muss kritisch hinterfragt werden, für eine Sinnhafthaftigkeit der Maßnahme findet sich in der Literatur keine Evidenz. Unabhängig von diesen Ergebnissen besteht für die digital-rektale Untersuchung allerdings eine eindeutige Indikation bei gezielten Fragestellungen und im Rahmen des Screenings nach Prostata- oder Rektumkarzinomen.

Abstract

Background: Physical examination of patients with undifferentiated abdominal pain (UAP) in the emergency room traditionally calls for digital rectal examination (DRE). Without a DRE, many textbooks deem a clinical examination incomplete. On the other hand, patients as well as physicians often feel uncomfortable with this breach of privacy involving a DRE. Especially emergency rooms do not offer an atmosphere where a relationship with the necessary mutual trust can be built up. In this light, the objective of this analysis is to assess the evidence for DRE via a systematic search of the relevant literature.

Methods and Results: A systematic search in Pubmed, Medline coupled with manual research laid the basis for the evaluation of relevant publications from January 1990 to March 2010. Keywords for the search were: “digital rectal examination” in combination with “acute abdominal pain”, “acute abdomen” or “appendicitis”. From the raw data of relevant publications, we extracted results into contingency tables and completed missing data. Above all parameters, we determined the likelihood ratios (LR) with corresponding 95 % confidence intervals to assess test quality. Opinions in the evaluated literature and many national and international textbooks diverge significantly on the necessity of DRE. Six studies question the significance of DRE when evaluating patients with undifferentiated abdominal pain and appendicitis, respectively. Out of these studies, five are prospective and one is retrospective. Overall, the diagnostic test quality of DRE was low in all studies with LR + in the range from 0.78 to 1.61 and LR –  from 0.91 to 1.29, respectively. No diagnostic relevance for DRE in combination with acute abdominal pain was found in these studies. Furthermore, in none of the reviewed cases did DRE have a relevant impact on management.

Conclusion: The recommendation of generally applying DRE in the emergency room needs to be questioned critically. No evidence for the necessity and significance was found in the reviewed literature. Independently, these findings do not touch on the unequivocal indication of the DRE as a tool for assessing other specific conditions as well as screening for prostate or rectal cancer.

Schlüsselwörter

digital-rektale Untersuchung - akutes Abdomen - Appendizitis

Key words

digital rectal examination - acute abdomen - acute appendicitis

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