Chancen und Grenzen einer Standardisierung der Bewertung bei Kostenanalysen

Der Beitrag von Braun et al. [1] kommt zu einer Zeit intensiver Diskussion über die Zukunft der Kosten-Nutzen – Bewertung in Deutschland. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) [2] hat vor kurzem einen ersten Entwurf zur gesundheitsökonomischen Beurteilung von Therapiealternativen vorgelegt, der derzeit intensiv in der wissenschaftlichen Öffentlichkeit diskutiert wird. Somit befinden wir uns in Deutschland an einem Scheideweg, der festlegen wird, wie Kosten gemessen werden sollten, wenn sie Einzug in eine Bewertung finden wollen. Der vorliegende Beitrag fasst dabei eine Teilfragestellung an, die sich, angelehnt an den gesetzlichen Rahmen, mit der standardisierten Bewertung von Ressourcenverbräuchen bei gesundheitsökonomischen Kostenanalysen befasst.

Der vor kurzem erneut in der dritten Revision vorgestellte Hannoveraner Konsens [3], in dem Regeln zur gesundheitsökonomischen Evaluation im deutschen Versorgungskontext vorgegeben werden, stellt für den vorliegenden Beitrag den organisatorischen Rahmen und versucht, bei der Bewertung von Leistungen in der GKV eine konkrete Handlungsanweisung vorzugeben.

Beispielsweise besteht bei gesundheitsökonomischen Analysen aus Sicht der Gesetzlichen Krankenversicherung bisher Uneinigkeit, in wie weit Patientenzuzahlungen und Rabatte berücksichtigt werden sollten. Der Beitrag von Braun et al. liefert dabei insbesondere für den Arzneimittelbereich einen umfassenden und aktuellen Überblick, wann welche Zuzahlungen und Rabatte anfallen. Anhand der Beispiele wird deutlich, welchen Unterschied eine Berücksichtigung im Hinblick auf die Kosten aus machen kann.

In erster Linie kann durch den Beitrag ein Problembewusstsein dafür geschaffen werden, was es bei der Durchführung eigener Analysen und der Bewertung bestehender zu beachten gilt. Die Autoren geben allerdings ausschließlich Empfehlungen und weisen mehrfach darauf hin, dass in begründeten Fällen davon abgewichen werden kann oder gar sollte. Letztlich muss der Leser selbst entscheiden, wie im konkreten Fall zu verfahren ist. Insofern kann realistischerweise auch zukünftig keine vollständige und allgemeine Standardisierung gesundheitsökonomischer Kostenanalysen erwartet werden, was im Sinne notwendiger Flexibilität im Hinblick auf die Forschungsfragen sowie der Möglichkeit der methodischen Weiterentwicklung auch keineswegs das Ziel sein sollte. Vielmehr könnte sich durch das vorgeschlagene Vorgehen ergeben, dass entsprechende Punkte auch bei Verwendung einer anderen Methodik angemessen diskutiert werden, wodurch zumindest ein wichtiger Beitrag zu mehr Transparenz geleistet würde.

Neben den dargestellten Berechnungen zu ambulanten und stationären Kosten sowie Arzneimittelkosten gehen die Autoren jedoch nicht auf die Bewertung von Heil- und Hilfsmitteln, Krankengeld oder Rehabilitationsleistungen ein. Stationäre Behandlungen werden, soweit eine psychiatrische Hauptdiagnose vorliegt, noch gar nicht nach dem DRG-System abgerechnet, sondern nach Pflegesätzen, wofür der vorliegende Beitrag ebenfalls keine Handlungsanleitung bietet. Bei der Bewertung von Ressourcenverbräuchen dieser Art bleibt somit noch Forschungsbedarf.

Zwei Aspekte werden in den Ausführungen zudem eher unterschätzt. Der erste betrifft die Zuzahlungsbefreiung von einkommensschwachen Versicherten, deren Anteil zukünftig in Folge der im Vergleich zu den Einkommen stärker steigenden Arzneimittelkosten sowie in Folge der (demografisch bedingt) zunehmenden Zahl chronisch kranker Menschen mit entsprechend erhöhtem individuellen Ausgabenvolumen steigen dürfte. Patienten haben nach Befreiung jedoch immer noch bis zu 1% ihres Einkommens als Zuzahlungen zu tragen. Erschwerend für mögliche Standardisierungen kommt hier hinzu, dass der Anteil zuzahlungsbefreiter Versicherter zwischen den Krankenkassen stark differiert.

Der zweite Aspekt betrifft die Rabattverträge nach § 130a Abs. 8 SGB V, deren Bedeutung in den letzten beiden Jahren immens angestiegen ist. Die zunehmende Individualisierung der betriebswirtschaftlichen Strategien der Krankenkassen sowie der Trend zu kassenindividuellen integrierten Versorgungsverträgen (IV) wird diese Entwicklung noch verstärken, was für Kostenanalysen aus Kassensicht ein großes methodisches Problem darstellt, da die finanziellen Einzelheiten solcher Rabattverträge nicht öffentlich sind. Dieses Problem wird in der Arbeit jedoch diskutiert, ist aber aufgrund der Konstellation eigentlich nicht zu greifen. Verzerrungen dürften aber für zu bewertende Alternativen gleichermaßen symmetrisch gelten, wodurch die jeweilige Trendaussage bei vergleichenden Studien somit nicht berührt wird.

Das Augenmerk sollte daher künftig auch auf die direkte Auswertung von Kassendaten gelegt werden, sodass eine ganze Reihe von Annahmen (wie der Erfassung der quartalsweisen Praxisgebühr bei bestimmten Leistungserbringern im Behandlungsablauf) nicht mehr notwendig wären. Der Komplex der Kostenanalyse ambulanter Behandlungen wäre aber durch Kassendaten ebenfalls nicht zu lösen, denn auch bei zukünftig morbiditätsorientierten Gesamtvergütungen der Kassen an die KVen bleibt diese Vergütung aus Kassensicht ein Fixum, das streng genommen bei der Evaluation aus Perspektive der GKV keine Berücksichtigung finden dürfte, da es aus der Sicht der Kassen nicht mit dem individuellen Behandlungsaufwand variiert. Ob in diesem Zusammenhang ein, wie die Autoren richtig schreiben, in jedem Fall überhöhter Punktwert von 5,11 Cent als Standard angemessen ist, sollte noch eingehender diskutiert werden. Möglich wäre stattdessen auch, tatsächlich gezahlte Punktwerte der KVen zu ermitteln, den Durchschnittswert als Standard zu setzen und für Sensitivitätsanalysen gleichzeitig auf diese Weise empirisch ermittelte obere und untere Preisgrenzen festzulegen.

Insgesamt ist der Beitrag somit eher als Anfang denn als Endpunkt einer methodischen Diskussion zu sehen, der zeigt, dass in der gesundheitsökonomischen Evaluationsforschung viele methodischen Fragen trotz bestehender, international akzeptierter Standards aufgrund teilweise komplexer institutioneller Gegebenheiten national adaptiert werden müssen. Den Autoren ist zu danken, diese Diskussion mit pragmatischen Vorschlägen vorangebracht zu haben.

Literatur

• 1 Braun S, Prenzler A, Schulenburg JM von der. et al . Bewertung von Ressourcenverbräuchen im deutschen Gesundheitswesen aus Sicht der Gesetzlichen Krankenversicherung.  Gesundheitswesen 2009; 71: 19–23.
• 2 IQWiG . Methodik für die Bewertung von Verhältnissen zwischen Nutzen und Kosten im System der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung. , Version 1.0 vom 24. Januar 2008
• 3 Graf von der Schulenburg JM, Greiner W, Jost F. et al . Deutsche Empfehlungen zur gesundheitsökonomischen Evaluation – dritte und aktualisierte Fassung des Hannoveraner Konsens.  Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagement. 2007;  12 285-290

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