Status epilepticus bei Tacrolimus-induzierter Enzephalopathie mit subkortikalen Hirnblutungen und Hirninfarkt

Hintergrund: Seltene Medikamentennebenwirkungen müssen in der differentialdiagnostischen Abklärung epileptischer Anfälle berücksichtigt werden.

Fallbericht: Eine 48-jährige Frau wurde zwei Monate nach Lebertransplantation bei heterozygotem Alpha-1-Antitrypsinmangel, alkoholtoxischer Leberzirrhose und hepatozellulärem Karzinom mit Vigilanzstörung aufgenommen. Die Patientin war immunsuppressiv mit Tacrolimus behandelt. Am Aufnahmetag erlitt die Patientin einen erstmaligen rechts fokal eingeleiteten und sekundär generalisierten zerebralen Krampfanfall. Die MRT des Kopfes ergab den Befund eines ACM Teilinfarktes rechts sowie multiple subkortikale Hämorrhagien beidseits cerebral und cerebellär, die an eine Vaskulitis oder Amyloidose denken ließen. Wegen der Vorgeschichte wurde aber die Verdachtsdiagnose einer Tacrolimus-Enzephalopathie geäußert. Das EEG zeigte periodisch lateralisierte epilepsietypische Entladungen (PLEDs) über der rechten Hemisphäre. Die Liquor-, Gerinnungs- und Vaskulitisdiagnostik blieben unauffällig. Dopplersono- und MR-angiographisch konnten extra- und intrakranielle Gefäßstenosen ausgeschlossen werden. Das EKG und die TEE waren normal. Mittels Rectumbiopsie wurde eine Amyloidose ausgeschlossen. Im Verlauf weniger Tage entwickelte die Patientin trotz antikonvulsiver Polytherapie (Valproinsäure, Levetiracetam, Clobazam, Clonazepam, Phenytoin) einen therapierefraktären Status epilepticus. Daraufhin wurde eine Thiopental-Narkose eingeleitet und überlappend die antikonvulsive Therapie auf Phenytoin, Topiramat und Phenobarbital umgestellt. Erst nachdem Tacrolimus gegen Ciclosporin ausgetauscht worden war, kam es bei der Patientin zur klinischen Besserung. Sie reagierte adäquat auf Ansprache, fixierte den Blick und konnte vom Respirator entwöhnt werden.

Schlussfolgerung: Schwere neurologische Komplikationen unter Tacrolimus sind selten. Bei unklarem Koma, Krampfanfällen, Enzephalopathie und Hirnblutungen sollte stets ein Zusammenhang mit Tacrolimus in Betracht gezogen werden.