Erfolgreiche Kombination einer systemischen Lysetherapie mit mechanischer Thrombusextraktion bei A. basilaris Thrombose

Hintergrund: ACM-Hauptstamm- und AB-Verschlüsse sind einer systemischen Lyse häufig nicht zugänglich.

Fallbericht: Eine 31-jährige Frau kam zur Aufnahme mit einem plötzlich aufgetretenen, progredienten Hirnstammsyndrom mit Schwindel, Tinnitus, Taubheitsgefühl im linken Gesicht und Arm sowie Dysarthrie. Zunächst zeigte die Patientin einen Spontannystagmus mit rotatorischer Komponente. Im initialen CCT mit Angiographie zeigte sich eine inkomplette A. basilaris Thrombose im kranialen A. basilaris Abschnitt unter Einbeziehung der Basilarisspitze. Nach der Gabe von 14mg Eptifibatid wurde eine systemische Lyse mit 65mg rt-PA durchgeführt. Während der Lysetherapie kam es zur weiteren klinischen Verschlechterung mit Dysarthrie und armbetonter Hemipa-rese und Hemiataxie links. Die CTA-Kontrolle zeigte eine Persistenz des Thrombus in der A. basilaris. Bei zunehmender Vigilanzminderung, Beugesynergismen und beginnender respiratorischer Insuffizienz wurde die Patientin analgosediert, intubiert und beatmet. Anschließend wurde eine DSA durchgeführt, die die Persistenz von thrombotischem Material in der A. basilaris bestätigte. Nach erfolgreicher mechani-scher Thrombusextraktion (CATCH, BALT extrusion, Montmorency, Frankreich) und nachfolgender PTT-wirksamer Heparinisierung normalisierte sich das neurologische Ausfallssyndrom der Patientin vollständig. Im weiteren Verlauf wurde eine bis dahin nicht bekannte Schwangerschaft diagnostiziert. Im MRT zeigten sich kleinere frische diffusionsgestörte Infarkte bilateral im Cerebellum. Die MRA der hirnversorgenden Arterien wies eine leichte Kaliberschwankung der mittleren A. basilaris auf. In der neurologischen Zusatzdiagnostik mittels TEE und 3-D-Echo war ein nicht hämodynamisch wirksamer Atriumseptumdefekt (ASD) II. Grades nachweisbar. Die Patientin wurde nach 10 Tagen mit low-dose-Heparin bei unauffälligem klinisch-neurologischen Zustand entlassen. In der Annahme einer paradoxen Embolie bei ASD II. Grades wurde nach 3 Monaten bei negativer Hämophilie-Diagnostik der Verschluss des ASD mittels Okkluder durchgeführt. Die Patientin wurde anschließend mit einer Sekundärprophylaxe aus ASS 100mg plus Clopidogrel 75mg für 6 Monate versorgt.

Schlussfolgerung: Aufgrund der schlechten Spontanprognose einer A. basilaris Thrombose erscheint ein aggressives therapeutisches Vorgehen stets gerechtfertigt. Die Kombination einer systemischen Lyse mit mechanischer Thrombusextraktion stellt hier eine gute Alternative zur lokalen Lyse dar.