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CC BY-NC-ND 4.0 · Dtsch Med Wochenschr 2023; 148(15): e87-e97
DOI: 10.1055/a-2061-1554
Originalarbeit

Patient*innen-Sicherheit 4.0: „Fehler der Woche“ – Um die Vorbildfunktion geht’s!

Patient safety 4.0: “Failure of the Week” It’s all about role modelling!
Francis Ulmer
1   Pädiatrische Intensivbehandlung, Universitätsklinik für Kinderheilkunde, Inselspital CH-3010 Bern, Schweiz,
,
Rabea Krings
2   Institut für Medizinische Lehre, Abteilung für Assessment und Evaluation, Mittelstr. 43, 3012 Bern, Schweiz,
,
Christoph Häberli
2   Institut für Medizinische Lehre, Abteilung für Assessment und Evaluation, Mittelstr. 43, 3012 Bern, Schweiz,
,
Romina Bally
2   Institut für Medizinische Lehre, Abteilung für Assessment und Evaluation, Mittelstr. 43, 3012 Bern, Schweiz,
,
Marcus Schuchmann
3   I. Medizinische Klinik – Gastroenterologie, Onkologie, Nephrologie – Klinikum Konstanz GLKN, Mainaustraße 35, 78464 Konstanz,
,
Sören Huwendiek
2   Institut für Medizinische Lehre, Abteilung für Assessment und Evaluation, Mittelstr. 43, 3012 Bern, Schweiz,
,
Hans-Joachim Kabitz
4   Klinikum Konstanz, Konstanz, GERMANY (Ringgold ID: RIN15008)
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Zusammenfassung

Hintergrund (Beinahe-)Fehler kommen im komplexen Gesundheitswesen häufig vor. Hierarchisch geprägte Strukturen begünstigen eine Fehlerkultur des „Name – Blame – Shame“ (benenne, klage an, beschäme), (Beinahe-)Fehler werden vertuscht, verharmlost oder totgeschwiegen. Eine der größten Herausforderungen der modernen Medizin ist die Schaffung eines Umfelds, welches durch offene Berichterstattung (Beinahe-)Fehler systematisch analysiert und ermöglicht, daraus etwas zu lernen. Ärzt*innen haben hierbei wegen des ausgeprägten Hierarchiegefüges und des traditionellen Rollenverständnisses eine Schlüsselfunktion.

Methoden Nach entsprechender Literaturanalyse wurde das flächendeckend anzuwendende Modell „Fehler der Woche“ (FdW) entwickelt, welches jedem (ärztlichen) Teammitglied erlaubt, offen über (Beinahe-)Fehler zu berichten. Fünf Fokusgruppen wurden durchgeführt und gemäß qualitativem Forschungsansatz via thematischer Analyse ausgewertet.

Ergebnisse Folgende wesentliche Erfolgsfaktoren für einen angstfreien Umgang mit (Beinahe-)Fehlern (Modell FdW) wurden identifiziert: 1. Vorbildfunktion („Der Chef macht’s vor“), 2. fester Zeitslot/„Fehlerbühne“, 3. sanktionsfreies Berichten eigener Fehler, 4. vertrauensvolles Arbeitsklima. Folgende relevanten Auswirkungen resultierten hieraus: 1. eigene Fehler werden häufiger berichtet, 2. Erleichterung/Entlastung, 3. psychologische Sicherheit, 4. Lerneffekt.

Diskussion Das Modell „Fehler der Woche“ ist in der Lage, einen nachhaltigen Kulturwandel einzuleiten, gemäß dem Motto „ich bin gewiss nicht stolz darauf, dass mir ein (Beinahe-)Fehler unterlaufen ist – jedoch sehr stolz darauf, dass ich im Sinne der Patient*innen-Sicherheit darüber reden kann“.

Abstract

Background The rate of mistakes and near misses in clinical medicine remains staggering. The tendency to cover up mistakes is rampant in “name-blame-shame” cultures. The need for safe forums where mistakes can be openly discussed in the interest of patient safety is evident. Following a comprehensive review of the literature, a semi-structured weekly conference, named “mistake of the week” (MOTW), was introduced, enabling physicians to voluntarily discuss their mistakes and near-misses. The MOTW is intended to encourage cultural change in how physicians approach, process, accept and learn from their own and their peers’ mistakes. This study seeks to assess if physicians appreciate, benefit from and are motivated to participate in MOTW.

Methods Physicians and medical students of the I. and II. Medizinische Klinik at the Academic Teaching Hospital Klinikum Konstanz (Germany) were eligible to participate voluntarily. Four groups of physicians (n=3–6) and one group of medical students (n=5) volunteered to participate in focus group interviews, which were videotaped, transcribed and analyzed.

Results The following success factors are crucial for dealing with and voluntarily disclosing mistakes and near-misses: 1. Exemplification (“follow the boss’s lead”), 2. Fixed time slots and a clear forum, 3. Reporting mistakes without fear of penalty or punishment, 4. A trusting working atmosphere. The key effects of the MOTW approach are: 1. People report their mistakes more, 2. Relief, 3. Psychological safety, 4. Lessons learned/errors (potentially) reduced.

Discussion The MOTW conference models an ideal forum to mitigate hierarchy and promote a sustainable organizational dynamic in which mistakes and near misses can be discussed in an environment free from “name-blame-shame”, with the ultimate goal of potentially improving patient care and safety.

KERNAUSSAGEN

  • (Beinahe-)Fehler kommen im Gesundheitswesen sehr häufig vor und werden bis heute nur unzureichend berichtet und analysiert.

  • Ärzt*innen kommt bei Veränderungsprozessen hierbei durch Hierarchiegefüge/ein traditionelles Rollenverständnis eine Schlüsselfunktion zu.

  • Das Modell „Fehler der Woche“ kann den Boden für eine (Fehler-) Berichterstattung in einem psychologisch sicheren Arbeitsumfeld bereiten.

  • Die Chefärzt*innen haben in diesem Prozess eine entscheidende Vorbildfunktion.

  • Eine nachhaltige Etablierung eines derartigen Fehlermanagements kann nur „top-down“ und nicht „bottom-up“ erfolgen.

Schlüsselwörter

Fehlermanagement - Fokusgruppen - Qualitative Forschung

Keywords

Medical error - Failure - Psychological Safety


Publication History

Article published online:
12 June 2023

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