Serumspiegelorientierte Dosierung der einmal täglichen Aminoglykosidtherapie beim kritisch Kranken: Ergebnisse einer prospektiven Untersuchung

Zusammenfassung.

Ziel der Studie: Da die Pharmakokinetik der Aminoglykoside beim kritisch Kranken durch viele Faktoren beeinflußt werden kann, für optimale Wirksamkeit und minimale Toxizität aber ausreichend hohe, jedoch nicht überhöhte Spitzenspiegel und niedrige Talspiegel angestrebt werden, wurde die Einstellbarkeit dieser Patienten bei täglicher Einmaldosierung auf einen definierten Spitzenspiegel bei Gewährleistung eines niedrigen Talspiegels untersucht. Methodik: Bei 70 kritisch Kranken im Alter von 51 ± 18 Jahren wurde während ihrer Aminoglykosidbehandlung auf der anästhesiologischen Intensivstation täglich ein Drug Monitoring durchgeführt, um sie auf einen definierten Zielpeak von ca. 12 µg/ml 30 Minuten nach Infusionsende und einen Talspiegel unter 1 bis 2 µg/ml einzustellen. Unter Berücksichtigung von Serumspiegelverlauf, Dosissimulation (Bayes-Verfahren, ABBOTTBASE®), Kreatininclearance (CLCr) und klinischem Verlauf wurden täglich Dosierungsempfehlungen gegeben. Die CLCr wurde parallel nach der COCKCROFT-GAULT-Formel und „direkt” nach der Sammelurinmethode berechnet. Ergebnisse: Mit der Initialdosis von 400 mg Tobramycin wurde bei einem Verteilungsvolumen von 0,345 ± 0,074 L/kg durchschnittlich ein Peak von 14,2 ± 3,9 µg/ml erreicht. 95 % der Patienten hatten einen Initialpeak über 8,5 µg/ml; Konzentrationen über 20 µg/ml wurden bei 7 %, extrem niedrige Werte (unter 5 µg/ml) bei 2 % gemessen. Mit individuell angepaßten Dosierungen zwischen 160 und 560 mg lag der mittlere erreichte Peak bei 11,5 ± 2,7 µg/ml. Die Meßwerte betrugen 96 ± 23 % des Vorhersagewertes, Abweichungen von mehr als 50 % traten in 5 % der Fälle auf. Der angestrebte Talspiegel wurde in 99 % der Fälle erreicht, in weniger als 3 % war eine Dosisintervallverlängerung auf 36 bis maximal 72 Stunden erforderlich. Bei einer Tobramycinclearance (CLTo) unter 80 ml/min/1,73 m² war die CLCr-Schätzung nach COCKCROFT und GAULT durchschnittlich 80 % sowie nach der direkten Methode 33 % höher. Schlußfolgerung: Zielbereiche für Spitzen- und Talspiegel von Aminoglykosiden sind auch beim kritisch Kranken einstellbar. Eine verminderte CLCr weist bei exakter Methodik in der Regel auf eine verminderte Drug Clearance hin, die CLTo kann bei normaler CLCr aber deutlich vermindert sein. Singuläre CLCr-Bestimmungen sind für die Aminoglykosiddosierung beim kritisch Kranken nur von geringem Nutzen.

Objective: In critically ill patients, the adjustment of target peak and trough levels of tobramycin was investigated because aminoglycoside pharmacokinetics can be changed by multiple influences. Sufficient but not too high peak serum concentrations and low trough levels, however, should be achieved to ensure a therapeutic effect and to minimize toxicity. Methods: 70 critically ill patients of 51 ± 18 years were monitored daily during their aminoglycoside treatment on the intensive care unit targeting a peak of about 12 µg/ml 30 minutes after infusion and a trough level below 1 to 2 µg/ml. Dose recommendations were given daily, taking into consideration serum levels, dose predictions (Bayesian method, ABBOTTBASE®), creatinine clearance and clinical findings. Creatinine clearance was estimated according to the Cockcroft-Gault-formula as well as directly by the urine collection method. Results: The standardized initial dose of 400 mg tobramycin led to average peak serum levels of 14.2 ± 3.9 µg/ml in the patients with an apparent distribution volume of 0.345 ± 0.074 L/kg. In 95 % of the patients, the initial peak was higher than 8.5 µg/ml; levels higher than 20 µg/ml were observed in 7 %, extremely low concentrations (below 5 µg/ml) in 2 %. With individually adjusted doses between 160 and 560 mg, a mean peak of 11.5 ± 2.7 µg/ml was measured subsequently. The levels amounted to 96 ± 23 % of the predicted values, deviations greater than 50 % occurred in 5 %. The target trough level was achieved in 99 %, in less than 3 % the dosing interval was extended up to 72 hours. A tobramycin clearance below 80 ml/min/1.73 m² was associated with average 80 % and 33 % higher creatinine clearance values according to the Cockcroft-method and the direct method, respectively. Conclusion: Target peak and trough aminoglycoside levels are adjustable even in critically ill patients. Reduced tobramycin clearance can be associated with normal creatinine clearance. Assuming an exact methodology, a reduced „direct” creatinine clearance, however, indicates a reduced drug clearance.

Schlüsselwörter:

kritisch kranker Patient - Aminoglykoside - Einmaldosierung - Drug Monitoring

Key words:

critically ill patient - aminoglycosides - once-daily dosage - drug monitoring

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