KM-verstärkter Ultraschall zur Erkennung der seltenen Ursache eines obstruktiven Ikterus

Zusammenfassung

Aneurysmen der Viszeralarterien sind selten. Aneurysmen der A. lienalis sind darunter am häufigsten, gefolgt von denen der hepatischen Arterien. Aufgrund ihrer unspezifischen Symptomatik sind sie schwierig zu diagnostizieren und werden häufig erst bei Komplikationen wie einer Ruptur klinisch manifest und sind dann mit einer hohen Mortalität vergesellschaftet. Wir präsentieren hier den Fall eines 76-jährigen Patienten, der mit stärksten stechenden Oberbauchschmerzen begleitet von einmaligem Erbrechen und Fieber bis 39 °C in einem peripheren Krankenhaus vorstellig wurde. Laborchemisch ergab sich das Bild eines cholestatischen Ikterus ohne Hinweis auf eine begleitende Pankreatitis. Die Entzündungsparameter waren bei Aufnahme noch normwertig, stiegen im Verlauf jedoch drastisch an. In der Sonografie fand sich der Befund einer akuten Cholezystitis bei Cholezystolithiasis, gastroskopisch ergab sich kein wegweisender Befund. Nach der CT des Abdomens wurde der Verdacht auf eine Pankreaskopfpankreatitis mit entzündlicher Verlegung des Ductus choledochus geäußert. Nach Ausschluss einer Choledocholithiasis mittels ERCP persistierten die Beschwerden trotz Papillotomie begleitet von einem weiteren Anstieg der Entzündungs- und Cholestaseparameter, sodass eine erneute Schnittbildgebung erfolgte. In dieser wurde nun der Verdacht auf ein großes Aneurysma der A. hepatica propria geäußert, das nach Verlegung des Patienten in unsere Abteilung mittels kontrastmittelverstärkter Sonografie und Angiografie bestätigt werden konnte. Bei fehlender endovaskulärer Interventionsmöglichkeit erfolgte eine operative Sanierung. Zusammenfassend stellte sich ein rupturiertes Aneurysma spurium der A. gastrica dextra mit konsekutiver Obstruktion des Ductus choledochus heraus. Neben CT und DSA belegt dieser Fall den Stellenwert der KM-verstärkten Sonografie in der Diagnostik von Aneurysmen der Viszeralarterien.

Abstract

Aneurysms within the visceral arteries are rare. Among these, aneurysms of the splenic artery occur most frequently followed by aneurysms of the hepatic arteries. An early diagnosis is easily missed and almost all patients become symptomatic with an acute rupture associated with high mortality. Here we demonstrate the case of a 76-year-old patient who presented with acute upper abdominal pain accompanied by a single episode of vomiting and pyrexia of 39 °C. Laboratory results presented the picture of an obstructive jaundice without evidence for accompanying pancreatitis. Inflammatory markers were within normal limits at onset, but increased dramatically within the next few days. An acute calculous cholecystitis was diagnosed on abdominal ultrasound whereas gastroscopy revealed no relevant changes. Computed tomography was suspicious for pancreatitis of the head with obstruction of the bile duct. Choledocholithiasis was ruled out by ERCP, but symptoms persisted despite papillotomy. Due to raising inflammatory markers and an ongoing impairment of the patients condition, an abdominal CT scan was repeated which revealed the suspicion of a ruptured aneurysm of the common hepatic artery. At the time of transferral we were able to confirm the diagnosis by contrast-enhanced ultrasound and angiography. The patient was immediately forwarded to surgery due to lack of satisfactory endovascular procedures. In summary, the patient suffered from a ruptured spurial aneurysm of the right gastric artery thereby obstructing the common bile duct. Beside CT scans and angiography, this case documents a pivotal role for contrast-enhanced ultrasound in the work-up of visceral artery aneurysms.

Schlüsselwörter

Aneurysmen - Ikterus - gastrointestinale Blutung

Key words

aneurysms - jaundice - gastrointestinal bleeding

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