Erste Ergebnisse der transperinealen Ligatur des Fisteltrakts bei rektovaginalen Fisteln

Zusammenfassung

Hintergrund Die chirurgische Therapie der rektovaginalen Fistel stellt trotz vielfältiger Operationsverfahren weiterhin eine Herausforderung dar. Es war Ziel dieser prospektiven Studie, die Ergebnisse einer innovativen Operationstechnik zu evaluieren.

Material und Methoden Es erfolgte eine transperineale Ligatur des Fisteltrakts ohne Fistulektomie oder Sphinkterplastik. Es wurden ausschließlich tiefe rektovaginale Fisteln für die Operationsmethode ausgewählt. Standardisierte Ein- und Ausschlusskriterien wurden definiert.

Ergebnisse Innerhalb eines 16-Monate-Zeitraums wurden an 2 Zentren 7 Patientinnen mit einer tiefen rektovaginalen Fistel über einen transperinealen Zugang operiert. Die Genese der rektovaginalen Fisteln war postpartal, operativ-iatrogen, bei Z. n. Bartholin-Abszess sowie bei Morbus Crohn. In allen Fällen konnte die Fistel identifiziert werden und zwischen einer Ligatur durchtrennt werden. Intra- und postoperative Komplikationen traten nicht auf. Nur eine Operation erfolgte unter Stomaschutz. Nach einem mittleren Follow-up von 9 Monaten kam es zu einer Heilung bei 4 von 7 Patientinnen (Erfolgsrate 57%).

Schlussfolgerung Die ersten Ergebnisse einer transperinealen Ligatur des Fisteltrakts bei der rektovaginalen Fistel scheinen vielversprechend. Um den objektiven Stellenwert zu beurteilen, müssen weitere Erfahrungen, Studien mit größerer Fallzahl und Langzeitdaten abgewartet werden.

Abstract

Background Despite a variety of surgical procedures for rectovaginal fistulas, surgical therapy remains a considerable challenge. Therefore, it was the aim of this prospective study to evaluate preliminary results of an innovative technique.

Methods Surgical transperineal ligation of the fistula tract was performed without any fistulectomy or sphincter reconstruction. Only lower rectovaginal fistulas were selected for this technique. Standardised inclusion and exclusion criteria were defined.

Results Within a 16-month period, 7 female patients with lower rectovaginal fistulas were treated by transperineal ligation of the fistula tract in two centres. Rectovaginal fistulas were associated with iatrogenic obstetric trauma, following Bartholin infection, and with Crohnʼs disease. In all cases, rectovaginal fistulas could be identified and treated by ligation of the fistula tract. Neither intra- nor postoperative complications were documented. Only one operation was performed under fecal diversion. After a mean follow-up of 9 months, fistula healing was observed in 4 of 7 patients (success rate 57%).

Conclusion Preliminary results of transperineal ligation of the fistula tract for rectovaginal fistulas seem to be promising. However, further experience, larger series and long-term follow-up have to be provided to objectively assess this innovative technique.

Schlüsselwörter

rektovaginale Fistel - LIFT - Geburtstrauma - Morbus Crohn

Key words

rectovaginal fistula - LIFT - obstetric injury - Crohnʼs disease

• Literatur

• 1 Schwandner O, Leicht W. Rektovaginale und rektourethrale Fistel. In: Schwandner O. Hrsg. Proktologische Diagnostik. Berlin: Springer; 2016: 103-109
• 2 Kniery KR, Johnson EK, Steele SR. Operative considerations for rectovaginal fistulas. World J Gastrointest Surg 2015; 27: 133-137
• 3 Ommer A, Herold A, Berg E. et al. S3-Leitlinie: Rektovaginale Fisteln (ohne M. Crohn). Coloproctology 2012; 34: 211-246
• 4 Vogel JD, Johnson EK, Morris AM. et al. Clinical practice guideline for the management of anorectal abscess, fistula-in-ano, and rectovaginal fistula. Dis Colon Rectum 2016; 59: 1117-1133
• 5 Fry RD, Kodner IJ. Rectovaginal fistula. Surg Annu 1995; 27: 113-131
• 6 Kim YS, Han HS, Seo MW. et al. Recto-Bartholinʼs duct fistula: a case report. Gynecol Obstet Invest 2015; 79: 136-138
• 7 Zorger N. Radiologische Diagnostik in der Proktologie. In: Schwandner O. Hrsg. Proktologische Diagnostik. Berlin: Springer; 2016: 29-44
• 8 Hyde BJ, Byrnes JN, Occhino JA. et al. MRI review of female pelvic fistulizing disease. J Magn Reson Imaging 2018; 48: 1172-1184
• 9 VanBuren WM, Lightner AL, Kim ST. et al. Imaging and surgical management of anorectal vaginal fistulas. Radiographics 2018; 38: 1385-1401
• 10 Obermeier F, Klebl F. Gastroenterologische Diagnostik bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. In: Schwandner O. Hrsg. Proktologische Diagnostik. Berlin: Springer; 2016: 111-125
• 11 Hannaway CD, Hull TL. Current considerations in the management of rectovaginal fistula from Crohnʼs disease. Colorectal Dis 2008; 10: 747-756
• 12 Schwandner O. Qualitätsindikatoren bei der Therapie der Analfisteln. Chirurg 2019; 90: 270-278
• 13 Göttgens KW, Smeets RR, Stassen LP. et al. The disappointing quality of published studies on operative techniques for rectovaginal fistulas: a blueprint for a prospective multi-institutional study. Dis Colon Rectum 2014; 57: 888-898
• 14 Karp NE, Kobernik EK, Berger MB. et al. Do the surgical outcomes of rectovaginal fistula repairs differ for obstetric and nonobstetric fistulas? A retrospective cohort study. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2019; 25: 36-40
• 15 Sonoda T, Hull T, Piedmonte MR. et al. Outcomes of primary repair of anorectal and rectovaginal fistulas using the endorectal advancement flap. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1622-1628
• 16 Andreani SM, Dang HH, Grondona P. et al. Rectovaginal fistula in Crohnʼs disease. Dis Colon Rectum 2007; 50: 2215-2222
• 17 Manne A, Ahmed MB, Malik TA. Predictors of outcome of rectovaginal fistula surgery in women with Crohnʼs disease. J Clin Med Res 2016; 8: 126-129
• 18 De Bruijn H, Maeda Y, Murphy J. et al. Combined laparoscopic and perineal approach to omental interposition repair of complex rectovaginal fistula. Dis Colon Rectum 2018; 61: 140-143
• 19 Takano S, Boutros M, Wexner SD. Gracilis transposition for complex perineal fistulas: rectovaginal fistula and rectourethral fistula. Dis Colon Rectum 2014; 57: 538
• 20 Korsun S, Liebig-Hoerl G, Fuerst A. Gracilis muscle transposition for treatment of recurrent anovaginal, rectovaginal, rectourethral, and pouch-vaginal fistulas in patients with inflammatory bowel disease. Tech Coloproctol 2019; 23: 43-52
• 21 Schwandner O, Fuerst A, Kunstreich K. et al. Innovative technique for the closure of rectovaginal fistula. Tech Coloproctol 2009; 13: 135-140
• 22 Tong Y, Trilling B, Sage PY. et al. Short-term outcomes of the over-the-scope clip proctology system for rectovaginal fistula repair: a prospective study. Tech Coloproctol 2019; DOI: 10.1007/s10151-019-01948-5.
• 23 Wiskind AK, Thompson JD. Transverse perineal repair of rectovaginal fistulas in the lower vagina. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 694-699
• 24 Athanasiadis S, Oladeinde I, Kuprian A. et al. Endorectal advancement flap-plasty vs. transperineal closure in surgical treatment of rectovaginal fistulas. A prospective long-term study of 88 patients. Chirurg 1995; 66: 493-502
• 25 Lin HC, Huang L, Chen HX. et al. Stapled transperineal fistula repair of rectovaginal fistula: a preliminary experience. Surg Innov 2019; 26: 66-71
• 26 Kontovounisios C, Tekkis P, Tan E. et al. Adoption and success rates of perineal procedures for fistula-in-ano: a systematic review. Colorectal Dis 2016; 18: 441-458
• 27 Rojanasakul A. LIFT procedure: a simplified technique for fistula-in-ano. Tech Coloproctol 2009; 13: 237-240
• 28 Malakorn S, Sammour T, Khomvilai S. et al. Ligation of intersphincteric fistula tract for fistula in ano: lessons learned from a decade of experience. Dis Colon Rectum 2017; 60: 1065-1070
• 29 Sirany AM, Nygaard RM, Morken JJ. The ligation of the intersphincteric fistula tract procedure for anal fistula: a mixed bag of results. Dis Colon Rectum 2015; 58: 604-612
• 30 Sun XL, Wen K, Chen YH. et al. Long-term outcomes and quality of life following ligation of the intersphincteric fistula tract for high transsphincteric fistulas. Colorectal Dis 2019; 21: 30-33