Transplantatschutz - Auf den richtigen Zeitpunkt kommt es an

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Zur Prophylaxe der Organabstoßung nach Nierentransplantation steht der mTOR-Inhibitor Sirolimus (Rapamune®) jetzt im siebten Jahr zur Verfügung - Anlass genug für ein "Update" der Stärken und Schwächen des Immunsuppressivums.

Im späteren Stadium: Stabilisierung der Nierenfunktion

Was sich im langfristigen Nachsorgemanagement nach einer Nierentransplantation durch eine Modifikation der Immunsuppression von einem ciclosporin- auf ein sirolimushaltiges Regime erreichen lässt, demonstrierte Prof. Jürgen Floege, Aachen, unter anderem anhand der UK-Ireland RAP-09-Studie (n = 178). Sowohl nach drei, nach sechs als auch nach zwölf Monaten hatte sich die Nierenfunktion der Patienten mit milder bis moderater Transplantatdysfunktion dadurch entweder stabilisiert oder leicht verbessert, unter dem Calcineurininhibitor dagegen verschlechterten die Werte sich weiter [7].

Diesen "Transplantatschutz durch Sirolimus" zeigt auch eine Zwischenauswertung der STN[1]-Studie. Zunächst hatten die Patienten Ciclosporin oder Tacrolimus plus Mycophenolatmofetil mit oder ohne Steroid erhalten, nach einem bis sechs Monaten wurde dann der Calcineurininhibitor randomisiert durch Sirolimus ersetzt. Die Umstellung der Patienten hatte ein Jahr nach der Nierentransplantation eine um 18,5 % bessere glomeruläre Filtrationsrate zur Folge. Blieb der Calcineurininhibitor Bestandteil des Regimes, verschlechterte sich diese dagegen um 4,4 % [6].

Bei "Creeping Creatinine" nicht zu lange warten

Die bisherigen Erfahrungen am Transplantationszentrum in Aachen (n = 34), wo Nierentransplantierte bei Bedarf ("Ceeping Creatinine", schwere Hypertonie oder eine Tumorerkrankung) auf Sirolimus umgestellt wurden, stimmen ähnlich zuversichtlich, berichtete Floege. Nach zwölf Monaten hatte sich das erhöhte Serumkreatinin bei diesen Patienten im Mittel wieder dem besten Wert nach der Transplantation angenähert.

Allerdings, so Floege, sei es in einigen Fällen zu einer vermehrten Eiweißausscheidung gekommen. Das deckt sich mit der Erfahrung aus anderen Zentren, wo man dieses Phänomen bei einem Drittel der Patienten gesehen hat [1], [8]. Besonders gefährdet sind allem Anschein nach Patienten mit einer bereits manifesten Proteinurie (> 800 mg/Tag; [2]). Bestehen Anzeichen auf einen bereits erheblichen strukturellen Schaden des Transplantats, ist die Umstellung der Immunsuppression nicht mehr sinnvoll, so Floege.

Antivirale Effekte und vermindertes Malignomrisiko

Einen Calcineurininhibitor gegen einen mTOR-Inhibitor auszutauschen ist also immer einen Versuch Wert - auch und gerade bei Patienten mit Tumoranamnese oder erstmaliger/erneuter Manifestation eines Malignoms, meinte Floege. Dass unter der Abstoßungsprophylaxe mit Sirolimus statistisch signifikant weniger Nierentransplantatempfänger an Krebs erkranken als unter der Therapie mit anderen Immunsuppressiva, belegen inzwischen eine Reihe von multizentrischen Studien und Verlaufsbeobachtungen.

Relativ neu dagegen sind Erkenntnisse, die auf einen potenziellen antiviralen Effekt von Sirolimus hinweisen. Für besonders vielversprechend hält Floege die Daten aus den Transplantationszentren in Detroit (USA) und Sao Paulo (Brasilien) zur niedrigen Inzidenz [4] bzw. kompletten Remission von Zytomegalievirusinfektionen [5].

Nicht in der frühen Phase nach der Transplantation einsetzen

In der Frühphase nach einer Nierentransplantation ist Sirolimus allerdings vermutlich keine ideale Option zur Immunsuppression, warnte Floege. Wenig vorteilhaft scheint vor allem sein Einsatz in niedriger Dosierung zu sein, besonders in Kombination mit Mycofenolatmofetil in der Standarddosis, wie die Ergebnisse der SYMPHONY[2]-Studie nahe legen [3]. Denn nach einem Jahr war unter einer sirolimushaltigen Therapie eine im Vergleich zu den anderen immunsuppressiven Regimen höhere Inzidenz an akuten Abstoßungsreaktionen zu erkennen. In früheren Studien mit höher dosiertem Sirolimus waren allerdings im Vergleich zu calcineurininhibitorbasierten Regimen nicht signifikant mehr akute Abstoßungsreaktionen zu verzeichnen.

Quelle: Satellitensymposium "Neues aus der Transplantationsmedizin" im Rahmen des 38. Kongresses der Gesellschaft für Nephrologie (GfN), veranstaltet von der Wyeth Pharma GmbH, Münster

Gabriele Blaeser-Kiel, Hamburg

Dieser Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung der Wyeth Pharma GmbH, Münster

Literatur

• 01 Bumbea V . et al . American Transplant Congress . 2005; 
• 02 Diekmann F . et al . Am J Transplantat. 2004;  4 (11) 1869-1875
• 03 Ekberg H . et al . World Transplant Congress . 2006; 
• 04 Hariarian A . et al . Clin Transplant. 2007;  21 (4) 466-471
• 05 Kauffman HM . et al . Transplantation. 2005;  80 (7) 883-889
• 06 Patel A . et al . American Transplant Congress. 2007; 
• 07 RAP-09 Study Group . World Transplant Congress. 2006; 
• 08 Ruiz JC . American Transplant Congress . 2005; 
• 09 Shillingford JM . et al . Proc Natl Acad Sci USA. 2006;  103 (14) 5466-5471

1 Spare The Nephron

2 Cyclosporin vs Tacrolimus vs Sirolimus mit MMF und Steroiden