Wann kombinieren? - Strategien gegen die Insulinresistenz und das Insulinsekretionsdefizit

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Beim manifesten Typ-2-Diabetes liegt neben einer Insulinresistenz stets auch ein forschreitender Verlust an Betazell-Funktion vor. Wenn die Insulinsekretionskapazität nicht ausreicht, ist die Gabe von Insulin zusätzlich zu einem Insulinsensitizer der folgerichtige Schritt in der Therapieeskalation. Das ist mit der Zulassung der Kombination von Pioglitazon und Insulin seit Anfang 2007 möglich geworden. Aber auch umgekehrt kann eine Insulintherapie, die immer höhere Dosierungen des Stoffwechselhormons benötigt, nun durch die zusätzliche Gabe des Thiazolidindions noch zum gewünschten Erfolg führen. Darauf wies Prof. Dr. Christoph Rosak, Frankfurt, auf einer Pressekonferenz der Takeda Pharma GmbH anlässlich des Diabetes-Kongresses in Hamburg hin.

Während im prädiabetischen Stadium eine gestörte Glukosetoleanz infolge einer verminderten Insulinsensitivität noch durch erhöhte endogene Insulinproduktion ausgeglichen werden kann, wird dies beim manifesten Diabetes mellitus zunehmend schwieriger, erläuterte der Diabetologe. Die eingeschränkte Insulinsensitivität bleibt zwar in den ersten fünf bis sechs Jahren nach Diabetes-Diagnose noch weitgehend konstant. Hinzu kommt jedoch ein fortschreitender Verlust an Betazell-Funktion. Gemessen am HOMA-beta-Index geht die Sekretionskapazität demnach im gleichen Zeitraum von rund 40 auf unter 20 % zurück. Das erklärt laut Rosak nicht nur das in der UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) beobachtete Phänomen, dass alle Diabetes-Therapieregime mit kontinuierlich ansteigenden HbA_1c-Werten zu kämpfen haben. Auch die immer wieder notwendig werdenden Therapieeskalationsschritte in der täglichen Praxis führte er auf den unaufhaltsamen Verfall der Betazell-Funktion zurück. Das erfordert ein rechtzeitiges Gegensteuern, zumal mit den steigenden HbA_1c-Werten auch die diabetesbedingten Komplikationen zunehmen.

Wie dies geschehen kann, verdeutlichte Rosak anhand einer Subanalyse der PROactive-Studie (PROspective PioglitAzone Clinical Trial In MakroVascular Events). Bei insulinierten Typ-2-Diabetikern zeigte sich hier, dass sich bei gleichzeitiger Pioglitazon-Gabe die Insulindosierungen um etwa ein Fünftel reduzieren lassen und dennoch in einer rund einprozentigen HbA_1c-Verbesserung resultieren. Parallel konnte in dieser über drei Jahre laufenden Studie für alle mit dem Glitazon behandelten Patienten nachgewiesen werden, dass ihr Risiko, einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden, bzw. zu versterben, gegenüber Plazebo um 16 % signifikant zurück geht.

Als Patientengruppen, die besonders von einer Kombination aus Pioglitazon und Insulin profitieren können, nannte Dr. Gerhard Klausmann, Aschaffenburg

• Typ-2-Diabetiker mit Insulinresistenz, die trotz Insulineinstellung keinen zufriedenstellenden HbA_1c-Wert erreichen

• Patienten mit zusätzlich erhöhtem kardiovaskulären Risiko aufgrund gesicherter Atherosklerose oder gar Zustand nach PTCA in der Anamnese

• Typ-2-Diabetiker mit eingeschränkter Nierenfunktion, bei denen Metformin kontraindiziert ist, und die häufig schwankende Blutzuckerspiegel zeigen

• Patienten, die trotz Applikation sehr hoher Insulindosen (≥ 1,5 Einheiten/ kg KG) keine ausreichende HbA_1c-Einstellung erreichen.

Zur Vermeidung von Hypoglykämien sollten Diabetiker, die neu auf die Kombinationstherapie eingestellt werden, anfangs eine um 30 bis 50 % reduzierte Insulindosierung erhalten. Auch im weiteren Verlauf der Therapie könnten je nach verbesserter Insulinsensitivität zwischen 10 und 50 % des Insulins eingespart werden, erklärte Klausmann.

Martin Wiehl

Quelle: Takeda-Pressekonferenz "Insulinresistenz und Insulinsekretion im Visier: Pioglitazon mit Insulin kombinieren" am 17. Mai 2007 im Rahmen der 42. Jahrestagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) in Hamburg