DRG-Prüfergebnisse im Ländervergleich: MDK Baden-Württemberg und MDK Westfalen-Lippe

Zusammenfassung

Es wird über den ersten, detaillierten Vergleich von Begutachtungsergebnissen zur ordnungsgemäßen Abrechnung im G-DRG-System berichtet. Für zwei Medizinische Dienste der Krankenversicherung von vergleichbarer Größe (MDK Baden-Württemberg und MDK Westfalen-Lippe) wurden konsekutiv erstellte Gutachten zur ordnungsgemäßen Abrechnung nach § 275 SGB V ausgewertet und die Ergebnisse bezüglich Häufigkeit DRG-relevanter Fehlkodierungen, deren Erlösrelevanz und der Frage von Fehlerschwerpunkten (bestimmte DRGs, Hauptdiagnosen etc.) verglichen. Die Auswertung umfasste insgesamt 51.010 Einzelfallgutachten, die sich auf Abrechnungsfälle des Jahres 2005 bezogen (Aufnahmedatum ins Krankenhaus 01.01. bis 31.12.2005). Der Anteil beanstandeter Fälle lag in Baden-Württemberg bei 38,5%, in Westfalen-Lippe bei 44,6%. Davon waren 33,9 bzw. 39,3% der festgestellten Fehler zu Ungunsten der Krankenkassen (falsch zu hohe Abrechnung) und 4,6 bzw. 5,3% Fehler zu Ungunsten der Kran-kenhäuser (falsch zu niedrige Abrechnung). Die daraus errechenbare Relation (falsch zu hoch/falsch zu niedrig) war mit 7,4 identisch. So-wohl bei den am häufigsten beanstandeten DRGs als auch auf Haupt- und Nebendiagnoseebenen fanden sich weitgehende Übereinstimmungen, während die beanstandeten Prozedurenkodes eine erhebliche Streuung aufwiesen (Auswertung jeweils auf Basis der 10 häufigsten Beanstandungen). Übereinstimmungen und Unterschiede in den Ergebnissen sowie deren mögliche Ursachen werden diskutiert und die Kostenrelevanz dieses Begutachtungssegmentes verdeutlicht. Aus Ergebnisvergleichen dieser Art können sowohl Erkenntnisse zur Einheitlichkeit der Begutachtungspraxis in den Medizinischen Diensten als auch zur Steigerung von Effektivität und Effizienz bei der Fallauswahl gewonnen werden.

Abstract

We report on the first detailed comparison of evaluation results regarding the correct billing in the G-DRG (German diagnosis-related group) system. For two Medical Review Boards of the Statutory Health Insurance Funds of comparable size (MDK Baden-Württemberg and MDK Westfalen-Lippe), we analysed consecutive expertises regarding correct billing according to § 275 SGB V, and the results were compared in terms of the frequency of DRG-relevant error codes, their relevance to revenue, and the question of error clustering (specific DRGs, primary diagnoses, etc.). The analysis comprised 51,010 individual expertises pertaining to billings of the year 2005 (admittance to hospital from January 1 to December 31, 2005). The proportion of disapproved cases was 38.5% in Baden-Württemberg and 44.6% in Westfalen-Lippe. Among these, errors to the disadvantage of the Health Insurance (incorrectly high) were 33.9% and 39.3%, respectively, and errors to the disadvantage of the hospitals (incorrectly low) were 4.6% and 5.3%, respectively. The resulting ratio (incorrectly high vs. low) was an identical 7.4 in both cases. Not only the most commonly rejected DRGs but also the primary and secondary diagnoses were similar in both cases, while the disapproved procedure codes showed a significant variability (analysis based on the respective 10 most common objections). We discuss the similarities and differences in these results and their possible causes, and demonstrate the cost relevance of this audit segment. Result comparisons of this type can yield insights into streamlining of the review practice of Medical Review Boards, as well as increase the efficiency and effectiveness of the selection of cases.

Schlüsselwörter

MDK - Abrechnungsprüfung - DRG - Kodierung

Keywords

MDK - correct billing - DRG - coding data quality

Literatur

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