AUltraschallbefunde bei Leistenschmerzen durch Adduktorenverletzung

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Sportbedingte Leisten- und Hüftgelenksbeschwerden stellen ein zeitraubendes Problem der Sportmedizin dar. Die Inzidenz von Leistenschmerzen z.B. bei Fußballspielern beträgt 5-18% pro Jahr. Der Schmerz kann von verschiedenen anatomischen Strukturen ausgehen wie den Knochen, Muskeln, Sehnen oder Bändern, wobei abdominelle oder gynäkologische Erkrankungen sowie ausstrahlende Schmerzen und Einklemmung von Nerven auch Leistenschmerzen verursachen können.

Die häufigste Ursache chronischer Leistenschmerzen bei Sportlern ist eine Adduktorenverletzung. Der Sportler klagt über proximal und medial gelegene Schmerzen in der Leistengegend, die beim Sprinten, schnellen Drehungen oder Ballschüssen auftreten. Bei der klinischen Untersuchung ist die Insertionsstelle des M. adductor longus am Schambein druckempfindlich und Adduktion gegen Widerstand ist schmerzhaft [1]. Wichtige Differenzialdiagnosen sind Psoasschmerzen und beginnende Leistenhernien.

Am häufigsten stellen sich adduktorenbezogene Schmerzen als Insertionstendopathien (Abb. [1]) an der Ansatzstelle am unteren Schambeinast dar. Sie sind durch Überbeanspruchung verursacht und entwickeln sich langsam, meist im Verlauf mehrerer Wochen. Die richtige Behandlung hängt von einer genauen Diagnose ab und sollte Muskelkräftigungsübungen der Adduktoren ebenso umfassen wie eine allgemeine neuromuskuläre Stabilisierung des Beckens [2].

Abb. 1 Ultraschalluntersuchung der Ansatzstelle der Adduktoren am Schambein (*). Der. M. adductor longus (L) setzt in einer dreiecksförmigen Sehne an (Pfeile). Links: normales Erscheinungsbild auf der asymptomatischen Seite. Rechts: der geschwollene Sehneansatz mit korrespondierendem Druckschmerz.

Fig. 1 Ultrasound examination of the insertion of the adductor muscles on the  pubic bone (*). The adductor longus muscle (L) inserts in a triangular tendon (arrows). Left, the normal appearance on the asymptomatic side. Right, the swollen tendon insertion with corresponding tenderness on palpation.

Die Darstellung der Adduktoren kann recht schwierig sein, da sie schräg verlaufen und häufig schwer zu verfolgen sind. Der Einsatz des MRT zur Darstellung der Adduktoren ist beschrieben worden [3]. Mit der Sonografie kann man die Verletzungen sowohl im Muskel aus auch in der Sehne und der Insertionsstelle im Real-time-Verfahren nachweisen und mittels "Schallkopf-Palpation" auf Druckempfindlichkeit untersuchen.

Die akute Verletzung der proximalen Adduktorensehnen findet man hauptsächlich bei Sportarten, bei denen gekickt wird, wie Fußball oder Rugby. Die Sehnen des M. adductor longus und manchmal auch des Adductor brevis reißen am Übergang zwischen Muskel und Sehne. Bei der klinischen Untersuchung findet man häufig eine Hämatomverfärbung am medialen Oberschenkel, und Abduktion und Gehen sind eine Weile schmerzbedingt stark beeinträchtigt. Manchmal zieht sich der Muskelbauch zusammen und bildet eine Schwellung am medialen Oberschenkel. Meistens handelt es sich nur um eine partielle Verletzung, und der Muskel bleibt intakt (Abb. [2]). Wenn eine Teilruptur zu einem Hämatom führt, kann dies zu Kalzifizierungen innerhalb der Sehne führen (Abb. [3]). Diese Verkalkungen können sehr schmerzhaft sein und wie ein "Stein im Schuh" wirken. Sie müssen deshalb manchmal chirurgisch entfernt werden.

Abb. 2 Ultraschallbild einer partiellen Ruptur der Ansatzstelle des M. adductor longus (*). Die Sehne ist geschwollen (Pfeile) und weist echoarme Anteile auf, die den gerissenen Fasern entsprechen.

Fig. 2 Ultrasonographic appearance of a partial rupture of the adductor longus insertion (*). The tendon is swollen (arrows) with hypoechoic areas corresponding to the ruptured fibres.

Abb. 3 Ultraschalldarstellung großer Kalzifikationen (Pfeilspitzen) innerhalb der Sehne des Adductor longus bei einem Fußballspieler mit adduktorenbezogenem Leistenschmerz. * Schambein.

Fig. 3 Ultrasonographic appearance of large calcifications (arrowheads) within the adductor longus tendon in a soccer player with adductor related groin pain. * pubic bone.

In seltenen Fällen, meist in Verbindung mit starker Überlastung, ist nicht nur der Sehnenansatz betroffen, sondern es kommt zu einer Entzündung der ganzen Sehne mit Druckschmerzhaftigkeit im gesamten Verlauf und einer tastbaren Verdickung (Abb. [4a]). Bei der Doppler-Untersuchung kann man einen Signalanstieg feststellen (Abb. [4b]).

Abb. 4 a Die Sehne des M. adductor longus (L) ist von der dreiecksförmigen Insertionsstelle (Pfeile) bis zum Übergang in den Muskel geschwollen bei einem Fußballprofi mit adduktorenbezogenem Leistenschmerz. b Korrespondierender Doppler-Befund mit ausgeprägter Hyperämie.

Fig. 4 A, The adductor longus tendon (L) is swollen from the triangular insertion (arrows) to the musculotendinous junction in a professional football player with adductor related groin pain. B, Corresponding Doppler finding with marked hyperaemia.

Ultrasound findings in adductor related groin pain

Groin and hip pain in association with sports activities is a time-consuming problem in sports medicine. The incidence of groin pain among e.g. soccer players is 5-18% per year. The pain may originate from various anatomical structures such as bone, muscle, tendon or ligament, but abdominal or gynaecological disorders, referred pain, and nerve entrapment can also cause groin pain.

The most common cause of longstanding groin pain in athletes is adductor related pain. The athlete complains of pain proximally and medially in the groin region in connection with sprinting, fast turns and kicking. Clinically, the adductor longus insertion at the pubic bone is tender and adduction against resistance is painful [1]. Important differential diagnoses are groin pain related to the iliopsoas muscle and incipient hernia.

The most common presentation of adductor related pain is as an enthesopathy (Fig. [1]) at the insertion into the inferior pubic bone. It is the result of overstraining and develops gradually, usually over the course of several weeks. The correct treatment depends on a precise diagnosis and should consist of adductor strengthening exercises as well as general neuromuscular stabilisation of the pelvis [2].

Imaging of the adductors can be quite difficult as they run in oblique directions and can be difficult to follow accurately. The use of MRI to visualise the adductors has been described [3]. With ultrasound, it is possible to visualise the lesions both in the muscle, the tendon and the insertion area in real time and with the aid of "transducer palpation" for tenderness.

The acute lesion of the proximal adductor tendons is mainly seen in sports with an element of kicking as football or rugby. The tendons of the adductor longus muscle and sometimes the adductor brevis are torn in the musculo-tendinous junction. Clinically, a discolouration in the medial part of the thigh may be seen, and the ability to abduct and walk is very limited for a period because of pain. Sometimes, the muscle-belly may retract and form a tumour at the medial side of the thigh. In most cases, the lesion is partial and the muscle stays intact (Fig. [2]). When a partial rupture creates a haematoma, development of calcifications in the tendon is a possibility (Fig. [3]). Sometimes this calcification can be very painful, acting as "a stone in the shoe". It is sometimes necessary to excise such calcifications surgically.

In rare cases mainly in connection with severe overstraining, not only the adductor insertion is affected, but the whole tendon may be inflamed with tenderness along the entire tendon and increased palpable thickness (Fig. [4]). A signal increase might be seen on Doppler examination (Fig. [5]).

Per Hölmich, Department of Orthopaedic Surgery, Amager Hospital, Copenhagen, Denmark

Michael Bachmann Nielsen, Department of Radiology, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark

References

• 01 Hölmich P . Hölmich LR . Bjerg AM . Clinical examination of athletes with groin pain: an intraobserver and interobserver reliability study.  Br J Sports Med. 2004;  38 446-451
• 02 Hölmich P . Uhrskou P . Ulnits L . Kanstrup I-L . Nielsen MB . Bjerg AM . Krogsgaard K . Effectiveness of active physical training as treatment for longstanding adductor-related groin pain in athletes: randomised trail.  The Lancet. 1999;  353 439-443
• 03 Robinson P . Barron DA . Parsons W . Grainger AJ . Schilders EM . O'Connor PJ . Adductor-related groin pain in athletes: correlation of MR imaging with clinical findings.  Skeletal Radiol.. 2004;  33 451-457