Ultrasound Contrast Agents may help in Avoiding Necrotic Areas at Biopsy

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Ultraschallkontrastmittel werden häufig zur Diagnose und Charakterisierung fokaler Leberläsionen benutzt sowie zum Nachweis des Blutflusses in Gefäßen mit niedriger Flussgeschwindigkeit, z.B. Tumorgefäße [Albrecht T, et al. Ultraschall Med 2004; 25: 249-256]. Neuere Berichte haben auch Vorteile des kontrastgestützten US bei Nierentumoren beschrieben [Ascenti G, et al. AJR 2004;182:1525-1530; Kabakci N, et al. J Ultrasound Med 2005; 24: 747-753]. Folgender Fall beleuchtet den Kontrastmittelnutzen bei der Darstellung nekrotischer Tumorareale.

1a

B-Bild: großer inhomogener Tumor der linken Niere, der den ganzen Bildausschnitt ausfüllt. Eine Differenzierung von normalem Nierengewebe, Tumorgewebe und nekrotischen Arealen ist nicht möglich.

B-mode image shows the large inhomogeneous left sided kidney tumour covering the entire image sector. A differentiation between normal kidney tissue, tumour tissue and necrotic areas is not possible.

Eine 65-jährige Patientin mit einem großen Tumor der linken Niere wurde uns zur ultraschallgesteuerten Biopsie zugewiesen. Sie war schon gründlich untersucht worden mit Labortests, Sonographie und einem CT, wobei festgestellt wurde, dass der Tumor schon den Ureter, das peripankreatische Fettgewebe sowie vermutlich auch das Pankreas selbst erfasst hatte. Des weiteren wurde ein Tumorthrombus gefunden, der sich von der linken Nierenvene in die Vena cava inferior bis zum linken Vorhof erstreckte. Es wurden auch multiple, vermutlich vom Tumorgewebe ausgehende Lungenembolien diagnostiziert. Aufgrund dieser Ergebnisse wurde die Patientin als inoperabel betrachtet. Als Grundlage für eine Immuntherapie wurde allerdings eine histologische Diagnose benötigt, wobei zwei vorangegangene Biopsien nur nekrotisches und entzündlich verändertes Gewebe ergeben hatten, welches für eine exakte Diagnose nicht ausreichte.

1b

Frühe Phase der Kontrastmittelanreicherung des Tumors, ähnlicher Schnitt wie 1a. Die nekrotischen Bezirke lassen sich nun abgrenzen, da sie keine Kontrastmittelverstärkung aufweisen.

Early phase contrast-enhancement of the tumour at approximately the same position as in 1a. The necrotic areas can now be delineated due to lack of contrast enhancement.

Bei unserer Ultraschalluntersuchung konnten wir diese Ergebnisse bestätigen. Nekrotische Bezirke konnten wir allerdings im B-Bild nicht nachweisen (Abb. [1a]). Um die perfundierten Bezirke besser abgrenzen zu können und die nekrotischen Areale zu umgehen, setzten wir Kontrastmittel ein. Nach der Injektion von 2 ml SonoVue (Bracco, Mailand, Italien) ließen sich die nekrotischen Bezirke eindeutig abgrenzen (Abb. [1b] und [1c]) und bei der Biopsie umgehen. Die Histologie ergab nun ein Nierenzellkarzinom, und die Patientin konnte einer Therapie zugeführt werden.

1c

Leicht veränderte Schnittebene bei derselben Patientin. Auch hier erkennt man die eindeutige Abgrenzung des kontrastverstärkten Tumorgewebes von den nicht verstärkten nekrotischen Bezirken, wodurch eine Biopsie der Nekrosen vermieden werden kann.

Same patient but a slightly different scan plane also demonstrating clearly the delineation of the enhanced tumour tissue from the non-enhanced necrotic areas, allowing the necrotic areas to be avoided at biopsy.

Die sonographisch gesteuerte Biopsie ist eine Routinemethode mit einer hohen diagostischen Erfolgsquote. In manchen Fällen ist allerdings eine weitere Biopsie notwendig., z.B. wenn im gewonnenen Material nur nekrotisches Gewebe nachzuweisen ist. Dies geschieht in unserer Einrichtung allerdings selten, und nekrotische Tumorbezirke lassen sich in der Regel sonographisch sehr genau darstellen. Durch die Anwendung von Ultraschallkontrastmitteln kann man aber, wie bei unserem Fall geschildert, eine Biopsie aus nekrotischen Arealen ohne Probleme vermeiden [Bang N, et al. Eur J Ultrasound 2000; 12: 159-161].

Ultrasound Contrast Agents may help in Avoiding Necrotic Areas at Biopsy

Ultrasound contrast agents are often used to detect and characterize focal liver lesions or to enhance flow in vessels with low velocity flow like tumour vessels [Albrecht T, et al. Ultraschall Med 2004; 25: 249-256] . Recent reports have also addressed the possible advantages in using contrast-enhanced ultrasound in kidney tumours [Ascenti G, et al. AJR 2004;182:1525-1530; Kabakci N, et al. J Ultrasound Med 2005; 24: 747-753]. The case below demonstrates how the contrast agent can also be used in delineating necrotic tumours areas.

A 65-year-old female patient with a large left sided kidney tumour was referred to our section for ultrasound-guided biopsy. She had already been through a full investigational programme including blood tests, ultrasound examinations and a CT examination, establishing that the tumour had invaded the ureter, the peripancreatic fatty tissue and probably also the pancreas. Additionally, a tumour thrombus in the left renal vein to the inferior caval vein extending into the right atrium was found as well as multiple embolisms in the lungs most likely originating from tumour tissue. Because of these findings it was concluded that the patient was non-operable. However, in order to customize the immuno-therapy a histological diagnosis was needed and two previous biopsies have given only necrotic and inflammatory tissue, not suited for precise diagnosis.

At our ultrasound examination the above findings were confirmed. However, necrotic areas could not be identified on the B-mode examination (Fig. [1a]). In an attempt to localize the perfused areas and avoid the necrotic areas we used an ultrasound contrast agent. Following injection of 2 ml SonoVue (Bracco, Milan, Italy) the necrotic areas were clearly delineated (Fig. [1b] and [c]) and could thus be avoided at biopsy. The subsequent histological examination now revealed a renal cell carcinoma, and the patient could afterwards begin therapy.

Ultrasound guided biopsy is a common diagnostic procedure with a high success rate but in some cases an additional biopsy is necessary. One reason for at biopsy not being conclusive could be if it only contains necrotic tumour tissue. In our institution it rarely happens and usually it is believed that ultrasound is very suitable for visualizing necrotic areas within a tumour. Enhancement by an ultrasound contrast agent like in this case is an easy way of avoiding biopsy from necrotic areas [Bang N, et al. Eur J Ultrasound 2000; 12: 159-161].

Hanne Sønder Grossjohann,

Michael Bachmann Nielsen

Copenhagen