Einleitung
Einleitung
Die Inzidenz der Psoriasis liegt bei 2 - 3 %. Bei 30 - 40 % der Patienten manifestiert sich die Erkrankung erstmals im Kindes- und Jugendalter [1]
[2]. Die Therapie der Psoriasis stellt gerade in dieser Altersgruppe nicht zuletzt auch wegen der psychosozialen Beeinträchtigung eine besondere Herausforderung für den behandelnden Dermatologen dar. Hinzu kommt, dass nur wenige der zur Verfügung stehenden topischen und systemischen Therapeutika zur Behandlung der Psoriasis im Kindes- und Jugendalter zugelassen sind und Leitlinien weitgehend fehlen. Weiterhin muss vor Therapiebeginn neben der klinischen Ausprägung, dem Alter des Patienten, der Prognose und dem sozialen Umfeld berücksichtigt werden, dass die Behandlung der Psoriasis nicht unbedingt die völlige Erscheinungsfreiheit zum Ziel haben muss, sondern vielmehr das Erzielen einer Beschwerdefreiheit unter Berücksichtigung des individuell oft sehr unterschiedlichen Leidensdrucks im Vordergrund stehen sollte. So können häufig bereits abschuppende Maßnahmen sowie eine Behandlung der sichtbaren Hautareale ausreichend sein.
Allgemeine Maßnahmen und Lokaltherapie
Allgemeine Maßnahmen und Lokaltherapie
Zur Basistherapie sollte eine konsequente Hautpflege durchgeführt werden. Hierzu eignen sich sowohl Fertigpräparate als auch Rezepturen, die den Bedürfnissen der Patienten gerecht werden. Je nach Anforderung sind bei trockener Haut harnstoffhaltige, bei Juckreiz polidocanolhaltige Produkte geeignet. Ergänzend empfiehlt sich die Anwendung rückfettender Ölbäder. Bei ausgeprägter Schuppung sollte vor einer spezifischen Lokaltherapie eine Keratolyse erfolgen. Hierbei ist besondere Vorsicht im Umgang mit salizylsäurehaltigen Externa geboten. Aufgrund der gesteigerten Resorption sowie einer erhöhten Empfindlichkeit von Niere und Zentralnervensystem im Kindesalter kann es bei großflächiger oder längerfristiger Anwendung sowie hohen Konzentrationen zur Intoxikation kommen. Todesfälle nach großflächiger Anwendung von Salizylsäure wurden beschrieben. Daher sollte die Anwendung salizylsäurehaltiger Externa möglichst vermieden bzw. allenfalls zeitlich begrenzt erfolgen und auf umschriebene Areale (bei Säuglingen < 5 %, bei älteren Kindern < 20 % der Körperoberfläche) beschränkt bleiben. Die Konzentration von Salizylsäure sollte 3 % nicht übersteigen [3]. Alternativ können harnstoffhaltige Externa, Zink-Pyrithion und emulgierende Cremes zur Keratolyse eingesetzt werden.
Der Stellenwert von Teerpräparaten in der Behandlung der Psoriasis hat in den letzten Jahren abgenommen. Neben einer wegen des als unangenehm empfundenen Geruchs und der erhöhten UV-Sensibilität eingeschränkten Akzeptanz ist hierfür vor allem die Diskussion über die kanzerogene Potenz von Teerpräparaten verantwortlich.
Die Psoriasis guttata ist häufig mit einer vorangegangenen Streptokokkeninfektion, meist einer Tonsillitis, assoziiert. Vielfach erfolgt bei solchen Patienten eine orale antibiotische Therapie. Ebenso wird bei rezidivierenden Tonsillitiden häufig eine Tonsillektomie durchgeführt. Wenngleich randomisierte, Placebo-kontrollierte Studien, die den therapeutischen Nutzen einer antibiotischen Therapie bzw. Tonsillektomie bei einer Streptokokken-assozierten Psoriasis guttata belegen, fehlen, so erscheint doch zumindest eine antibiotische Behandlung von Patienten mit Psoriasis guttata im Falle eines Streptokokkennachweises im Rachen bzw. perianal sowie bei klinischem Verdacht auf eine Infektion im Hinblick auf die gute Verträglichkeit von Antibiotika bzw. das seltene Auftreten von Komplikationen bei der Tonsillektomie gerechtfertigt [3]
[4]
[5].
Dithranol
Dithranol
Außer als Magistralrezeptur steht Dithranol (Cignolin) als Psoradexan®-Creme (0,05 %, 0,1 % und 0,2 % mit Zusatz von Harnstoff) zur Langzeittherapie sowie als Micanol®-Creme (1 % und 3 %) und Psoralon-MT®-Salbe (0,5 %, 1 %, 2 % und 3 % mit Zusatz von 2 % Salizylsäure) zur Minutentherapie der Psoriasis vulgaris zur Verfügung. Die wichtigsten unerwünschten Wirkungen stellen in Abhängigkeit von der Behandlungsdauer und der verwendeten Konzentration auftretende Irritationen der Haut, die bräunliche Verfärbung der behandelten Haut sowie der Kleidung dar. Obwohl große Studien zur Behandlung bei Kindern fehlen, ist aufgrund der langjährigen Erfahrungen in der dermatologischen Psoriasistherapie und des relativ geringen Nebenwirkungsspektrums bei vorsichtigem Einsatz Dithranol im Kindes- und Jugendalter eine wichtige Therapieoption [6]. Da die Mitarbeit der Eltern/Patienten eine große Rolle bei der erfolgreichen Durchführung einer solchen Dithranoltherapie spielt, ist eine ausführliche Aufklärung über das zu erwartende Nebenwirkungsspektrum bedeutsam.
Vitamin-D3-Analoga
Vitamin-D3-Analoga
Zurzeit stehen mit Calcipotriol (Psorcutan® und Daivonex®), Tacalcitol (Curatoderm®) und Calcitriol (Silkis®) drei verschiedene Vitamin-D3-Analoga zur Therapie der Psoriasis zur Verfügung. Sie sind besonders zur Therapie der milden bis mittelschweren Plaque-Psoriasis geeignet. Da es theoretisch bei ausgedehnter Anwendung über lange Zeiträume zu einer Störung des Calciumhaushaltes kommen kann, ist die Applikationsfläche je nach Präparat auf 10 - 35 % der Körperoberfläche zu begrenzen. Parker et al. konnten bei der Anwendung von Calcipotriol bei 12 Kindern über durchschnittlich 40 Wochen keine Veränderung des Kalzium- bzw. Phosphatspiegels im Serum, der Leber- und Nierenwerte sowie des Blutbildes feststellen. Bei der Hälfte der Patienten zeigte sich nach Abschluss der Therapie lediglich eine isolierte Reduktion des 1,25-Dihydroxivitamin D3-Spiegels [7].
Insgesamt ist bei fachgerechter Anwendung von Vitamin-D3-Analoga mit wenigen Nebenwirkungen zu rechnen, am häufigsten werden Irritationen der Haut beschrieben. Kleinere Studien zur Anwendung im Kindesalter liegen vor allem für Calcipotriol vor [8]
[9].
Während Calcitriol nicht zur Behandlung im Kindesalter zugelassen ist, gelten in Deutschland für die anderen Präparate abhängig vom Wirkstoff und der Salbengrundlage unterschiedliche Zulassungsbedingungen. Tacalcitol ist für Kinder ab dem 12. Lebensjahr zugelassen. Die Anwendung der Salbenform ist auf 10 g/Tag bei Anwendung bis zu 8 Wochen auf maximal 15 % der Körperoberfläche bzw. 2 - 3,5 g/Tag über maximal 18 Monate auf 10 % der Körperoberfläche beschränkt. Der Verbrauch der Emulsion sollte 70 ml/Woche über maximal 8 Wochen nicht überschreiten (Stand Rote Liste 2006). Im Gegensatz zu Calcipotriol-Creme/-Lösung, die nicht zur Behandlung der Psoriasis im Kindesalter zugelassen sind, können Psorcutan®-Salbe und Daivonex®-Salbe bei Befall von maximal 30 % der Körperoberfläche ab dem 6. Lebensjahr angewendet werden, wobei der wöchentliche Verbrauch limitiert ist (6. - 12. Lebensjahr maximal 50 g/Woche; 12. - 18. Lebensjahr maximal 75 g/Woche; ab dem 18. Lebensjahr 100 g/Woche; maximale Behandlungsdauer: 8 Wochen (Stand Rote Liste 2006)).
Da Vitamin-D3-Analoga vor allem antiproliferativ und differenzierungsinduzierend, jedoch kaum antiinflammatorisch wirken, hat sich im Erwachsenenalter die kurzfristige Anwendung von Betamethason- und Calcipotriol-haltigen Kombinationspräparaten bewährt, die allerdings erst ab dem 18. Lebensjahr zugelassen sind.
Topische Glukokortikoide
Topische Glukokortikoide
Topische Glukokortikoide werden hierzulande zur Behandlung der Psoriasis im Kindes- und Jugendalter eher seltener eingesetzt als im angloamerikanischen Raum. Die Gründe hierfür liegen nicht nur in der verbreiteten Phobie gegen Glukokortikoide, die durch das mit dem Vertrieb neuer antiinflammatorischer Dermatika verbundene offensive Marketing eher noch zunimmt, sondern sicherlich auch in einer anderen Historie der Psoriasistherapie. Topische Glukokortikoide eignen sich für den kleinflächigen Einsatz gerade bei stärker entzündlich ausgeprägten Formen. Neuere Substanzen wie z. B. Mometasonfuroat (Ecural®, als Fettcreme für die Psoriasistherapie zugelassen ab dem 2. Lebensjahr, als Salbe und Lösung ab dem 6. Lebensjahr) zeigen deutlich geringere unerwünschte systemische Nebenwirkungen als die klassischen Substanzen; ebenso ist das Risiko von Hautatrophien niedriger. Bei zu abruptem Absetzen besteht die Gefahr eines Rebounds, es sollte daher langsam ausgeschlichen werden.
Tazaroten
Tazaroten
Das topische Retinoid Tazaroten (Zorac®-Gel 0,05 und 0,1 %) ist in Deutschland nur für die Behandlung der leichten bis mittelschweren Psoriasis des Erwachsenen zugelassen, wobei nicht mehr als 10 % der Körperoberfläche therapiert werden sollten. Für die Anwendung im Kindes- und Jugendalter liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor.
Calcineurinantagonisten
Calcineurinantagonisten
Wenngleich nicht zur Anwendung bei der Schuppenflechte zugelassen, so verweist doch eine jüngst veröffentlichte Fallserie auf eine recht gute Wirksamkeit bei der Psoriasis inversa im Kindesalter, wo Calcineurinantagonisten eine mögliche Alternative zu topischen Glukokortikoiden darstellen könnten [10].
Lichttherapie
Lichttherapie
Die Lichttherapie, insbesondere Schmalspektrum-UV-B-Licht mit der Wellenlänge 311 ± 1 nm, nimmt in der Behandlung der Psoriasis beim Erwachsenen einen großen Stellenwert ein, der sich aus der hohen Ansprechrate und einer guten Verträglichkeit erklärt. Insbesondere im Hinblick auf die erhöhte UV-Empfindlichkeit kindlicher Haut und die bei einer chronischen Erkrankung wie der Psoriasis zu erwartende hohe kumulative Lebenszeit-UV-Dosis sollte der Einsatz von Lichttherapien angesichts des erhöhten Risikos für das Auftreten kutaner Malignome in dieser Altersgruppe zurückhaltend erfolgen [11]
[12]. Die Durchführung von Kombinationstherapien, z. B. mit Dithranol oder Vitamin-D3-Analoga, kann dazu beitragen, die kumulative UV-Dosis möglichst gering zu halten.
Die Photochemotherapie, die die topische oder systemische Anwendung von Photosensibilatoren mit einer nachfolgenden UV-A-Lichttherapie kombiniert, sollte im Kindesalter nur äußerst zurückhaltend eingesetzt werden. Insbesondere die orale PUVA-Therapie erscheint wegen der gastrointestinalen Nebenwirkungen und des erforderlichen Tragens einer Schutzbrille für Kinder ungeeignet. Eine Creme- oder Bade-PUVA-Behandlung kann in Einzelfällen für ältere Kinder indiziert sein [13]; im Allgemeinen sollte aber einer UV-B-Schmalspektrum-Therapie aufgrund des vermutlich niedrigeren Risikos von Langzeitnebenwirkungen der Vorzug gegeben werden [14]
[15].
Systemische Therapie
Systemische Therapie
Aus den eingangs erläuterten Gründen muss vor Einleitung einer systemischen Therapie im Kindes- und Jugendalter unter Berücksichtigung des individuellen Krankheitsverlaufs eine sorgfältige Nutzen/Risiko-Abwägung getroffen werden. Eine ausführliche Aufklärung der Eltern ist hierbei, insbesondere unter Berücksichtigung, dass viele systemische Antipsoriatika nicht zur Behandlung der kindlichen Psoriasis zugelassen sind, unerlässlich. Nichtsdestotrotz kann bei schweren, therapieresistenten Krankheitsverläufen oder besonderen klinischen Erscheinungsformen wie z. B. der pustulösen Psoriasis der Einsatz systemischer Therapien auch im Kindesalter indiziert sein. Hierbei sind engmaschige Kontrollen des klinischen Verlaufs und der Laborwerte unter Berücksichtung des jeweiligen Nebenwirkungsspektrums der verabreichten Medikamente sowie die Behandlungsdauer für das Auftreten bzw. Eindämmen von Nebenwirkungen entscheidend.
Systemische Retinoide
Systemische Retinoide
Acitretin (Neotigason®) ist im Kindes- und Jugendalter zur Behandlung schwerster Formen der Psoriasis, vor allem der pustulösen und erythrodermatischen Psoriasis, zugelassen. Allerdings sollte der Einsatz systemischer Retinoide auf solche Situationen beschränkt bleiben, die konventionellen Therapien nicht zugänglich sind. Während die reversible Trockenheit der Haut und Schleimhäute meist gut toleriert wird, können Teratogenität, neurologische und gastrointestinale Nebenwirkungen sowie Beeinträchtigungen des Muskel- und Skelettapparates ernsthafte Probleme bei der Therapie der Psoriasis im Kindes- und Jugendalter darstellen [16].
Mehrere kleinere Studien belegten bei insgesamt akzeptabler Verträglichkeit eine gute Wirksamkeit von Acitretin bei der Psoriasis des Kindes- und Jugendalters. Insbesondere zeigte sich eine gute Effektivität hinsichtlich der pustulösen Formen [17]
[18]
[19]. Im Hinblick auf den Schweregrad möglicher Nebenwirkungen spielt neben der Therapiedauer die gewählte Dosierung eine entscheidende Rolle. Die Initialdosis liegt im Falle pustulöser Psoriasisformen zwischen 0,75 bis 1 mg/kg KG pro Tag, bei den erythrodermatischen Formen zwischen 0,3 bis 0,5 mg/kg KG pro Tag. Nach Ansprechen der Therapie sollte eine schrittweise Dosisreduktion auf 0,2 mg/kg KG pro Tag erfolgen und die Therapie 1 - 2 Monate über die Abheilung hinaus fortgeführt werden [20]. Die Erhaltungsdosis sollte 0,2 mg/kg KG nicht überschreiten. Die Tagesmaximaldosis ist bei Kindern auf 35 mg begrenzt (Stand Rote Liste 2006). Neben einer ausführlichen Aufklärung von Patient und Eltern sollten regelmäßige klinische Kontrollen, Kontrollen der Leberwerte und Blutfette, bei gebärfähigen Jugendlichen ein Konzeptionsschutz bis 2 Jahre nach Beendigung der Therapie sowie bei Langzeitbehandlungen die Überwachung des Knochenwachstums gewährleistet sein (Stand Rote Liste 2006) [16].
Ciclosporin A
Ciclosporin A
Das aus der Transplantationsmedizin bekannte Ciclosporin A ist in Deutschland zur Behandlung der schweren, therapieresistenten Psoriasis im Erwachsenenalter zugelassen. In der aktuellen Literatur finden sich Einzelfallberichte über den Einsatz von Ciclosporin im Kindesalter [21]. Während Mahe et al. bei vier Patienten im Alter zwischen einem und zehn Jahren keine Behandlungserfolge erzielen konnten, therapierten Perrett et al. drei Kinder zwischen sieben und elf Jahren erfolgreich [22]
[23]. Neben den unterschiedlichen klinischen Manifestationen der Psoriasis wurden für das uneinheitliche Ansprechen die im Vergleich zum Erwachsenenalter besonderen pharmakokinetischen Verhältnisse mit erhöhter renaler Ausscheidung und daraus resultierend Erschwernisse bei der Dosisfindung diskutiert. Meist wird eine Dosis zwischen 3 bis 5 mg/kg KG pro Tag gewählt, die auf mehrere Einzeldosen verteilt wird [24]
[25]. Die Initialdosis sollte bei Ansprechen in zweiwöchigen Abständen auf die individuelle Erhaltungsdosis reduziert werden. Neben regelmäßigen Blutdruckkontrollen sollten Kontrollen des Kalium- und Magnesium-Blutspiegels, der Blutfettwerte, des Billirubins sowie der Nieren- und Leberfunktion erfolgen (Stand Rote Liste 2006). Aufgrund fehlender Korrelation mit dem therapeutischen Ansprechen und den Nierenfunktionsparametern werden Kontrollen des Ciclosporinspiegels bei dermatologischen Indikationen nicht empfohlen [25].
Methotrexat (MTX)
Methotrexat (MTX)
Ähnlich wie bei den oben bereits beschriebenen systemischen Therapieoptionen sollte die Indikation von Methotrexat zur Behandlung der Psoriasis im Kindesalter Einzelfällen vorbehalten bleiben. Methorexat ist zur Behandlung der generalisierten, therapieresistenten Psoriasis vulgaris sowie der Psoriasisarthropathie beim Erwachsen zugelassen. Aufgrund mangelnder Erfahrung gelten Anwendungsbeschränkungen im Kindesalter (Stand Rote Liste 2006). Gute Ergebnisse konnten bei der Psoriasis-Behandlung von Kindern zwischen 3,5 und 16 Jahren mit schwerer Psoriasis bei einer Dosierung von 0,2 und 0,4 mg/kg/Woche erzielt werden. Mit Ausnahme von Übelkeit und Erbrechen wurde MTX bei kumulativen Dosen zwischen 390 und 960 mg insgesamt gut vertragen [26]
[27]
[28]. Vor und während der Therapie sollten regelmäßige Kontrollen der Blutwerte (Differenzialblutbild, Leberenzyme, Bilirubin, Serumalbumin und Nierenretentionsparameter sowie vor der Behandlung ein serologischer Ausschluss einer Hepatitis A, B und C) erfolgen [29]. Das Risiko irreversibler Leberschädigung durch MTX ist bei kurzfristiger Gabe im Krankheitsschub und längeren MTX-freien Intervallen gering [30]. Als guter diagnostischer Marker für eine MTX-induzierte Leberzirrhose gilt Prokollagen III [31].
Fumarsäure
Fumarsäure
Furmarsäure ist zur Behandlung schwerer Formen der Psoriasis vulgaris des Erwachsenenalters zugelassen. Für den Einsatz bei Kindern und Jugendlichen liegen keine publizierten Berichte vor.
Biologicals
Biologicals
Die für die Psoriasistherapie eingesetzten Biologicals umfassen eine Reihe monoklonaler Antikörper und Fusionsproteine. Während einige Biologicals bereits Einzug in die Kinderrheumatologie und -gastroenterologie erhalten haben, liegen im Gegensatz zur Behandlung im Erwachsenenalter nur wenige Kasuistiken zum therapeutischen Einsatz bei der Psoriasis des Kindes- und Jugendalters vor. So setzten Menter et al. den anti-TNF-α-Antikörper Infliximab (Remicade®) erfolgreich zur Behandlung einer therapieresistenten, schweren Psoriasis eines 13-jährigen Mädchens bei guter Verträglichkeit ein [32]. Etanercept (Enbrel®), ein Fusionsprotein, das kompetitiv die Bindung von TNF-α an seine Rezeptoren hemmt, ist zur Behandlung der mittelschweren bis schweren, therapieresistenten Plaque-Psoriasis sowie der Psoriasisarthritis des Erwachsenen zugelassen [33], ebenso besteht eine Zulassung zur Behandlung der juvenilen chronischen Arthritis bei Kindern ab vier Jahren. Erste Berichte zum Einsatz von Etanercept bei der Psoriasis des Kindes- und Jugendalters verweisen auf eine gute Effektivität und Verträglichkeit [34]
[35]
[36]. Publizierte Berichte hinsichtlich des Einsatzes des gegen das Oberflächenmolekül CD11a gerichteten Antikörpers Efalizumab (Raptiva®) im Kindesalter liegen derzeit nicht vor.
Anmerkung
Anmerkung
Bezüglich Anwendungsbeschränkungen, Gegenanzeigen, Dosierungsempfehlungen, Wechsel- und Nebenwirkungen sei ausdrücklich auf die entsprechenden Fachinformationen verwiesen. Ein möglicher Off-Label-Einsatz unterliegt der Verantwortung des behandelnden Arztes.
Literatur
Literatur
