TACE: Therapie des HCC vor Lebertransplantation - Erfahrungen

Zusammenfassung

Ziel: Retrospektive Analyse des Krankheitsverlaufes vor und nach orthotoper Lebertransplantation (OLT) bei Patienten mit histologisch gesichertem hepatozellulärem Karzinom (HCC), die mittels transarterieller Chemoembolisation (TACE) behandelt wurden. Material und Methoden: Aus einem Kollektiv von 363 Patienten mit HCC wurde bei 35 Patienten mit histologisch gesichertem HCC eine Lebertransplantation durchgeführt. Vor OLT wurden diese Patienten mittels sequenzieller TACE behandelt. Die Embolisationstherapie sollte alle 6 Wochen mittels eines Gemisches bestehend aus max. 10 mg Mitomycin C sowie 10 - 30 ml iodisiertem Öl (Lipiodol) erfolgen. Die Einteilung der Patienten erfolgte gemäß den Mailand-Kriterien zur Lebertransplantation. Eine Überschreitung der Transplantationskriterien wurde ab einer Herdgröße > 5 cm und/oder > 3 Tumorherde größer 3 cm angenommen. Zur Überprüfung des Therapiererfolges sowie der Leberfunktion erfolgten regelmäßige CT- und Labor-Kontrollen. Untersuchungsparameter waren die Anzahl der Tumorknoten sowie die maximale Tumorgröße im Verlauf. Zusätzlich wurden die Lipiodolspeicherung, die Durchgängigkeit der Pfortader und das Auftreten von Komplikationen festgehalten. Ergebnisse: Insgesamt wurden 184 TACE durchgeführt (5,3 ± 3,3, Spanne 1 - 14). Die Wartezeit bis zur Transplantation betrug 366 ± 255 Tage (Spanne 44 - 1137). Die durchschnittliche Anzahl an Tumorknoten je Patient war vor TACE 3,1 ± 2,2 und nach TACE 2,9 ± 2,2 (p = 0,887). Die durchschnittliche Herdgröße betrug vor TACE 4,2 ± 2,5 und nach TACE 2,8 ± 1,4. 17/35 Patienten überschritten die Mailand-Kriterien zur OLT. Patienten mit überschrittenen Mailand-Kriterien wiesen eine hochsignifikante Größenreduktion der Tumorherde nach TACE auf (p = 0,001); in 9/17 Fällen wurden durch Downstaging sekundär die Transplantationskriterien erfüllt. Eine erfolgreiche OLT wurde in 35/35 Fällen durchgeführt. Die Nachbeobachtungszeit nach OLT war 769 ± 509 Tage. Die Rezidivfrequenz lag bei Patienten mit überschritten vs. erfüllten Transplantationskriterien bei 11,1 % vs. 11,8 % (p = 0,99). Die rezidivfreie 1-, 3- und 5-Jahresüberlebensrate war 93,3 %, 82,5 % und 82,5 %. Es zeigte sich kein relevanter Unterschied zwischen Patienten mit überschrittenen vs. erfüllten Transplantationskriterien (p = 0,99). Schlussfolgerung: Die sequenzielle TACE ist eine sehr effektive Methode zur Therapie des HCC vor OLT. Durch die TACE konnte ein relevantes Downstaging von Patienten mit fortgeschrittenem HCC erreicht werden. Patienten mit größeren Tumoren zeigten eine signifikant stärkere Größenreduktion nach TACE. Die Rezidivrate sowie die Überlebensrate für Patienten mit fortgeschrittenen oder kleinen Tumoren unterscheiden sich nicht.

Abstract

Purpose: Analysis of the course of disease in patients with histologically proven HCC before and after orthotopic liver transplantation (LTx) who received transarterial chemoembolization (TACE). Material and Methods: Thirty-five of a total collective of 363 patients with histologically proven HCC underwent LTx. Before LTx, all patients were treated with sequential TACE. According to treatment pattern, TACE should be performed every 6 weeks, using a suspension consisting of max. 10 mg Mitomycin C as well as 10 - 30 ml iodized oil (Lipiodol). Patients were classified according to the Milano criteria. Criteria were called exceeded if the tumor size was > 5 cm and/or > 3 tumors larger than 3 cm were found. Therapy success and liver function were examined by means of spiral CT and laboratory controls. Investigation parameters included the number of tumor knots as well as the maximum tumor size. Additionally, the Lipiodol accumulation, the patency of the portal vein and the occurrence of complications were checked. Results: Altogether, 184 TACE procedures were accomplished (5.3 +/- 3.3, range 1 - 14). The waiting period up to the transplantation amounted to 366 +/- 255 days (range 44 - 1137). The average number of tumor knots for each patient was 3.1 +/- 2.2 before and 2.9 +/- 2.2 after TACE (p = 0.887). The average tumor size was 4.2 +/- 2.5 before and 2.8 +/- 1.4 after TACE. The Milano criteria to LTx crossed 17/35 patients. Patients with exceeded Milan criteria showed a highly significant size reduction of the tumor after TACE (p = 0.001); in 9/17 cases the transplantation criteria were secondarily fulfilled through downstaging. A successful LTx was accomplished in 35/35 cases. Follow up after LTx was 769 +/- 509 days. The tumor recurrence in patients with exceeded vs. fulfilled transplantation criteria was 11.1 % vs. 11.8 % (p = 0.99). The recurrence free survival was 93.3 %, 82.5 % and 82.5 % at 1, 3 and 5 years, respectively. There were no relevant differences between patients with exceeded vs. fulfilled transplantation criteria (p = 0.99). Conclusion: The sequential TACE is an effective method for the therapy of the HCC before LTx in selected patients. A relevant downsizing could be achieved by TACE in patients with advanced HCC. Patients with larger tumors showed a significantly stronger size reduction after TACE. The recurrence rate and the survival rate for patients with advanced or small tumors do not differ.

Key words

TACE - Chemoembolization - HCC - liver transplantation - tumor recurrence

Literatur

• 1 Llovet J M, Bruix J. Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma: Chemoembolization improves survival.  Hepatology. 2003;  37 429-442
• 2 Frilling A, Malgo M, Broelsch C. Current status of liver transplantation for treatment of hepatocellular carcinoma.  Digestive Diseases. 2001;  19 333-337
• 3 Poon R TP, Fan S T, Wong J. Risk factors, prevention and management of postoperative recurrence after resection of hepatocellular carcinoma.  Ann Surg. 2000;  232 10-24
• 4 Bismuth H, Majno P. Hepatobiliary surgery.  J Hepatol. 2000;  32 208-224
• 5 Paye F, Jagot P, Vilgrain V. et al . Preoperative chemoembolization of hepatocellular carcinoma: a comparative study.  Arch Surg. 1998;  133 767-772
• 6 Mazzaferro V, Regalia E, Doci R. et al . Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis.  N Engl J Med. 1996;  334 693-699
• 7 Stippel D L, Kasper H U, Schleimer K. et al . Underestimation of nodules while staging hepatocellular carcinoma prior to neoadjuvant treatment on waiting list for transplantation.  Transplant Proc. 2003;  35 1423-1424
• 8 Llovet J M, Real M I, Montana X. et al . Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled trial.  Lancet. 2002;  359 1734-1739
• 9 Tacke J. Perkutane Radiofrequenzablation - Klinische Indikation und Resultate.  Fortschr Röntgenstr. 2003;  175 156-168
• 10 Lo C M, Ngan H, Tso W K. et al . Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma.  Hepatology. 2002;  35 1164-1171
• 11 Bruix J, Llovet J M, Castells A. et al . Transarterial embolization versus symptomatic treatment in patients with advanced hepatocellular carcinoma: results of a randomized, controlled trial in a single institution.  Hepatology. 1998;  27 1578-1583
• 12 Vogl T J, Schroeder H, Trapp M. et al . Multisequentielle arterielle Chemoembolisation fortgeschrittener hepatozellulärer Karzinome: Computertomographische Verlaufsparameter zur Beurteilung des Ansprechens auf die Therapie.  Fortschr Röntgenstr. 2000;  172 43-50
• 13 Jaeger H J, Mehring U M, Castaneda F. et al . Sequential transarterial chemoembolization for unresectable advanced hepatocellular carcinoma.  Cardiovasc Intervent Radiol. 1996;  19 388-396 (Review)
• 14 Veltri A, Grosso M, Martina M C. et al . Effect of preoperative radiological treatment of hepatocellular carcinoma before liver transplantation: a retrospective study.  Cardiovasc Intervent Radiol. 1998;  21 393-398
• 15 Spreafico C, Marchiano A, Regalia E. et al . Chemoembolization of hepatocellular carcinoma in patients who undergo liver transplantation.  Radiology. 1994;  192 687-690
• 16 Hashimoto T, Nakamura H, Hori S. et al . Hepatocellular carcinoma: efficacy of transcatheter oily chemoembolization in relation to macroscopic and microscopic patterns of tumor growth among 100 patients with partial hepatectomy.  Cardiovasc Intervent Radiol. 1995;  18 82-86
• 17 Molmenti E P, Klintmalm G B. Hepatocellular cancer in liver transplantation.  J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2001;  8 427-434
• 18 Gonzalez-Uriarte J, Valdivieso A, Gastaca M. et al . Liver transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients.  Transplantation Proceedings. 2003;  35 1827-1829
• 19 Fernandez J A, Robles R, Marin C. et al . Can we expand the indications for liver transplantation among hepatocellular carcinoma patients with increased tumor size?.  Transplant Proc. 2003;  35 1818-1820
• 20 Llovet J M, Burroughs A, Bruix J. Hepatocelluar cracinoma.  Lancet. 2003;  6 1907-1917
• 21 Valls C, Cos M, Figueras J. et al . Pretransplantation diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: vlaue of dual-phase helical ct.  AJR. 2004;  182 1011-1017
• 22 Majno P E, Adam R, Bismuth H. et al . Influence of preoperative transarterial lipiodol chemoembolization on resection and transplantation for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis.  Ann Surg. 1997;  226 688-701
• 23 De Carlis L, Giacomoni A, Lauterio A. et al . Liver transplantation for hepatocellular cancer: should the current indication criteria be changed?.  Transpl Int. 2003;  16 115-122
• 24 Ramsey D E, Geschwind J F. Chemoembolization of hepatocellular carcinoma - what to tell the skeptics: review and meta-analysis.  Tech Vasc Interv Radiol. 2002;  5 122-126
• 25 Huang Y S, Chiang J H, Wu J C. et al . Risk of hepatic failure after transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma: predictive value of the monoethylglycinexylidide test.  Am J Gastroenterol. 2002;  97 1223-1227
• 26 Pelletier G, Ducreux M, Gay F. et al . Treatment of unresectable hepatocellular carcinoma with lipiodol chemoembolization: a multicenter randomized trial. Groupe CHC.  J Hepatol. 1998;  29 129-134
• 27 Huppert P E, Lauchart W, Duda S. et al . Chemoembolisation des hepatozellulären Karzinoms: Welche Faktoren bestimmen Therapieansprechen und Überleben?.  Fortschr Röntgenstr. 2004;  176 375-385
• 28 Yuen M F, Cheng C C, Lauder I J. et al . Early detection of hepatocellular carcinoma increases the chance of treatment: Hong Kong experience.  Hepatology. 2000;  31 330-335
• 29 Yao F, Bass N, Nikolai B. et al . A follow up analysis of the pattern and predictors of drop-out from the waiting list for liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma: implications for the current allocation policy.  Liver Transplant. 2003;  9 684-692
• 30 Harada T, Matsuo K, Inoue T. et al . Related Articles, Is preoperative hepatic arterial chemoembolization safe and effective for hepatocellular carcinoma?.  Ann Surg. 1996;  224 4-9
• 31 Sugo H, Futagawa S, Beppu T. et al . Role of preoperative transcatheter arterial chemoembolization for resectable hepatocellular carcinoma: relation between postoperative course and the pattern of tumor recurrence.  World J Surg. 2003;  27 1295-1299
• 32 Graziadei I W, Sandmueller H, Waldenberger P. et al . Chemoembolization followed by liver transplantation für hepatocellular carcinoma impeds tumor progression while on the waiting list and leads to excellent outcome.  Liver Transpl. 2003;  9 557-563
• 33 Margarit C, Charco R, Hidalgo E. et al . Liver transplantation for malignant diseases: selection and pattern of reccurence.  World J Surg. 2002;  26 257-263
• 34 Lopez R R, Pan S, Pharm D. et al . Comparison of transarterial chemoembolization in patients with unresectable, diffuse vs focal hepatocellular carcinoma.  Arch Surg. 2002;  137 653-658
• 35 Marsh J, Dvorchik I, Iwatsuki S. Liver transplantation in the treatment of hepatocellular carcinoma.  J Hep Bil Pancr Surg. 1998;  5 2
• 36 Roayaie S, Schwartz J, Sung M. et al . Recurrence of Hepatocellular carcinoma after liver transplant: patterns and prognosis.  Liver Transplant. 2004;  10 534-540
• 37 Cheng S J, Freeman R B Jr, Wong J B. Predicting the probability of progression-free survival in patients with small hepatocellular carcinoma.  Liver Transpl. 2002;  8 329-330
• 38 Barbara L, Benzi G, Gaiani S. et al . Natural history of small untreated hepatocellular carcinoma in cirrhosis: a multivariate analysis of prognostic factors of tumor groth rate and patient survival.  Hepatology. 1992;  16 132-137