Brustschmerz - Bei unauffälligem Befund in der Koronarangiographie hilft PET weiter

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Alternativ zur Koronarangiographie steht zur Beurteilung endothelialer Funktionsstörungen die noninvasive Positronenemissionstomographie (PET) mit 13N-Ammoniak zur Verfügung. Hierbei wird eine Basisuntersuchung mit den Aufnahmen nach Kältestimulation verglichen. Ob derartige Untersuchungsergebnisse im Vergleich zur Koronarangiographie valide sind, untersuchte eine Arbeitsgemeinschaft der Universitäten Freiburg und Los Angeles (J Nucl Med 2004; 45: 419-428).

Die endotheliale Funktionsstörung gilt als Schlüsselmechanismus in der Pathophysiologie der Koronaren Herzerkrankung (KHK). Verschiedene Untersuchungsmethoden führen zu ihrer Diagnose. Neben der quantitativen Angiographie werden Variationen im koronaren Blutfluss unter Acetylcholin-Stimulation oder Lumenschwankungen im Bereich der epikardialen Gefäße nach intrakoronarer Papaverininjektion oder Kältestimulation (CPT: Cold Pressure Testing) gemessen. Für die Kältestimulation legt der Patient seine linke Hand 60 Sekunden in Eiswasser. Nach früheren Studien korrelieren Schwankungen der epikardialen Gefäßdurchmesser signifikant mit dem myokardialen Blutfluss. Die positive Korrelation soll auch unter CPT gelten.

Eine gestörte Vasodilatatorenfunktion der Arteriolen ist im Koronarangiogramm nicht immer sichtbar. Eine PET mit Kältestimulation kann Klarheit schaffen (Bild: KES/Thieme Archiv).

Cold Pressure Testing liefert detaillierte Zusatzinformationen

33 Männer und 23 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 57 Jahren wurden in 2 Gruppen aufgeteilt. Alle hatten atypische Brustschmerzen und Normalbefunde in der konventionellen Angiographie. Echokardiographisch waren Wandbewegungen und Ventrikulographie unauffällig. 35 Patienten hatten koronare Risikofaktoren und wiesen unter CPT eine unphysiologische Lumenabnahme (Angiographie) sowie Reduktion oder nur geringfügige Zunahme der Myokarddurchblutung auf (PET). Die übrigen 22 Patienten (Kontrollen) hatten ein negatives Risikoprofil. Alle zeigten unter CPT eine Dilatation der Epikardgefäße sowie die Zunahme der Myokarddurchblutung um durchschnittlich 74%. Bei der Angiographie mit CPT hatten 32% aller Patienten Brustschmerzen. Dies war bei PET und CPT bei 25% der Fall. Herzfrequenz- und Blutdruckwerte unterschieden sich für Koronarangiographie und PET nicht signifikant. Während jedoch unter CPT bei den Kontrollen eine streng positive Korrelation zwischen epikardialer Lumenweite und RPP (Produkt aus Herzfrequenz und Blutdruck) bestand, war diese in der Risikogruppe nicht nachweisbar als Hinweis für eine Entkopplung zwischen epikardialer Gefäßreaktion und RPP.

Bei der Mammographie entscheidet letztlich die Qualität dessen, was sich dem Untersucher am Bilschirm präsentiert, über die diagnostische Korrektheit, so die Autoren. Hierbei sei eine weitere _Optimierung möglich und erst dann sei die digitale Mammographie die bessere Alternative zur konventionellen Filmmammographie.

Mismatch zwischen Bedarf und Versorgung als Ursache für Symptome

Die Ergebnisse des CPT korrelierten signifikant mit Angiographie und PET. Die PET mit Kältestimulation war somit ein zuverlässiges noninvasives Instrument zur Beurteilung der koronar-myokardialen Durchblutungssituation. Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass eine paradoxe Vasokonstriktion der Epikardgefäße auf Kältestress bei normalem konventionellem Angiogramm mit einer gestörten Vasodilatatorenfunktion der Arteriolen und konsekutiv verminderter Durchblutung assoziiert ist. Dieses "Mismatch" zwischen Bedarf und Versorgung kann Ursache für Ischämiesymptome insbesondere unter Belastung sein, auch wenn sich die Koronarien im konventionellen Angiogramm völlig unauffällig dargestellt haben. Die individuellen Untersuchungsergebnisse der Patienten wiesen eine große Spannbreite auf. Schindler und Mitarbeiter postulieren daher, dass die herkömmlichen Standardfaktoren wie Hypertonie und Rauchen nur etwa 50% der gesamten Risikolast ausmachen. Andere Determinanten in Umwelt und vor allem Erbgut seien ebenfalls wesentlich.

Die PET mit Kältestimulation als Sympathikusreiz ist somit eine noninvasive Variante zur Abschätzung der myokardialen Durchblutungssituation und besonders dann hilfreich, wenn angiographisch unauffällige Koronarien nachgewiesen werden.

Dr. Susanne Krome, 's-Hertogenbosch