Diagnostik und operative Therapie beim Insulinom - Erfahrungen bei 40 Patienten

Hintergrund und Fragestellung: Insulinome sind überwiegend benigne solitäre und funktionelle neuroendokrine Pankreastumoren. Die Symptome sind vielfältig, die präoperative Lokalisationsdiagnostik häufig wenig sensitiv und die Heilungsrate durch operative Tumorentfernung sehr gut. Ziel der Studie war die Analyse, Evaluierung des eigenen Krankengutes bezüglich der präoperativen Lokalisationsdiagnostik und der Operationsergebnisse.

Methoden: Die Daten aller Patienten, die an der Klinik für Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie der Philipps-Universität Marburg zwischen 1987 und 2003 wegen eines Insulinoms behandelt wurden, wurden im Rahmen einer prospektiven Beobachtungsstudie erfasst und retrospektiv ausgewertet. Die Verdachtsdiagnose wurde bei allen Patienten durch einen Hungerversuch bestätigt.

Ergebnisse: Im Beobachtungszeitraum wurden 40 Patienten (22 Frauen, 18 Männer) mit einem mittleren Alter von 52 Jahren (Spannbreite 12-87 Jahre) wegen eines Insulinoms operiert. In der präoperativen Lokalisationsdiagnostik betrugen die Sensitivitäten von Endosonographie (EUS), Sonographie (US), Computertomographie (CT), Kernspintomographie (MRT) und Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie (SRS) 65 %, 33 %, 33 %, 15 % und 0 %. Im Gegensatz dazu, konnten alle Insulinome intraoperativ durch Pankreasfreilegung und intraoperative Ultrasonographie (IOUS) identifiziert werden. 5 Patienten wurden wegen eines malignen Insulinoms operiert. 38 Patienten konnten durch die operative Entfernung des Tumors dauerhaft geheilt werden.

Schlussfolgerung: Nach biochemischer Sicherung des Insulinoms durch einen adäquaten Hungerversuch und Ausschluss einer diffusen abdominellen Metastasierung durch transabdominellen Ultraschall, sollte der Patient ohne weitere präoperative Lokalisationsdiagnostik der Operation mit IOUS und bidigitaler Pankreaspalpation zugeführt werden. Eine Ausnahme besteht bei einer laparoskopisch geplanten Operation, dort sollte präoperativ zusätzlich eine Endosonographie durchgeführt werden.

Background and objective: Most insulinomas are solitary, benign and functional neuroendocrine pancreatic tumors which give rise to manifold symptoms. Their preoperative localization is often unclear, but the cure rate after their excision is very high. It was the aim of this study to analyse and evaluate our group of patients with regard to preoperative tumor localization and overall surgical results.

Methods: Data were collected as part of prospective observations and retrospective evaluation of all patients treated for insulinoma between 1987 and 2003 at the department of visceral- thoracic- and vascular surgery at the Philipps University of Marburg. In all of them the diagnosis had been confirmed by a fasting test.

Results: 40 patients with an insulinoma (22 females, 18 males; average age 52 years [range 12-87 years]) had been operated. The sensitivity of preoperative localization was 65% for endoscopic ultrasound, 33% for ultrasound, 33% for computed tomography, 15% for magnetic resonance imaging and 0% for somatostatin-receptor scintigraphy. But all insulinomas were identified intraoperatively by pancreas dissection and ultrasound (IOUS). 38 patients were completely cured by excision of the tumor.

Conclusion: After positive biochemical and fasting tests and exclusion of diffuse abdominal metastases by transabdominal ultrasound, all patients should without further preoperative investigations undergo surgical excision of the insulinoma after bidigital palpation of the pancreas and IOUS. But if laparoscopic excision is planned, endoscopic ultrasound should be undertaken preoperatively.

Literatur

• 1 Anderson M A, Carpenter S, Thompson N W, Nostrant T T, Elta G H, Scheiman J M. Endoscopic ultrasound is highly accurate and directs management in patients with neuroendocrine tumors of the pancreas.  Am J Gastroenterol. 2000;  95 2271-2277
• 2 Arnold R, Rothmund M. Diagnosis of organic hyperinsulinism.  Dtsch Med Wochenschr. 1989;  114 464-467
• 3 Beyer J, Pies U, Schneider S. Insulinome - Klinik und Diagnostik des Insulinoms. Berlin, Springer In: Siewert JR, Harder F, Rothmund M (Hrsg). Praxis der Viszeralchirurgie - Endokrine Chirurgie, 1. Auflage 475-482
• 4 Böttger T, Junginger T, Beyer J, Düber C. Ist eine präoperative Lokalisationsdiagnostik beim organischen Hyperinsulinismus aus der Sicht des Chirurgen heute noch notwendig?.  Chirurg. 1996;  67 268-272
• 5 Broughan T A, Leslie J D, Soto J M, Herman R E. Pancreatic islet cell tumors.  Surgery. 1986;  99 671-678
• 6 Cuschieri A. Laparoscopic pancreatic resections.  Semin Laparosc Surg. 1996;  3 15-20
• 7 Doppmann J L, Miller D L, Chang R, Gorden P, Eastman R C, Norton J A. Intraarterial calcium stimulation test for detection of insulinomas.  World J Surg. 1993;  17 439-443
• 8 Edis A J, McIlrath D C, van Heerden J A. et al . Insulinoma- current diagnosis and surgical treatment.  Curr Probl Surg. 1976;  13 1-45
• 9 Falconi M, Molinari E, Carbognin G, Zamboni G, Bassi C, Pederzoli P. What preoperative assessment is necessari for insulinoms? Calculating the degree of waste: analysis of 29 cases.  Chir Ital. 2002;  54 597-604
• 10 Fernández-Cruz L, Sáenz A, Astudillo E. et al . Outcome of laparoscopic pancreatic surgery: endocrine and nonendocrine tumors.  World J Surg. 2002;  26 1057-1065
• 11 Gagner M, Pomp A, Herrera M F. Early experience with laparoscopic resections of islet cell tumors.  Surgery. 1996;  120 1051-1054
• 12 Gramática L, Herrera M F, Mercado-Luna A, Sierra M, Verasay M D, Brunner N. Videolaparoscopic resection of insulinomas: experience in two institutions.  World J Surg. 2002;  26 1297-1300
• 13 Grant C S, van Heerden J, Charboneau J W, James E M, Reading C C. Insulinoma: the value of intraoperative ultrasonography.  Arch Surg. 1988;  123 843-848
• 14 Grant C S. Surgical management of malignant islet cell tumors.  World J Surg. 1993;  17 498-503
• 15 Hashimoto L A, Walsh R M. Preoperative localization of insulinomas is not necessary.  Am Coll Surg. 1999;  189 368-373
• 16 Hirshberg B, Livi A, Bartlett D L. et al . Forty-eight-hour fast: the diagnostic test for insulinoma.  J Clin Endocrinol Metab. 2000;  85 3222-3226
• 17 Hirshberg B, Libutti S K, Alexander H R. et al . Blind distal pancreatectomy for occult insulinoma, an inadvisable procedure.  J Am Coll Surg. 2002;  194 761-764
• 18 Nesje L B, Varhaug J E, Husebye E S, Ødegaard S. Endoscopic ultrasonography for preoperative diagnosis and localization of insulinomas.  Scand J Gastroenterol. 2002;  37 732-737
• 19 Norton J A, Shawker T H, Doppmann J L. et al . Localization and surgical treatment of occult insulinoma.  Ann Surg. 1990;  212 615-620
• 20 Norton J A. Intraoperative methods to stage and localize pancreatic and duodenal tumors.  Annals of Oncology. 1999;  4 182-184
• 21 Pasieka J L, Mc L eod MK, Thompson N W, Burney R E. Surgical approach to insulinomas: assessing the need for preoperative localization.  Arch Surg. 1992;  127 442-447
• 22 Pietrabissa A, Shimi S M, Vander Velpen G. Localization of insulinoma by laparoscopic infragastric inspection of the pancreas and contact ultrasonography.  Surg Oncol. 1993;  2 83-86
• 23 Richards M L, Gauger P G, Thompson N W, Kloos R G, Giordano T J. Pitfalls in the surgical treatment of insulinoma.  Surgery. 2002;  132 1040-1049
• 24 Röher H D, Simon D, Starke A, Goretzki P E. Spezielle diagnostische und therapeutische Aspekte beim Insulinom.  Chirurg. 1997;  68 116-121
• 25 Rösch T, Lightdale C J, Botet J F. et al . Localization of pancreatic endocrine tumors by endoscopic ultrasonography.  N Eng J Med. 1992;  326 1721-1726
• 26 Rothmund M, Angelini L, Brunt M. et al . Surgery for benign insulinoma: an international review.  World J Surg. 1990;  14 393-398
• 27 Rothmund M. Localization of endocrine pancreatic tumors.  Br J Surg. 1994;  81 164-166
• 28 Solcia E, Klöppel G, Sobin L H. Histological typing of endocrine tumors. New York, Springer World Health Organization. International Histological Classification of Tumors, ed 2 2000
• 29 Van Heerden J A, Grant C S, Czako P F, Service F J, Charboneau J W. Occult functioning insulinomas: Which localizing studies are indicated?.  Surgery. 1992;  112 1010-1014