Neoadjuvante Therapie des Rektumkarzinoms: Obligat oder fakultativ?

Zusammenfassung

Die optimale Verfahrenswahl in der Behandlung des Rektumkarzinoms wird in der onkologischen Chirurgie nach wie vor kontrovers diskutiert. Hinsichtlich der Lokalrezidivrate wurde neben dem Tumorstadium der Chirurg als zweitwichtigster „Prognosefaktor” identifiziert. In chirurgischer Hinsicht unbestritten ist die überragende Bedeutung der onkologisch radikalen Operationstechnik entlang der pelvinen „Grenzlamellen” bzw. entlang der „mesorektalen Schicht”, wie dies Stelzner und Heald immer gefordert haben. Neben der korrekten schichtgerechten Operationstechnik spielen aber auch die Qualität der koloproktologischen Ausbildung und die Eingriffsfrequenz als weitere Faktoren für das onkologische Ergebnis eine wichtige Rolle und sind inzwischen breit akzeptiert. Jedoch ist die Bedeutung einer adjuvanten oder neoadjuvanten Radiotherapie bzw. Radiochemotherapie trotz einer Vielzahl von Studien der vergangenen 30 Jahre noch nicht eindeutig geklärt. Die neoadjuvante Radiochemotherapie scheint in der Behandlung von Stadium-II/III-Rektumkarzinomen diverse Vorteile zu haben. Die noch nicht vollständigen Daten der deutschen Rektumkarzinomstudie (CAO/ARO/AIO-94) lassen im Arm der präoperativen Radiochemotherapie eine tendenziell geringere akute und chronische Toxizität, eine niedrigere lokale Rezidivrate und eine höhere Rate sphinktererhaltender Operationsverfahren erkennen. Die Vorteile einer adjuvanten Zusatzbehandlung beim Rektumkarzinom werden aber mit einer nicht unbeträchtlichen Rate an akuter und chronischer Toxizität erkauft, wobei hinsichtlich der radiogenen Langzeiteffekte nur spärliche Studiendaten vorliegen. Vor diesem Hintergrund werden aktuell die Vor- und Nachteile und die Praktikabilität der konventionellen 5-wöchigen Strahlentherapie und der einwöchigen Kurzzeitbestrahlung diskutiert. Unbeeinflusst von der Reihenfolge der Behandlung ist offensichtlich die Frequenz der metachronen Tumormetastasierung, die ca. 30 % aller primär kurativ behandelten Patienten im Stadium II/III betreffen. Zukünftige Studiendesigns sollten daher dringend die Problematik der metachronen Tumormetastasen implementieren. Aktuell wird in Deutschland eine nationale Phase-II-Rektumkarzinomstudie vorbereitet, die die Effektivität einer intensivierten Chemotherapie prüfen wird. Die neoadjuvante Radiochemotherapie scheint gegenüber der adjuvanten Behandlung Vorteile zu haben hinsichtlich Toxizität, lokaler Tumorkontrolle und Sphinktererhalt. Die Problematik der unverändert hohen Rate metachroner Metastasen sollte in zukünftigen Studien implementiert werden.

Abstract

The optimal treatment of rectal cancer is discussed controversial among surgeons. The rectal surgeon is identified as the second important prognostic factor regarding local tumor recurrence. The technique of rectal resection is an important factor and was pointed out intensively by STELZNER and HEALD. Apart from the correct operation technique, quality of colorectal training and frequency of operations are additional important factors in rectal cancer surgery. The evidence of an adjuvant or neoadjuvant radiation therapy or chemoradiation is not purified completely, despite of many studies over the last thirty years. The neoadjuvant chemoradiation has certain advantages in stage II and stage III rectal cancers, obviously. Preliminary data of the German multicenterstudy (CAO/ARO/AIO-94) show a decreased acute and chronic toxicity, a lower local recurrence rate and a higher amount of sphincter preservation operations in tendency. The benefit of an adjuvant therapy on the one side has disadvantages in the form of acute or chronic toxicity. In studies there are only few data available about radiogenic long term effects. Actually, the advantages and disadvantages and practicability of the long-term or short-term radiation therapy is an issue of frequent discussions. The frequency of metachrone metastases is not influenced by the sequence of the treatment. About 30% of all curatively treated patients with primary stage II/III rectal cancer will develop metachrone metastases postoperatively. A national multicenter phase II study should elucidate the efficacy of an intensified preoperative chemoradiation. The neoadjuvant chemoradiation seems to have some advantages regarding toxicity, local tumor control and sphincter preservation. Still, the high rate of metachrone metastases should be implemented in further studies.

Schlüsselwörter

Rektumkarzinom - Radiochemotherapie - Metachrone Metastasen - Toxizität

Key words

Rectal cancer - chemoradiation - metachrone Metastases - toxicity

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