Psychotraumatologie 2002; 3(4): 49
DOI: 10.1055/s-2002-35266
Bericht aus der Praxis
© Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Die Abteilung für Psychotraumatologie des Alexianer-Krankenhauses Krefeld: Therapie- und Versorgungskonzept

Robert Bering, Andreas Horn, Gottfried Fischer
Further Information
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Autoren:

Robert Bering

Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie der Universität zu Köln

Zülpicherstr. 45 (Rundbau), Albertus-Magnus-Platz, 50 923 Köln

Andreas Horn

Alexianer-Krankenhaus Krefeld

Oberdießemerstr. 136, 47805 Krefeld

Gottfried Fischer

Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie der Universität zu Köln

Zülpicherstr. 45 (Rundbau), Albertus-Magnus-Platz, 50 923 Köln

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Korrespondenz:

Dr. med. Dipl.-Psych. Robert Bering

Oberarzt am Zentrum für Psychotraumatologie, Alexianer-Krankenhaus Krefeld, Wiss. Mitarbeiter am Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie der Universität zu Köln

Phone: Tel.: 02151-34-7280

Email: robert.bering@uni-koeln.de;

Publication History

Publication Date:
23 November 2002 (online)

 
Table of Contents #

Zusammenfassung

Das Alexianer-Krankenhaus Krefeld hat ein Zentrum zur Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) eröffnet. Dies geschieht unter besonderen Vorzeichen: Das Therapieverfahren der mehrdimensionalen psychodynamischen Traumatherapie (MPTT) wird mit der Leitidee der gesetzlich verankerten integrierten Versorgung verknüpft.

Bei der MPTT handelt es sich um ein manualisiertes tiefenpsychologisch fundiertes Verfahren, das schulenübergreifend komplementäre Therapieformen integriert. Es wird von der sogenannten zielgruppenorientierten Intervention zur Früherkennung der PTBS flankiert. Das Organisationskonzept der Abteilung ist vierschichtig. Es besteht aus einer stationären Behandlungseinheit, Komplex-Liaison, einer Ambulanz für Gewalt- und Unfallopfer sowie der integrativen psychiatrischen Behandlung (IPB). Die IPB ist eine Krankenhausbehandlung ohne Krankenhausbett. Ein mobiles multiprofessionelles Team führt eine spezifische psychotraumatologische Behandlung zum Teil im häuslichen Umfeld des Patienten durch. In der Komplex-Liaison erfolgt eine psychotraumatologische Behandlung zeitnah nach dem Ereignis am somatischen Krankenbett.

Im folgenden Beitrag wird deutlich, dass es für eine ätiologiespezifische Behandlung der PTBS erforderlich ist, etablierte Strukturen im Gesundheitssystem zu modifizieren. Dies bezieht sich sowohl auf die Polarisierung von Therapieverfahren unterschiedlicher Schulen als auch auf die klassische Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung. Somit hat das Zentrum für Psychotraumatologie am Alexianer-Krankenhaus Krefeld Modellcharakter für bereits eingeleitete und noch anstehende Reformen des Gesundheitssystems.

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Psychotraumatology Department at Alexianer-Hospital in Krefeld: Therapeutic Strategies and Health Care Management

The Alexianer-Hospital in Krefeld has established a centre for the treatment of the post-traumatic disorder (PTSD). Our work combines Fischer’s multidimensional psychodynamic trauma Therapy (MPTT) with principles of integrated health care, such as home treatment. MPTT, a manualised, psychodynamically oriented treatment, integrates elements from various other psychotherapeutic schools and is supported by an intervention schedule designed to prevent PTSD through early identification of risk factors. Our department is organized into 4 components: a conventional ward for inpatients, a conventional outpatient ward for PTSD victims, complex-liaison treatment and the so called integrative psychiatric treatment (IPB). The complex-liaison treatment represents psychotraumatological bedside care within a somatic hospitalization context soon after the traumatising event. The IPB element can be conceived as inpatient treatment without a hospital bed and is carried out by a mobile, multiprofessional team that to a large degree treats the patients in their own homes.We conclude that the aetiologically specific treatment of PTBS requires combining analytic and cognitive-behavioral psychotherapeutic approaches and is best carried out by avoiding the traditional division of inpatient/outpatient status. The psychotraumatology unit of the Alexianer-Hospital thus offers a salient model for reformation of the health care system.

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Psychotraumatologie am Alexianer-Krankenhaus Krefeld als Erweiterung des Kölner Opferhilfe Modells

Seit Anfang dieses Jahres kooperiert das Alexianer-Krankenhaus Krefeld mit dem Deutschen Institut für Psychotraumatologie Köln, (DIPT) e. V., und hat ein Zentrum zur Behandlung der akuten Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) eröffnet. In dieser Kooperation greifen die Erfahrungshintergründe beider Institutionen komplementär ineinander. So wird eine Versorgungslücke in der Behandlung von Gewalt- und Unfallopfer geschlossen.

Das Alexianer-Krankenhaus Krefeld ist ein psychiatrisch-psychotherapeutisches und neurologisches Fachkrankenhaus der Regelversorgung mit 454 Betten/Behandlungsplätzen. Die Behandlungsangebote erstrecken sich über stationäre, tagesklinische, frührehabilitative, rehabilitative und ambulante Behandlungen sowie Maßnahmen zur Eingliederungshilfe. Als eine Besonderheit der Krefelder Versorgungsstruktur gilt die integrative psychiatrische Behandlung (IPB) und Komplex-Liaison-Behandlung, die als Bundesmodell vom Bundesministerium für Gesundheit als Modellprojekt gefördert werden (s. u.).

Das DIPT kooperiert seit 1994 mit dem Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie (IKPP) der Universität zu Köln. Seit 1994 betreiben IKPP & DIPT in Zusammenarbeit mit dem Sozialministerium des Landes NRW, dem Kölner Polizeipräsidenten, dem Versorgungsamt Köln sowie dem Landesversorgungssamt NRW das Kölner Opferhilfe Modellprojekt (KOM). Im Herbst 1998 würdigte der Landtag NRW die Arbeit des KOM-Projekts durch seinen Beschluss, das Kölner Modell und seine Verfahrensweisen landesweit umzusetzen. Zu diesem Zweck wurde der Forschungsverbund zur Evaluation und kontinuierlichen Verbesserung der Opferhilfe in NRW ins Leben gerufen (Opferhilfe Modellprojekt NRW). Kern ist ein Netzwerk ausgewählter ambulanter und stationärer Einrichtungen im Land, das sich auf Früherkennung und Versorgung von Trauma-Akutpatienten spezialisiert hat. Das Alexianer-Krankenhaus in Krefeld wurde ausgewählt, als Zentrum der stationären Behandlung des Opferhilfe-Projekt NRW zu fungieren. Hierdurch fusioniert die Leitidee des KOM-Projekts mit dem Modell der integrativen Behandlung.

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Die Komplex-Liaison und die integrative psychiatrische Behandlung (IPB) als Bundesmodell zur Umsetzung der gesetzlich verankerten integrierten Versorgung

Die integrative psychiatrische Behandlung (IPB) des Krefelder Alexianer-Krankenhauses ermöglicht eine umfassende ortsungebundene Krankenhaus-Akutbehandlung ohne Klinikbett. Die IPB orientiert sich an der gemeindeintegrierten Akutversorgung, die seit den 70-er Jahren im englischen Sprachraum erprobt wurde. Durch die Vernetzung klinischer und ambulant/komplementärer Ressourcen werden Synergien freigesetzt, die sonst in der strikten Trennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung verloren gehen. Die Umfeldbeobachtung im klinischen Alltag des Home-Treatment trägt zu einer Erweiterung diagnostischer und therapeutischer Möglichkeiten bei.

Die IPB wird im Alexianer-Krankenhaus bereits seit 1998 krankenkassenfinanziert praktiziert. Die Forderungen nach stärkerer Vernetzung im Gesundheitssystem im Sinne bereichsübergreifender koordinierter Leistungen wurden auf gesetzgeberischer Ebene mit der Reform der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV 2000) vorbereitet. Mit den §§ 140 b und 140 d des SGB V wurde eine gesetzgeberische Grundlage für die Integrationsversorgung geschaffen. Eine Weiterentwicklung der IPB ist wünschenswert, was sich an Hand des vorgestellten psychotraumatologischen Versorgungskonzeptes zeigen lässt.

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Die mehrdimensionale psychodynamische Traumatherapie: ein ätiologiespezifisches schulenübergreifendes Verfahren

Die Kooperation zwischen dem Alexianer-Krankenhaus Krefeld und dem DIPT zielt darauf ab, beim Aufbau der Spezialabteilung, Konzepte der integrierten Versorgung mit ätiologiespezifischen Behandlungsmethoden der Psychotraumatologie zu verbinden. Um die synergistische Wirkung dieses Schachzuges verständlich zu machen, führen wir in die Grundzüge der mehrdimensionalen psychodynamischen Traumatherapie [1] ein. Hierbei handelt es sich um ein tiefenpsychologisch fundiertes Verfahren, welches Elemente aus anderen Therapierichtungen integriert. Die Begrifflichkeiten haben große Relevanz für die Beantwortung der Frage, warum die IPB und die Komplex-Liaison-Behandlung zukunftsorientierte Organisationskonzepte zur Behandlung und Früherkennung der PTBS sind.

In der Therapie traumatisierter Patienten haben sich therapeutische Strategien als wirksam erwiesen, die der punktdiagnostischen Tradition einer phänomenologischen Krankheitslehre den Rücken gekehrt haben und die PTBS als Verlaufserkrankung betrachten; hierzu verweisen wir auf das Verlaufsmodell der psychischen Traumatisierung nach Fischer und Riedesser [2] (siehe Abb.1). Es umfasst im Einzelnen die Phasen der prätraumatischen Antezendenzbedingungen - traumatischen Situation - Reaktion und des traumatischen Prozesses. Ein traumatischer Prozess tritt ein, wenn der Übergang in die postexpositorische Erholungsphase dauerhaft scheitert. Er kann näher untergliedert werden in die zeitnahe Einwirkungsphase des Traumas (bis ca. 14 Tage bis 4 Wochen postevent) und die Phase der Verfestigung.

Vor diesem Hintergrund lassen sich die 4 Dimensionen der MPTT verständlich machen, an der sich die Interventionsplanung orientiert (siehe Abb. [1]):

  • Dimension I: Der Erstkontakt mit dem Patienten wird dem bisherigen „natürlichen” Traumaverlauf mit seinen unterschiedlichen Phasen von traumatischer Situation, expositorischer Einwirkung und Erholungsphase bzw. dem traumatischen Prozess zugeordnet (siehe Abb. [1]; Zeitachse).

  • Dimension II bezieht sich auf die traumatischen Situationsfaktoren. Hierbei wird die Konstellation der objektiven und subjektiven Situationsfaktoren ermittelt und in der Interventionsplanung berücksichtigt (siehe Abb. [1], grünes Feld).

  • Dimension III bezieht sich auf die Psychodynamik des Traumas vor dem Hintergrund des individuellen Persönlichkeitsstils und der sozialen Umwelt. Hierbei geht es insbesondere um das sog. Kräfteparallelogramm von Traumaschema und traumakompensatorischem Schema. Die Symptomatik der PTBS, einschließlich des individuellen Verlaufstyps, wird hierbei als Kompromissbildung in diesem Kräftefeld verstanden (siehe Abb. [1], graues Feld).

  • Dimension IV erfasst den idealtypischen Therapieverlauf und legt die basale Interventionslinie fest. Wie beim Vermessen von unwegsamem Gelände wird die Route festgelegt, die vom pathologischen Bild der Belastungsstörung zur Erholung führen soll (Abb. [1], grüner Pfeil). Modifikationen ergeben sich aus unvorhersehbaren Hindernissen, die im Sinne einer korrektiven Rückkopplungsschleife auf den Therapieverlauf Einfluss nehmen.

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Abbildung 1: Die 4 Dimensionen der mehrdimensionalen psychodynamischen Traumatherapie im Verlaufsmodell der Psychotraumatisierung nach Fischer und Riedesser [2].
Dimension I setzt den Erstkontakt des Patienten in Beziehung zur Zeitachse des Verlaufsmodells (roter Pfeil). Dimension II beschreibt die Situationsdynamik (grünes Feld). Dimension III (graues Feld) bezieht sich auf das Kräfteparallelogramm von Traumaschema (TS) und traumakompensatorischem Schema (TKS). Dimension IV definiert den optimalen Therapieverlauf (grüner Pfeil).

Die basale Interventionslinie orientiert sich an dem Grundsatz, das sog. individuelle traumakompensatorische Schema zu stärken. Hierbei handelt es sich um eine Art psycho-logischen Schutzreflex, der dazu dient, die Unfassbarkeit des Psychotraumas zu bewältigen [1]. Die MPTT gibt Prinzipien und Basisinterventionslinien an die Hand, die auf den Zyklus der Traumaverarbeitung [3] [2] abgestimmt sind. Hierdurch wird es dem Patienten erst möglich, das Traumaschema zu akkomodieren (vgl. genetische Erkenntnistheorie von Piaget, [4]). Die Voraussetzungen werden geschaffen, dass Schritt für Schritt die Assimilation der traumatischen Erfahrung in den Lebenszyklus erfolgen kann und eine Loslösung von den Symptomen möglich wird.

Die Therapieführung wird ergänzt und ausgefüllt durch komplementäre Therapieformen, für die wir das Bild des Werkzeugkoffers verwenden wollen. Die Werkzeuge stammen aus den unterschiedlichsten Therapieschulen und werden gezielt in Abstimmung mit den MPTT-Prinzipien eingesetzt, jedoch variabel in Bezug auf den schulischen Hintergrund des Therapeuten und des individuellen Persönlichkeitsstils des Patienten. Zu den komplementären Therapieverfahren gehören z. B. Stabilisierungstechniken, integriertes EMDR, Myoreflextherapie, Pharmakotherapie, verhaltenstherapeutische Elemente und die Selbsthilfe.

Stabilisierungsstechniken einschließlich der imaginativen Verfahren nach Reddemann [5] werden primär verwendet, um das Gefühl von Selbstkontrolle zu stärken. Der körperbezogene Ansatz der Myoreflextherapie [6] stellt eine neurophysiologisch begründete Weiterentwicklung von Techniken der Akupressur und der konzentrativen Bewegungstherapie dar. Grundlage für diese Behandlungsstrategie ist die Vorstellung einer neuromuskulären Äquivalenz des Psychotraumas bzw. des motorischen Flügels des Traumaschemas (Flucht-, Kampf oder Totstellreflex). Das neuromuskuläre Erinnerungsbild imponiert häufig als Schmerzsyndrom bevorzugt im Bewegungsapparat. Analog zum dialektischen Wirkprinzip der verbalen Interventionslinie des MPTT nutzt die Myoreflextherapie neuronale Regelkreise, um durch zusätzliche Spannung (Akupressur) auf definierte Muskelgruppen, Selbstregulationen anzustoßen und Entspannung zu bewirken.

Das Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) nach Shapiro [7] ist eine traumakonfrontative Technik, die bevorzugt in einem fortgeschrittenen Therapiestadium in integrierter Form verwendet werden sollte. Es beruht auf der Vorstellung, dass rhythmisierte bilaterale Stimulation des visuellen Systems der pathologischen Lateralisation der Hirnstoffwechselaktivität im Flash-back entgegenwirkt und die Effektivität der Umstrukturierung negativer Kognitionen fördert. Die psychopharmakologische Intervention ist schweren Fälle der PTBS vorbehalten und muss in den psychotherapeutischen Prozess integriert werden. Im Studienvergleich haben sich Selektive-Serotonin Rückaufnahmehemmer besonders bewährt [8]. Die Anleitung zur Selbsthilfe [9] ist ein wichtiges Instrument, die Autonomie des Patienten zu stärken. Techniken werden vermittelt, damit der Patient auch außerhalb der Therapie die Selbstheilungstendenzen aktiv fördern kann.

Die MPTT beruht auf manualisierten Regeln für die Trauma-Akuttherapie (d. h. bis zu 1 - 2 Monate nach dem Ereignis) und für die Therapie des mittelfristigen und langfristigen traumatischen Prozesses ( komplexe posttraumatische Belastungsstörung im engeren Sinne). Die Evaluation und fortlaufende Verbesserung der therapeutischen Arbeit wird über ein auf Traumatherapie zugeschnittenes, computergestütztes Dokumentationssystem sichergestellt, das Kölner Dokumentationssystem für Psychotherapie und Traumabehandlung ( KÖDOPS , [10]).

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Das vierschichtige Organisationskonzept der psychotraumatologischen Spezialabteilung am Alexianer-Krankenhaus Krefeld

Das Organisationskonzept der Psychotraumatologie am Alexianer-Krankenhaus hat einen bedarfsorientierten Ansatz. Es wird der Grundsatz vertreten, dass psychotraumatologische Behandlung so wenig wie möglich bzw. so viel wie nötig erfolgen sollte. Um die Einschätzung der Behandlungsbedürftigkeit empirisch abzusichern und fortlaufend zu verbessern, hat das IKPP & DIPT eine methodenübergreifendes Procedere zur Diagnostik der PTBS entwickelt, welche im KÖDOPS zusammengefasst ist [10]. Das Dokumentationskonzept ist darauf ausgelegt - parallel zum Forschungsstand [11] [12] -, neurobiologische Parameter zu integrieren. Darüber hinaus hat sich die sog. zielgruppenorientierte Intervention zur Früherkennung der PTBS etabliert. Die Vorgehensweise beruht auf der Erkenntnis, dass nach Ereignissen von mittlerem Schweregrad sehr unterschiedliche Risikogruppen zur Entwicklung einer PTBS unter den Betroffenen existieren. 3 Untergruppen lassen sich voneinander abgrenzen:

  • Die Hochrisikogruppe für Langzeitfolgen

  • Die sozial gefährdete, sog. „Wechselgruppe”

  • Die Gruppe der Selbstheiler

Diese Untergruppen lassen sich mit dem Kölner Risikoindex frühzeitig und zuverlässig erkennen. Die Betroffenen können dann einer gezielten, individuell zugeschnittenen Hilfsmaßnahme zugeleitet werden. Mit diesem Konzept lässt sich zugleich die „Überversorgung” von Betroffenen vermeiden, die ähnlich schädlich sein kann wie die „Unterversorgung”. Tatsächlich benötigen in der Regel nur Betroffene der Risikogruppe psychotherapeutische Hilfe (15 - 30 % der betroffenen Gesamtpopulation, je nach Schweregrad des traumatischen Ereignisses). Für die „Wechselgruppe” ist ein stationärer Aufenthalt grundsätzlich nicht angezeigt. Statt dessen kann eine ambulant geführte psychotraumatologische Fachberatung für sie hilfreich sein, um bei Dekompensationszeichen eine psychotherapeutische Behandlung einzuleiten. Die zielgruppenorientierte Intervention wurde primär im Rahmen des KOM-Projektes entwickelt [13] und hat eine Ausbreitung auf andere Bereiche gefunden. Derzeit steht das Verfahren bei der Betreuung von Soldaten nach humanitären und militärischen Einsätzen der Bundeswehr auf dem Prüfstand [14]. Hierzu wurde ein adaptiertes EDV gestütztes Schulungsmanual, eReader 2.0, entwickelt [15] [16].

Die zielgruppenorientierte Intervention sollte so frühzeitig wie möglich nach einem kritischen Ereignis einsetzen. Hierdurch eröffnet sich folgendes Problemfeld: In der sog. Einwirkphase (s. o.) kann die Diagnose einer PTBS formal noch nicht gestellt werden, da das Zeitkriterium (> 1 Monat nach dem Ereignis) noch nicht erfüllt ist. Die Therapieplanung ist auf eine Risikoeinschätzung angewiesen. Darüber hinaus erfolgt die Erstversorgung der Betroffenen in der Regel in internistischen und chirurgischen Fachabteilungen. Aus diesen Gründen ist eine qualifizierte psychotraumatologische Behandlung, die den Anforderungen der Präventionsmedizin genügen kann, bereits am somatischen Krankenbett erforderlich.

Somit gilt für die Psychotraumatologie folgendes Anforderungsprofil:

  1. Psychologische und ärztliche Hilfe sollte abgestuft und zielgruppenorientiert erfolgen.

  2. Eine fachspezifische Hilfe sollte nach Möglichkeit am Ort des Geschehens oder im erstversorgenden Krankenhaus einsetzen.

  3. Das sozialen Netzwerk des Patienten sollte nach Möglichkeit während der Behandlung bestehen bleiben.

Vor diesem Hintergrund hat sich ein vierschichtiges Behandlungsangebot entwickelt (siehe Abb. [2]). Es besteht aus folgenden Behandlungseinheiten:

  • eine spezialisierte Psychotherapiestation

  • eine Ambulanz für Gewalt- und Unfallopfer

  • eine Komplex-Liaison mit kooperierenden Krankenhäusern,

  • die integrative psychiatrische Behandlung (IPB)

Während die Psychotherapiestation und die Ambulanz für Gewalt und Unfallopfer dem klassischen Konzept in unserem Gesundheitssystem entspricht, sind die Komplex-Liaison- Behandlung und die IPB in besonderer Form auf das oben skizzierte Anforderungsprofil zugeschnitten.

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Abbildung 2: Psychotraumatologisches Behandlungsangebot am Alexianer-Krankenhaus.
Das Kleeblatt des Behandlungsangebotes stellt die Schnittstellen von Komplex-Liaison, Psychotraumatstation, Psychotrauma-IPB und PTBS-Sprechstunde dar.

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Psychotraumastation

Laut KOM-Reader [13] ist bei etwa 7 - 10 % der Risikogruppe (d. h. ca. 2 - 3 % der Betroffenen nach einem kritischen Ereignis) eine vorübergehende stationäre Aufnahme indiziert. Ein stationärer Aufenthalt wird in vielen Fällen erforderlich, einmal um eine erste Stabilisierung zu erreichen, zum anderen können ungünstige soziale Bedingungen und/oder fehlende Unterstützung im stationären Rahmen bis zu einem gewissen Grad ausgeglichen werden. Am Alexianer-Krankenhaus Krefeld stehen für diesen Personenkreis 12 stationäre Betten zur Verfügung.

Fallbeispiel: Ein 24-jähriger Mann wurde Opfer einer körperlichen Misshandlung, die 8 Wochen zurückliegt. Es hat sich ein ausgeprägtes Bild einer posttraumatischen Belastungsstörung entwickelt. Er traut sich nicht mehr aus dem Haus, die Erwerbsfähigkeit ist bedroht; er greift zum Alkohol, um Erinnerungsbilder zu betäuben. Psychometrisch gehört er zu Risikogruppe. Eine soziale Einbettung besteht nicht.

Eine umgehende stationäre Akutaufnahme ist für das o. g. Fallbeispiel erforderlich.

Im stationären Rahmen erfolgt die psychotraumatologische Behandlung durch ein multiprofessionelles Team. Hierzu gehören neben den psychotraumatologisch geschulten psychologischen und ärztlichen Psychotherapeuten folgende Berufsgruppen: Fachpflegepersonal, Ergotherapeuten, Krankengymnasten und Sozialarbeiter.

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Ambulanz für Gewalt und Unfallopfer

Die psychotraumatologische Ambulanz für Gewalt- und Unfallopfer ist eine Spezialambulanz für Patienten der Risikogruppen und Patienten mit einer manifesten PTBS. Die Ambulanz dient als Schnittstelle zwischen dem stationären und ambulanten Versorgungssystem der niedergelassenen Nervenärzten und psychologischen Psychotherapeuten. Um dieses zu verdeutlichen, wird ein Fallbeispiel aufgeführt.

Eine 35-jährige Kassiererin wurde kürzlich am Arbeitsplatz von maskierten Tätern überfallen. Seitdem leidet sie unter Konzentrationsstörungen und Kontrollzwängen. Noch ist sie arbeitsfähig und sozial gut eingebettet. Sie besucht die PTBS-Sprechstunde der Ambulanz für Gewalt- und Unfallopfer und nimmt am Behandlungsangebot der Selbsthilfe teil.

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Die integrative psychiatrische Behandlung an einem Fallbeispiel

Bei der integrativen psychiatrischen Behandlung (IPB) handelt es sich um eine Krankenhaus-Akutbehandlung ohne Krankenhausbett, die auf 25 Behandlungstage begrenzt ist. Die IPB gehört am Krefelder Alexianer-Krankenhaus seit 1998 zur krankenkassenfinanzierten Regelbehandlung und wird seit 2000 vom Bundesgesundheitsministerium insbesondere unter dem Aspekt der Weiterentwicklung der Integrierten Versorgung nach § 140 SGB V als Bundesmodell gefördert. Es findet bundesweit auf Kongressen und Fachtagungen breite Resonanz und trägt maßgeblich zur Weiterentwicklung von Versorgungsstrukturen bei. Die Behandlung wird durch ein mobiles fachärztlich geleitetes Behandlungsteam durchgeführt. Zum Teil finden die Behandlungseinheiten im häuslichen Umfeld des Patienten statt [17] [18] [19]. In Krisensituation steht es rund um die Uhr zur Verfügung. Die integrative Behandlung hat sich für einen Teil der Psychotrauma-Akutpatienten als besonders hilfreich erwiesen. Die Verknüpfungen zwischen ambulanten, komplementären und klinischen Angeboten gilt es bereichsübergreifend auf den jeweiligen Versorgungsbedarf bezogen weiterzuentwickeln. Kompetenznetze auf Basis der gesetzlich verankerten Integrierten Versorgung stehen aber noch aus. Sie ermöglicht eine besondere Behandlungsflexibilität, die Synergien zum traumakompensatorischen Schema des Patienten schafft. Hierzu führen wir eine repräsentative Kasuistik an:

Eine 36-jährige wurde vor 10 Wochen Opfer sexualisierter Gewalt. Mit dem alkoholisierten Täter war sie freundschaftlich verbunden. Er sei ihrer Meinung nach „verrückt” geworden. Kindheitserinnerungen werden geweckt. Sie entwickelt das Vollbild einer PTBS, das von einer schweren depressiven Reaktion begleitet ist. Alpträume quälen sie. Zuhause ist sie sozial gut eingebettet; nur dort fühlt sie sich wohl. Außenkontakte meidet sie. Eine stationäre Behandlung lehnt sie wegen ihrer 4-jährigen Tochter ab; sie ist ihr Lebensinhalt.

Die Diskussion dieser Fallvignette erfolgt entlang der 4 Dimensionen der MPTT. 10 Wochen nach dem Ereignis hat die Patientin bereits die Einwirkphase durchlaufen und befindet sich in der Phase der Verfestigung des traumatischen Prozesses (Dimension I). Die Situationsdynamik (Dimension II) ist gekennzeichnet vom subjektiven Erleben der Patientin, eine vertrauensvolle Beziehung aufgebaut zu haben. Objektiv wird sie zum Opfer einer schweren Gewalttat. Aus dieser Diskrepanz zwischen objektiven- und subjektiven Situationsfaktoren entwickelt sich die Traumadynamik. Das zentrale traumatische Situationsthema lässt sich als individuelle affektive Sollbruchstelle beschreiben, die durch das Psychotrauma aktiviert wird. Im vorliegenden Beispiel liegt sie in der unsicheren Bindungs- und Beziehungsstruktur. Um die Dynamik des Traumaschemas in wenigen Worten sprachlich zu fassen, wird für das Kräfteparallelogramm die Formulierung „Vertrauen fassen versus Enttäuschung vorfinden” gewählt (siehe Abb. [3]). Im Mittelpunkt der Tramadynamik steht für die Patientin die Frage: Wie konnte ich mich in meiner Wahrnehmung täuschen? Es greift der psycho-logische Schutzreflex des traumakompensatorischem Schemas (siehe Abb. [3]) mit seinen drei Anteilen (Ätiologie, Prävention und Reparation). Ätiologisch führt sie das Psychotrauma auf einen Ausnahmezustand des Täters zurück, indem sie ihn situativ für „ver-rückt” erklärt. Hierdurch schützt sie das „gute Objekt” der freundschaftlichen Beziehungsanteile. Ihre präventive Strategie, erneut Opfer von Gewalt zu werden, zielt darauf ab, sich auf ihr enges Umfeld zurückzuziehen. Der depressive Rückzug und die Beziehungsmeidung - außer zur Tochter - wird zur Generalprävention, Enttäuschungen vorzubeugen. Das Desillusionierungsschema „Wer keine Beziehung hat, kann nicht enttäuscht werden” breitet sich aus. Ihre 4-jährige Tochter ist Lebenssinn und Heilungstheorie für die seelische Verletzung zugleich.

Im Spannungsfeld von Traumaschema und Tramakompensatorischen Schema entsteht die Symptomatik der PTBS vom depressiven Verlaufstyp und wird als minimales kontrollierbares Handlungs- und Ausdrucksfeld (MKH/A) bezeichnet (siehe Abb. [3]).

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Abbildung 3: Kräfteparallelogramm von Traumaschema und traumakompensatorischem Schema. Traumadynamik als Konfigurationsanalyse der Dimension III in der MPTT (siehe Kasuistik).

Die Therapieführung zielt darauf ab, das traumakompensatorische Schema zu stärken. Hierzu kann das Behandlungssetting der IPB wirkungsvolle Dienste leisten. Obwohl für die Patientin eine Krankenhausbehandlung nicht in Frage kommt, kann sie in der IPB mit den diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten des Krankenhauses behandelt werden. Die „Heilungstheorie” der Patientin wird respektiert, dass eine räumliche Trennung zwischen ihr und der Tochter für eine stationäre Behandlung nicht in Frage kommt. Ihre reparative Strategie, sich über ihr Selbstbild als „gute Mutter” für ihre 4-jährige Tochter zu erholen, wird durch das Home-Treatment sogar aktiv gestärkt. Die präventive Strategie, durch sozialen Rückzug uneinschätzbare Beziehungskontakte zu meiden (siehe Abb. [3]), wird aufgegriffen, indem Behandlungseinheiten im häuslichen Umfeld der Patientin stattfinden (siehe hierzu Abb. [4], rosa unterlegte Therapieeinheiten). Psychotherapeutische Einzelgespräche finden grundsätzlich in der Klinik statt. Eine der Interventionslinien zur Stärkung des traumakompensatorischen Schemas besteht darin, die subjektive Wahrnehmung der Patienten („der war verrückt”) als verständliche Reaktion zu interpretieren. Über dieses Erklärungsmodell schützt sich die Patientin vor überflutenden Selbstvorwürfen, dass sie das Gewaltverhalten hätte vorhersehen müssen. In der Selbsthilfe lernt die Patientin den Umgang mit Stabilisierungsübungen. Ihrem HWS-Syndrom, welches sich seit der Gewalttat deutlich verschlechtert hat, kommt die Myoreflexbehandlung sehr entgegen.

Ergotherapeutische Behandlungseinheiten im häuslichen Umfeld schaffen die Möglichkeit der Beziehungsgestaltung auch auf handlungsorientierter nonverbaler Ebene. Beziehungsangebote im sozialen Netz der Patientin (z. B. durch die psychiatrische Krankenpflege) erleichtern es, das Desillusionierungsschema schrittweise zu modifizieren.

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Abbildung 4 Exemplarischer individueller Therapieplan der integrierten psychiatrischen Behandlung. Die rosa unterlegten Therapieeinheiten finden im häuslichen Umfeld der Patientin statt.

Das angeführte Fallbeispiel macht deutlich, dass die integrierte Behandlung über die psychotherapeutischen Einzelsitzungen hinaus ärztliche, ergotherapeutische, krankengymnastische und psychiatrische Pflegeeinheiten auch im häuslichen Umfeld geleistet werden. Eine durch tägliche Visiten und therapeutische Arztkontakte überwachte psychopharmakologische Behandlung kann erfolgen und die gesamte indizierte apparative und laborchemische Diagnostik durchgeführt werden. Hierdurch entsteht ein individueller Therapieplan. Eine vollstationäre Behandlung kann durch diese Behandlungsform abgewendet werden, ohne dass man auf die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten eines Fachkrankenhauses verzichten muss. Darüber hinaus können im Kooperationsmodell niedergelassene Psycho-, Ergo- und Physiotherapeuten einzelne Bausteine der Behandlung übernehmen bzw. weiterführen.

Die kurzgefasste Skizze der psychotraumatologischen Therapieführung macht deutlich, dass es im multiprofessionellen Setting darauf ankommt, berufsgruppenübergreifend das traumakompensatorische Schema zu stärken.

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Psychotrauma Komplex-Liaison-Behandlung

Die psychotraumatologische Komplex-Liaison-Behandlung findet am somatischen Krankenbett statt. Sie ist als Sonderform der Integrativen Psychiatrischen Behandlung zu sehen, die - wie dargestellt - ortsunabhängige komplexe Krankenhausleistungen bei klinischem Akutbehandlungsbedarf zur Verfügung stellt. Die Komplex-Liaison-Behandlung wird ebenfalls derzeit im Rahmen des Bundesmodells unterstützt. Sie geht über die Liaison- und Konsiliarpsychiatrie hinaus, da sie dem somatischen, psychiatrisch komorbiden Patienten das gesamte multiprofessionelle psychiatrisch-psychotherapeutische Diagnose- und Behandlungsspektrum am somatischen Krankenhausbett bietet. Das Konzept zielt darauf ab, hohe additive Verweildauer durch Verlegung in die Psychiatrie nach Abschluss der somatischen Behandlung zu senken.

Auch hierzu ein Fallbeispiel:

Ein Ehepaar hat einen schweren Verkehrsunfall erlitten. Eine stationäre unfallchirurgische Behandlung ist erforderlich. Der Ehemann leidet unter schweren Alpträumen, Schuldgefühlen und entwickelt eine schwere depressive Reaktion. Psychometrisch gehört er zur Risikogruppe, eine chronifizierte PTBS zu entwickeln. Seine Ehefrau wurde schwer verletzt. Eine psychotraumatologische Behandlung wird am somatischen Krankenbett durchgeführt. Hierzu gehören Stabilisierungsübungen, Psychotherapie, Entspannungsverfahren und eine Psychopharmakotherapie. Eine psychotraumatologische Fachpflege erfolgt durch Krankenpflegepersonal des Alexianer-Krankenhaus.

Die psychotraumatologische Komplex-Liaison zeichnet sich dadurch aus, dass eine spezifische Behandlung zeitnah zum Ereignis und parallel zur somatischen Behandlung beginnen kann. Nach der Verfahrensweise der zielgruppenorientierten Intervention erfolgt eine Risikoeinschätzung. Studien haben ergeben, dass bereits eine 10-stündige psychotherapeutische Behandlung die Symptome mildern und die Entwicklung einer Belastungsstörung abwenden kann [13]. Auch dieses Fallbeispiel macht deutlich, dass das Anforderungsprofil (siehe oben) durch die Komplex-Liaison-Behandlung optimal erfüllt wird.

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Welche gesundheitspolitischen Implikationen ergeben sich aus der psychotraumatologischen Versorgungsstruktur am Alexianer-Krankenhaus Krefeld?

Mit dem Behandlungs- und Organisationskonzept der Psychotraumatologie am Alexianer-Krankenhaus Krefeld fusionieren die Modellprojekte der Kölner Opferhilfe und der integrierten psychiatrischen Versorgung im Sinne des § 140 SGB V („Integrierte Versorgung”) an einem Haus. Hierdurch ergeben sich richtungsweisende Schritte für die gesundheitspolitische Versorgungsstruktur, die in folgenden Punkten zusammengefasst werden:

Das Kölner Opferhilfe Modell orientiert sich an der Frage, welche Berufsgruppen und Institutionen in die Versorgung von Gewalt- und Unfallopfer involviert sind? Mit der Psychotraumatologie am Alexianer-Krankenhaus mündet die Versorgungskette von Polizei, Versorgungsämter, Justiz usw. in eine spezialisierte Krankenhausabteilung für Patienten, die unter Extrembelastung stehen.

Die integrative psychiatrische Behandlung (IPB) ermöglicht eine psychotraumatologische Behandlung im sozialen Gefüge des Patienten mit den diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten eines Fachkrankenhauses. Die Trennung von ambulanter und stationärer Behandlung wird hierdurch überwunden.

Das Kooperationsmodell der IPB macht es möglich, dass niedergelassene Leistungsträger aktiv Behandlungselemente übernehmen. Hierdurch kommt es zu einer feinmaschigen Vernetzung.

Die Komplex-Liaison-Behandlung kann als Variante der IPB betrachtet werden. Sie ermöglicht eine zeitnahe zielgruppenorientierte Intervention bereits am somatischen Krankenbett (z. B. Unfallchirurgie). Hierdurch sind die Voraussetzungen für ein interdisziplinäres Präventionskonzept zur Früherkennung der PTBS geschaffen.

Die schulenübergreifende MPTT orientiert sich an der Ätiologie der PTBS. Die Polarisierung von Verhaltenstherapie und tiefenpsychologisch orientierter Psychotherapie wird hierdurch zu Gunsten schulenübergreifender Konzepte abgeflacht.

Aus den angeführten Gründen hat das Zentrum für Psychotraumatologie am Alexianer-Krankenhaus Krefeld Modellcharakter für bereits durchgeführte und anstehende Reformen des Gesundheitssystems.

Anmerkung: Die angeführten Fallgeschichten wurden verfremdet, so dass Ähnlichkeiten mit lebenden Personen rein zufällig sind.

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Literaturverzeichnis

  • 1 Fischer G. Mehrdimensionale Psychodynamische Traumatherapie (MPTT). Ein Manual zur Behandlung psychotraumatischer Störungen Heidelberg; Asanger 2000
  • 2 Fischer G, Riedesser P. Lehrbuch der Psychotraumatologie. München; Ernst Reinhardt UTB 1999
  • 3 Horowitz M J. Stress response syndromes. PTSD, grief, and adjustment disorders Northvale NJ; Jason Aronson 1997
  • 4 Piaget J. Das Erwachen der Intelligenz beim Kinde. Aus dem Französischen von Bernhard Seiler. Einführung von Hans Aebli München; DTV 1992
  • 5 Reddemann L, Sachsse U. Imaginative Psychotherapieverfahren zur Behandlung in der Kindheit traumatisierter PatientInnen.  Psychotherapeut. 1996;  41 169-174
  • 6 Mosetter K, Mosetter R. Myoreflextherapie. Vesalius; Konstanz 2000
  • 7 Shapiro F. Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols and procedures. New York; Guilford Press 1995
  • 8 Bering R, Horn A, Fischer G. Psychopharmakotherapie der posttraumatischen Belastungsstörung.  Psychotraumatologie. 2002;  3 27
  • 9 Fischer G. Neue Wege nach dem Trauma - Information und Hilfen für Betroffene. Konstanz; Vesalius 2000
  • 10 Fischer G. KÖDOPS - Kölner Dokumentationssystem für Psychotherapie und Traumabehandlung. Textband und Materialband Köln/Much; Deutsches Institut für Psychotraumatologie (DIPT) 2000
  • 11 Galley N, Hofmann A, Fischer G. Psycho-biologische Grundlagen von Traumanachwirkungen.  Psychotraumatologie. 2000;  1 6
  • 12 Bering R, Fischer G, Johansen F F. Neurovulnerabilität der Hippokampusformation bei der posttraumatischen Belastungsstörung: Forschungsstand und Forschungshypothesen.  Psychotraumatologie. 2002;  3 34
  • 13 Fischer G, Becker-Fischer M, Düchting C. Neue Wege in der Opferhilfe. Ergebnisse und Verfahrensvorschläge aus dem Kölner Opferhilfemodell (KOM). Herausgeber vom Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales Nordrhein-Westfalen; Schriftenreihe des Ministeriums 1999
  • 14 Bering R, Schedlich C, Grittner G, Zurek G, Kohlen M, Kimmel E, Fischer G. Manual zum Kölner Risiko-Index: Prävention und Behandlung von Psychotraumen. Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie der Universität zu Köln Philosophische Fakultät 2002
  • 15 Bering R, Schedlich C, Hartmann C, Grittner G, Zurek G, Kimmel E, Fischer G. Elektronisches Schulungsmanual eReader 2.0: Prävention und Behandlung von Psychotraumen. Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie der Universität zu Köln Philosophische Fakultät 2001
  • 16 Bering R, Grittner G, Kimmel E, Fischer G. Das elektronische Schulungsmanual eReader.  Psychotraumatologie. 2002;  3 36
  • 17 Horn A. Integrative Psychiatrische Behandlung am Alexianer-Krankenhaus Krefeld.  Psycho. 2000;  7 + 8 391-395
  • 18 Horn A. Die Grenzen des Krankenhauses überschreiten. Krankenhaus im Wandel Dokumentation der Fachtagung am 27.März 2001 in Köln Landschaftsverband Rheinland 2001
  • 19 Horn A, Fasshauer K, Dietz R, Skutta M. Das Bundesmodell der Integrativen Psychiatrischen Behandlung (IPB) am Alexianer-Krankenhaus Krefeld. Wolfersdorf M, Schiller G Psychiatrie ohne Betten? Schriftenreihe der Bundesdirektorenkonferenz Psychiatrischer Krankenhäuser Regensburg; Roderer 2002
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Autoren:

Robert Bering

Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie der Universität zu Köln

Zülpicherstr. 45 (Rundbau), Albertus-Magnus-Platz, 50 923 Köln

Andreas Horn

Alexianer-Krankenhaus Krefeld

Oberdießemerstr. 136, 47805 Krefeld

Gottfried Fischer

Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie der Universität zu Köln

Zülpicherstr. 45 (Rundbau), Albertus-Magnus-Platz, 50 923 Köln

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Korrespondenz:

Dr. med. Dipl.-Psych. Robert Bering

Oberarzt am Zentrum für Psychotraumatologie, Alexianer-Krankenhaus Krefeld, Wiss. Mitarbeiter am Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie der Universität zu Köln

Phone: Tel.: 02151-34-7280

Email: robert.bering@uni-koeln.de;

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Literaturverzeichnis

  • 1 Fischer G. Mehrdimensionale Psychodynamische Traumatherapie (MPTT). Ein Manual zur Behandlung psychotraumatischer Störungen Heidelberg; Asanger 2000
  • 2 Fischer G, Riedesser P. Lehrbuch der Psychotraumatologie. München; Ernst Reinhardt UTB 1999
  • 3 Horowitz M J. Stress response syndromes. PTSD, grief, and adjustment disorders Northvale NJ; Jason Aronson 1997
  • 4 Piaget J. Das Erwachen der Intelligenz beim Kinde. Aus dem Französischen von Bernhard Seiler. Einführung von Hans Aebli München; DTV 1992
  • 5 Reddemann L, Sachsse U. Imaginative Psychotherapieverfahren zur Behandlung in der Kindheit traumatisierter PatientInnen.  Psychotherapeut. 1996;  41 169-174
  • 6 Mosetter K, Mosetter R. Myoreflextherapie. Vesalius; Konstanz 2000
  • 7 Shapiro F. Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols and procedures. New York; Guilford Press 1995
  • 8 Bering R, Horn A, Fischer G. Psychopharmakotherapie der posttraumatischen Belastungsstörung.  Psychotraumatologie. 2002;  3 27
  • 9 Fischer G. Neue Wege nach dem Trauma - Information und Hilfen für Betroffene. Konstanz; Vesalius 2000
  • 10 Fischer G. KÖDOPS - Kölner Dokumentationssystem für Psychotherapie und Traumabehandlung. Textband und Materialband Köln/Much; Deutsches Institut für Psychotraumatologie (DIPT) 2000
  • 11 Galley N, Hofmann A, Fischer G. Psycho-biologische Grundlagen von Traumanachwirkungen.  Psychotraumatologie. 2000;  1 6
  • 12 Bering R, Fischer G, Johansen F F. Neurovulnerabilität der Hippokampusformation bei der posttraumatischen Belastungsstörung: Forschungsstand und Forschungshypothesen.  Psychotraumatologie. 2002;  3 34
  • 13 Fischer G, Becker-Fischer M, Düchting C. Neue Wege in der Opferhilfe. Ergebnisse und Verfahrensvorschläge aus dem Kölner Opferhilfemodell (KOM). Herausgeber vom Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales Nordrhein-Westfalen; Schriftenreihe des Ministeriums 1999
  • 14 Bering R, Schedlich C, Grittner G, Zurek G, Kohlen M, Kimmel E, Fischer G. Manual zum Kölner Risiko-Index: Prävention und Behandlung von Psychotraumen. Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie der Universität zu Köln Philosophische Fakultät 2002
  • 15 Bering R, Schedlich C, Hartmann C, Grittner G, Zurek G, Kimmel E, Fischer G. Elektronisches Schulungsmanual eReader 2.0: Prävention und Behandlung von Psychotraumen. Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie der Universität zu Köln Philosophische Fakultät 2001
  • 16 Bering R, Grittner G, Kimmel E, Fischer G. Das elektronische Schulungsmanual eReader.  Psychotraumatologie. 2002;  3 36
  • 17 Horn A. Integrative Psychiatrische Behandlung am Alexianer-Krankenhaus Krefeld.  Psycho. 2000;  7 + 8 391-395
  • 18 Horn A. Die Grenzen des Krankenhauses überschreiten. Krankenhaus im Wandel Dokumentation der Fachtagung am 27.März 2001 in Köln Landschaftsverband Rheinland 2001
  • 19 Horn A, Fasshauer K, Dietz R, Skutta M. Das Bundesmodell der Integrativen Psychiatrischen Behandlung (IPB) am Alexianer-Krankenhaus Krefeld. Wolfersdorf M, Schiller G Psychiatrie ohne Betten? Schriftenreihe der Bundesdirektorenkonferenz Psychiatrischer Krankenhäuser Regensburg; Roderer 2002
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Autoren:

Robert Bering

Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie der Universität zu Köln

Zülpicherstr. 45 (Rundbau), Albertus-Magnus-Platz, 50 923 Köln

Andreas Horn

Alexianer-Krankenhaus Krefeld

Oberdießemerstr. 136, 47805 Krefeld

Gottfried Fischer

Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie der Universität zu Köln

Zülpicherstr. 45 (Rundbau), Albertus-Magnus-Platz, 50 923 Köln

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Korrespondenz:

Dr. med. Dipl.-Psych. Robert Bering

Oberarzt am Zentrum für Psychotraumatologie, Alexianer-Krankenhaus Krefeld, Wiss. Mitarbeiter am Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie der Universität zu Köln

Phone: Tel.: 02151-34-7280

Email: robert.bering@uni-koeln.de;

 
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Abbildung 1: Die 4 Dimensionen der mehrdimensionalen psychodynamischen Traumatherapie im Verlaufsmodell der Psychotraumatisierung nach Fischer und Riedesser [2].
Dimension I setzt den Erstkontakt des Patienten in Beziehung zur Zeitachse des Verlaufsmodells (roter Pfeil). Dimension II beschreibt die Situationsdynamik (grünes Feld). Dimension III (graues Feld) bezieht sich auf das Kräfteparallelogramm von Traumaschema (TS) und traumakompensatorischem Schema (TKS). Dimension IV definiert den optimalen Therapieverlauf (grüner Pfeil).

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Abbildung 2: Psychotraumatologisches Behandlungsangebot am Alexianer-Krankenhaus.
Das Kleeblatt des Behandlungsangebotes stellt die Schnittstellen von Komplex-Liaison, Psychotraumatstation, Psychotrauma-IPB und PTBS-Sprechstunde dar.

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Abbildung 3: Kräfteparallelogramm von Traumaschema und traumakompensatorischem Schema. Traumadynamik als Konfigurationsanalyse der Dimension III in der MPTT (siehe Kasuistik).

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Abbildung 4 Exemplarischer individueller Therapieplan der integrierten psychiatrischen Behandlung. Die rosa unterlegten Therapieeinheiten finden im häuslichen Umfeld der Patientin statt.