Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung - Therapie

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Die Therapie der COPD gliedert sich:

• in die Reduktion von Risikofaktoren und

• in pharmakologische und ergänzende nicht-pharmakologische Therapiemaßnahmen. Dabei müssen klinisch die stabile und die akut exazerbierte Erkrankungsphase voneinander unterschieden werden, da sowohl die Indikation als auch die Effizienz der zur Verfügung stehenden Therapiemaßnahmen bei diesen beiden Erkrankungsformen unterschiedlich sind.

Reduktion von Risikofaktoren

Die effektivste Therapie der COPD besteht in der Reduktion von Risikofaktoren, insbesondere der Zigarettenrauchexposition. Dazu gibt es entsprechend internationalen Therapieempfehlungen mehrere Möglichkeiten, beginnend mit wiederholten Ermahnungen über Kurse und Seminare, Gesprächstherapien und auch die Pharmakotherapie [3] .

Pharmakotherapie der stabilen COPD

Die Pharmakotherapie wird entsprechend des zunehmenden Schweregrades der Erkrankung intensiviert. Bisher konnte noch nicht nachgewiesen werden, dass ein medikamentöser Ansatz die langjährige Verschlechterung der Lungenfunktion bei COPD-Patienten signifikant reduzieren kann, weswegen die Pharmakotherapie primär zur Reduktion der Symptome, der typischen COPD-Komplikationen und der Reduktion der Exazerbationshäufigkeit begründet ist. Die COPD-Therapie fußt im Wesentlichen auf dem Einsatz von bronchodilatativ wirkenden Medikamenten, die entweder als Bedarfsmedikation, oder als Dauermedikation verabreicht werden. Zu diesen zählen kurz- und langwirksame β₂-Agonisten, Anticholinergika und Methylxanthine. Risikopatienten (klinische Zeichen einer chronischen Bronchitis, bestehende Risikofaktoren, z. B. Raucher) ohne nachgewiesene Atemwegsobstruktion bedürfen keiner Pharmakotherapie. Die Vermeidung von Risikofaktoren ist allerdings angezeigt.

Stufentherapieplan

• Patienten mit einer milden Erkrankungsform (Stufe I, FEV₁ >80 % _Soll , FEV₁/FVC < 70 %, mit und ohne Symptome) werden mit inhalativen kurzwirksamen Bronchodilatatoren bei Bedarf therapiert.

• In der moderat erkrankten COPD-Gruppe (Stufe II, FEV₁ <80 % _Soll bis ≥ 30 %, FEV₁/VC < 70 % mit und ohne Symptome) erfolgt eine intensivierte Therapie mit einem oder mehreren Bronchodilatatoren (kurz-/langwirksamen β ₂ -Agonisten, Anticholinergika, Theophyllin). Ergänzend sind rehabilitative Maßnahmen in den Stufen II und III indiziert [20]. Inhalative Glukokortikosteroide können in den Stufen II und III eingesetzt werden, sofern eine Verbesserung der klinischen Symptomatik, eine Verbesserung der Lungenfunktionsprüfung, der Lebensqualität oder der physischen Leistungsfähigkeit individuell z. B. im ¿-Jahresabstand nachweisbar ist [7] [13]. Inhalativ applizierte Steroide haben auch bei langjährigem Einsatz einen allenfalls geringen Effekt auf die Vermeidung bzw. Reduktion der bei dieser Erkrankung typischerweise beschleunigten Lungenfunktionsverschlechterung [8] [12] [15] [19] [21] [29] [31] . Die in vielen Therapieempfehlungen vorgeschlagene orale Kortikosteroidtherapie zur Identifikation von Steroid-Respondern wurde in den GOLD-Empfehlungen verlassen, da das Ergebnis dieses Steroid-Stoß-Tests keinen prädiktiven Wert für die Erkennung eines Steroid-Responders/Non-Responders hat. Der Stellenwert der Methylxantine wird niedrig eingeordnet [20]. Eine systemische Langzeit-Steroid-Therapie wird nicht empfohlen [4].

• In der Gruppe der schwer erkrankten COPD-Patienten (Stufe III, FEV₁ < 30 % des Sollwertes, mit/ohne respiratorische Insuffizienz, mit/ohne Cor pulmonale) wird die Pharmakotherapie der Stufe II durch entsprechend symptomatische Therapiemaßnahmen (z. B. Sauerstofflangzeittherapie, Behandlung des Cor pulmonale) ergänzt (Abb. [1] ).

kurzgefasst: Die Meidung von Risikofaktoren steht an erster Stelle in der COPD-Therapie. In der Pharmakotherapie kommen in Abhängigkeit von der Erkrankungsschwere bronchodilatativ wirkende Substanzen und nur in Fällen nachgewiesener Effektivität auch inhalative Steroide in der stabilen Erkrankungsform zum Einsatz.

Flankierende Maßnahmen

Die pharmako-therapeutischen Maßnahmen werden durch ergänzende Therapien flankiert. Eine Influenza-Impfung kann die Häufigkeit schwerer Erkrankungs-/Exazerbationsformen und die Mortalität um ca. 50 % senken und ist daher in allen Stufen empfohlen. Zudem wird bei Patienten ab einem Alter von 60 Jahren und einer fortgeschrittenen COPD-Erkrankungsform eine Pneumokokken-Impfung angeraten. Die Alpha-1-Antitrypsin-Therapie ist nur bei Patienten mit nachgewiesenem Alpha-1-Antitrypsin-Mangel indiziert. Die derzeitige Datenlage lässt keine Empfehlung zur Langzeittherapie mit Mukolytika und/oder Sekretolytika zu. Ein klinischer Effekt bei einer kurzfristigen Anwendung, z. B. bei einem bronchialen Infekt, wird diskutiert. Antitussiva, Vasodilatatoren und zentrale Atemstimulantien sind entweder kontraindiziert oder werden nicht empfohlen. Aufgrund der unsicheren Datenlage wird in keiner COPD-Therapieempfehlung der Einsatz von Antioxidantien und Immunregulatoren gut geheißen. Morphine, z. B. im Rahmen einer Exazerbation, können individuell eingesetzt werden, erfordern aber ein enges Monitoring. Nedocromil, Leukotrien-Rezeptorantagonisten oder alternative Heilmethoden (Akupunktur, Homöopathie) haben keinen signifikanten klinischen Effekt bei der COPD. Im Gegensatz dazu sind jedoch empfohlen: rehabilitative Maßnahmen in fachpneumologischen Einrichtungen, eine Sauerstofflangzeittherapie (Gabe von > 16 Std./Tag) bei Patienten in der respiratorischen Insuffizienz (p0₂ < 7,3 kPa/55 mmHg) [1] [5] [20] [32].

Operative Verfahren

Das Prinzip der Volumen-reduzierenden Operation besteht in der Resektion emphysematösem Lungengewebes, so dass die durch das Emphysem initial bedingte Kompression gesunden Lungengewebes reduziert und dadurch die Ventilation wieder ökonomisiert wird. Dieser Eingriff ist nur bei einem kleinen Prozentsatz der COPD-Patienten geeignet. Um den Therapieerfolg zu optimieren und Komplikationen zu reduzieren, muss die Patientenauswahl streng nach folgenden Kriterien erfolgen:

• ausreichender Karnofsky-Index,

• Fehlen gravierender Begleiterkrankungen,

• Vorhandensein bestimmter lungenfunktioneller »Grenzwerte«: FEV₁ 20-35 %_soll, RV (Residualvolumen) > 200 %_soll, TLC (Totalkapazität) > 130 %_soll [17] [23] [26] .

Bei Patienten mit FEV₁ < 20 % _soll , homogenem Verteilungsmuster des Lungenemphysems sowie einem CO-Transferfaktor < 20 %_soll ist dieser Eingriff nach den erst kürzlich publizierten Ergebnissen der NETT-Studie als kontraindiziert zu betrachten [18]. Weitere Ausschlusskriterien sind eine Hyperkapnie (pCO₂ > 55 mmHg) sowie eine pulmonale Hypertonie mit einem mittleren PAP > 35 mmHg [22] [26] [28] . In diesen Fällen ist gemäß der Empfehlungen der ATS eine Lungentransplantation zu erwägen. Die Altersgrenze liegt dabei um 60 Jahre [2].

kurzgefasst: Die Pharmakotherapie wird ergänzt durch flankierende Maßnahmen, die nur individuell zum Einsatz kommen. Dazu zählen die Alpha-1-Antitrypsin-Substitutionstherapie, Impfungen, Sauerstofflangzeittherapie und operative Verfahren.

Exazerbation der COPD

Die COPD und hier insbesondere die schwereren Verlaufs- und Erkrankungsformen sind oftmals mit mehr oder weniger häufigen Exazerbationsphasen assoziiert. Meistens wird eine solche Exazerbation durch einen intrabronchialen/pulmonalen Infekt oder exogene Faktoren (z. B. Emissionen) ausgelöst und eine Verschlimmerung der Erkrankung i. S. eines Teufelskreises beschleunigt [Abb. 2]. Die Diagnosestellung einer solchen Exazerbation, die Ursachenfindung, die Abschätzung des Ausmaßes und die differentialdiagnostische Abklärung kann mit der in Teil 1 genannten Diagnostik erfolgen. Die Pharmakotherapie der Exazerbation basiert zunächst auf den schon genannten Substanzgruppen. Im Gegensatz zur chronischen COPD-Verlaufsform wird bei der Exazerbation die systemische Kortikosteroidtherapie (i. v. oder oral) empfohlen, da sie zu einer signifikant schnelleren Besserung der Lungenfunktion führt. Dies betrifft insbesondere Patienten mit einer FEV₁ < 50 % des Sollwertes. Empfohlen sind Dosen von ca. 40  mg oral Prednisolon/Tag (max. 100  mg Prednisolon/Tag) über einen Therapiezeitraum von 10-14 Tagen [5] [20]. Eine längere Therapiedauer brachte in Bezug auf die Lungenfunktionsverbesserung und auch die Exazerbations-Rezidivrate keinen zusätzlichen klinischen Gewinn [6] [16].

Abb. 1 Schweregradeinteilung und Therapiempfehlung zur Behandlung der COPD (modifiziert nach [20]).

Abb. 2 Der Teufelskreis von der COPD-auslösenden Exposition über die Hyperkrinie zur persistierenden Entzündungsreaktion im Bronchialepithel.

Bei einer Infektexazerbation wurden insbesondere folgende Keime isoliert: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza und Moraxella catarrhalis [10] . Bei fortgeschrittenem Erkrankungsstadium und in Abhängigkeit zur Lungenfunktionsverschlechterung spielen gram-negative Erreger eine zunehmende Rolle [10]. Ein purulentes Sputum korreliert zu einer signifikant erhöhten Keimzahl und erhöhten Entzündungsparametern. Eine erfolgreiche Antibiotikatherapie führt nicht nur zu einer Beseitigung des bakteriellen Erregers und zur klinischen Besserung, sondern auch zu einer Normalisierung der Inflammation [14]. Eine kalkulierte Antibiotikatherapie, die nur bei Verdacht oder Nachweis einer bakteriellen Ursache indiziert ist, muss dieses Keimspektrum berücksichtigen [11] [24] [25] [27] [30] [33] .

Die Sauerstofftherapie bildet den Eckstein supportiver Therapiemaßnahmen. Angestrebt wird ein pO₂ von > 8,0 kPa (= 60 mmHg). Zu Beginn der Sauerstoffapplikation (meistens über Nasensonde) sollten die arteriellen und kapillär gemessenen Blutgase zu Beginn alle 30 Min. kontrolliert werden, um eine CO₂-Retention oder Acidose frühzeitig erkennen und vermeiden zu können [9] .

Die Pharmakotherapie während der COPD-Exazerbation wird insbesondere in der akuten Phase hochdosiert durchgeführt. Dazu können die verwendeten Kortikosteroide, β₂-Agonisten und das Theophyllin, in einer für Notfallsituationen entsprechend eingerichteten und erfahrenen Therapieeinheit (z. B. Krankenhaus) auch intravenös appliziert werden.

Beatmungsverfahren

Im Falle eines respiratorischen Versagens kann die nicht-invasive Beatmungsform eine invasive Beatmung vermeiden helfen. In Studien wurden Erfolgsraten bis zu 85 % beschrieben. Vorteile der nicht-invasiven Beatmung sind die Reduktion des pCO₂ und die Steigerung des pO₂ mit Reduktion des subjektiven Dyspnoeempfindens. Zudem verringert die nicht-invasive Beatmungsform die Krankenhausaufenthaltsdauer. Die Indikation für eine invasive mechanische Ventilationsform während einer COPD-Exazerbation basiert primär auf dem klinischen Eindruck (Schwere der Dyspnoe, Somnolenz, kardio-vaskuläre Komplikationen) und sekundär auf dem Ergebnis der Blutgasanalyse. Die invasive Beatmungsform erhöht das Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko zum Beispiel an einer komplikativen Pneumonie (»ventilator associated pneumonia«). Zudem ist das »weaning« der Patienten schwierig [1] [5] [20].

kurzgefasst: Die Therapie der Exazerbation besteht in einer intensivierten Gabe von bronchodilatativ wirkenden Medikementen, einer 10- bis 14-tägigen systemischen Steroid-Therapie, im Falle eines bakteriellen Infektes aus einer kalkulierten Antibiotikagabe, die durch Sauerstoffgaben und bei respiratorischer Insuffizienz durch nicht-invasive und/oder invasive Beatmungsverfahren ergänzt werden.

Verlaufsbeobachtung

Die COPD ist eine progressiv verlaufende Erkrankung, wobei sich die Lungenfunktion unabhängig von den ergriffenen therapeutischen Maßnahmen im Laufe der Jahre individuell schnell verschlechtern kann. In Abhängigkeit vom Schweregrad sollten die Patienten regelmäßig von einem Pneumologen gesehen werden. Wichtig sind die sorgfältige Anamnese, eine symptomorientierte Befunderhebung und die Durchführung einer Lungenfunktionsprüfung (mindestens eine Spirometrie). Bei einem FEV₁ < 40 % des Sollwertes wird zusätzlich die Durchführung einer Blutgasanalyse in regelmäßigen Abständen, z. B. ¿- oder ¿-jährlich empfohlen. Da die COPD-Patienten in der Regel schlecht und individuell unterschiedlich auf die Pharmakotherapie ansprechen, muss die Therapie im Hinblick auf ihre Effektivität und die zu erwartenden Nebenwirkungen regelmäßig überprüft und entsprechend angepasst werden (siehe insbesondere Therapie mit Glukokortikosteroiden). Ein wichtiges Maß für den Therapieerfolg ist die Reduktion der Exazerbationsrate, der typischen Symptome (Dyspnoe, Husten, Auswurf), die Steigerung der physischen Leistungsfähigkeit und die Vermeidung von Sekundärkomplikationen, wie dem Lungenemphysem, der respiratorischen Insuffizienz und dem Cor pulmonale [1] [5] .

Fazit für die Praxis

Die Riskovermeidung (Abstinenz des Zigarettenrauchens) steht an erster Stelle der COPD-Therapie. Wesentliches therapeutisches Standbein der stabilen Erkrankungsform ist der Einsatz von Bronchodilatatoren, und nur bei entsprechendem Effektivitätsnachweis auch eine inhalative Steroidtherapie. Bei der akuten Exazerbation steht zusätzlich die zeitlimitierte systemische Steroidgabe, bei einer bakteriellen Infektion die kalkulierte Antibiotikatherapie, die das charakteristische Keimspektrum dieser Patienten berücksichtigen muss, und bei respiratorischer Insufizienz die Sauerstoffapplikation und/oder Beatmungsverfahren im Vordergrund der therapeutischen Möglichkeiten.

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