Die Topographie des Plexus pelvicus und seine Bedeutung für Antireflux-Operationen

Zusammenfassung

Fragestellung: Blasenentleerungsstörungen nach Antireflux-Operationen werden in der Literatur nur selten beachtet, für die Patienten können daraus mit Harnstauungsnieren, Niereninsuffizienz und supravesikaler Harnableitung allerdings schwerwiegende Langzeitfolgen resultieren. Die Frequenz scheint von der Operationstechnik abzuhängen, da Blasenentleerungsstörungen häufiger bei extravesikalen Techniken beobachtet werden. Bislang wurden als Ursache eine Läsion peripherer Nerven oder Störungen der Blaseninnervation als Folge der Myotomie des Detrusors vermutet, der eigentliche Mechanismus der Schädigung blieb jedoch unklar.

Material und Methode: Wir haben die Topographie der für die Blaseninnervation zuständigen nervalen Strukturen an Leichen dargestellt, die mit Thielscher Lösung fixiert wurden. Die Visualisierung der Nerven erfolgte durch Supravitalfärbung mit Methylblau. Beginnend am Plexus hypogatricus superior verfolgten wir die Nn. hypogastrici zum Plexus pelvicus und stellten dann die hiervon nach peripher ziehenden Nerven dar.

Ergebnisse: Der Plexus pelvicus liegt etwa 1,5 cm dorsal und medial der Harnleitermündung in die Blase. Von dort ziehen Nervenfasern zum distalen Harnleiter, Trigonum der Blase, Mesorektum und - bei der Frau - zu Vagina und Uterus. Bei der Simulation von Antireflux-Operationen zeigte sich eine Verletzungsgefahr dieser Nerven bei der Präparation dorsal des Trigonums, dorso-medial der Harnleitermündung und außerhalb der Schicht des Mesoureters.

Schlussfolgerung: Die distale Harnleiterpräparation sollte zur Vermeidung von Nervenläsionen nahe am Harnleiter erfolgen, unkontrollierte Blutstillung und Durchstechungsligaturen dorso-medial der Harnleitermündung sollten vermieden werden. Präparationsbedingt ist die Verletzungsgefahr bei extravesikalen Antireflux-Operationen größer. Bilaterale, extravesikale Antireflux-Operationen in einer Sitzung sollten daher nur bei sicherer Schonung der Nervenfasern durchgeführt werden.

Abstract

Purpose: Voiding dysfunction and urinary retention are rare complications of antireflux surgery. However, longterm effects like renal insufficiency or urinary diversion can be fatal. As has been reported primarily for bilateral antireflux surgery with extravesical techniques, intraoperative damage to neural structures is suspected of being the cause of bladder insufficiency. We studied the topography of the pelvic plexus and assessed the injury to the plexus incurred by antireflux surgery.

Materials and Methods: Human cadavers fixed with Thiel's solution were used for dissection. The nerves were visualized with methylene blue staining. The superior hypogastric plexus and the hypogastric nerves were identified as the pathway to the pelvic plexus. Following dissection of the surrounding fatty tissue, the S2 to S4 nerves and the efferent nerve bundles from the pelvic plexus were identified.

Results: The main portion of the pelvic plexus was located about 1.5 cm dorsal and medial to the ureterovesical junction. From there, the nerve bundles of the pelvic plexus extend to the distal ureter, the trigone, the rectum and, in the female, the uterus and vagina. Simulating an antireflux procedure, there was a high risk of injury to the pelvic plexus and its efferent nerves if dissection was performed distal to the ureter and the dorsal trigone.

Conclusions: Careful dissection close to the ureter avoids inadvertent injury to the pelvic plexus. The risk is higher for extravesical techniques. To minimize the risk of voiding dysfunction, bilateral antireflux surgery should be performed in two sessions unless the operative technique allows preservation of the neural structures.

Key words

Antireflux surgery - Pelvic plexus - Voiding dysfunction - Complications

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