Endoskopische plastische Chirurgie der Kardia

Transoral, flexible endoscopic suturing for treatment of GERD: A multicenter trial

Filipi CJ, Lehman GA, Rothstein RI, Raijman I, Stiegmann GV, Waring JP, Hunter JG, Gostout CJ, Edmundowicz SA, Dunne DP, Watson PA, Cornet DA

Gastrointest Endosc 2001; 53: 416-422

Radiofrequency energy delivery to the gastroesophageal junction for the treatment of GERD

Triadafilopoulos G, DiBaise JK, Nostrant TT, Stollman NH, Anderson PK, Edmundowicz SA, Castell DO, Kim MS, Rabine JC, Utley DS

Gastrointest Endosc 2001; 53: 407-415

Endoscopic implantation of Plexiglas (PMMA) microspheres for the treatment of GERD

Feretis C, Benakis P, Dimopoulos C, Dailianas A, Filalithis P, Stamou KM, Manouras A, Apostolidis N

Gastrointest Endosc 2001; 53: 423-426

Kürzlich wurden 3 relativ neu entwickelte endoskopische Methoden vorgestellt, mit denen die Kardia bei Refluxpatienten eingeengt werden soll, um so gastroösophagealen Reflux zu erschweren.

Die Arbeit von Filipi et al. bedient sich einer Nahtmethode, bei der mit einem speziellen Gerät und unter endoskopischer Sicht entweder direkt aboral der Kardia mit mehreren Einzelnähten eine Plikatur der kleinen Kurvatur angelegt oder die Kardia selbst jeweils an der Vorder- oder Hinterwand durch eine Einzelnaht gerafft wird. Dazu wird das Nahtgerät durch einen Overtube eingeführt, der entsprechende Teil der Magenwand eingesaugt und dadurch der Naht zugänglich gemacht. Für jede Naht muss das Gerät extrakorporal neu geladen werden. Weitere technische Details finden sich in Tab. [1]. Mittels dieser Methodik wurden in einer multizentrischen Studie 64 Patienten behandelt. Alle litten unter einer endoskopisch negativen oder geringradig erosiven gastroösophagealen Refluxkrankheit. Bei Nachuntersuchungen 1, 3 und 6 Monate nach Therapie zeigte sich eine deutlich Reduktion der Symptomatik. Die pH-metrisch gemessene Refluxzeit war nach 3 Monaten unverändert, nach 6 Monaten statistisch signifikant, numerisch jedoch nur gering reduziert, der Druck im unteren Ösophagussphinkter unverändert (Tab. [2]). Bei 4 der Patienten zog sich die Prozedur in mehreren Sitzungen über mehr als einen Tag hin, bei 11 Patienten musste sie wegen ungenügenden Effekts wiederholt werden. Es kam zu einer Perforation und zahlreichen kleineren Nebenwirkungen wie Brustschmerz, Bauchschmerz, Mukosaeinriss, Hypoxie, Blutungen und Halsschmerzen.

Tab. 1 Technische Daten der 3 Methoden im Vergleich. Filipi et al. Triadafilopoulos et al. Feretis et al. Methode Abnäher Hochfrequenz-koagulation Methacrylatinjektion Prämedikation 69 % Sedierung31 % Narkose Sedierung Sedierung Schwierigkeit Hoch Mittel Gering Zeitbedarf 68 min (Mittel) 69 min (Mittel) 10-70 min Visuelle Kontrolle Ja Nein Ja Spezielle Geräte Ja + Overtube Ja Nein

Tab. 2 Klinische Daten der 3 Studien im Vergleich. Filipi et al. Triadafilopoulos et al. Feretis et al. Anzahl Patienten 64 47 10 Einschlusskriterien Sodbrennen ≥ 3 x/Woche ohne Medikation + pathologische pH-Metrie Tägliche Medikation wegen Sodbrennens PPI-abhängig oder PPI-Versager Ausschlusskriterien Zirkuläre Erosionen und Komplikationen, Hiatushernie > 2 cm, PPI Versager, Adipositas Zirkuläre Erosionen und Komplikationen, Hiatushernie > 2 cm - Nachuntersuchung 1, 3, 6 Monate 6 Monate 5-11 Monate (Mittel 7,2) Score für Sodbrennen Prä 67,2 ± 18,6Post 17,0 ± 20,2p < 0,0001 Prä 4Post 1p < 0,0001 Prä 12,2Post 6,2 p < 0,005 pH-Metrie(% Zeit < 4) Prä 9,63Post 8,50p < 0,011 Prä 11,7Post 4,8p < 0,0001 Prä 24,5Post 7,2p < 0,007 UOS-Druck (mm Hg) Prä 16,1Post 20,6 (n. s.) Prä 14Post 12 (n. s.) - Ösophagitis (Anzahl Patienten) Prä 25 %Post 19 %n. s. Prä 25/47Post 17/47p < 0,005 Prä 5/10Post 2/10 Komplikationen 1 Perforation, 56 kleinere 1 Fieber, 1 Odynophagie, 1 Schleimhautriss 2 Schmerz, 1 Blutung, 1 Dysphagie Wiederholte Behand-lung nötig 11/64 Keine Ja (wie oft?)

In der Studie von Triadafilopoulos et al. wurde die Submukosa der Kardiaregion zirkulär und in verschiedenen Ebenen an insgesamt 12-15 Punkten mit Temperaturen von 85 °C jeweils 2 min behandelt. Die Energie wurde über auf einen Ballon montierten Nickeltitaniumelektroden appliziert (Hochfrequenzenergie). Durch Kühlung der Mukosa wurde deren Temperatur unter 30 ° C zu halten versucht, sodass die Hochtemperatur idealerweise nur auf die Submukosa einwirken konnte. Durch Schrumpfung des überhitzten Gewebes soll eine zirkuäre Einengung erzielt werden. Für weitere technische Details siehe Tab. [1]. In einer Multizenterstudie wurden 47 Patienten mit täglichem Medikamentenbedarf wegen Sodbrennens untersucht, die entweder keine oder geringgradige Erosionen im Ösophagus hatten. Bei einer Nachuntersuchung nach 6 Monaten waren sowohl die Beschwerden als auch die pH-metrisch gemessene Refluxzeit signifikant und klinisch relevant reduziert, der Druck im unteren Ösophagussphinkter aber unverändert. Der Anteil der Patienten mit Ösophagitis war um ein Drittel reduziert. An Komplikationen kam es einmal zu Fieber, einmal zur Odynophagie und einmal zu einem Schleimhauteinriss.

In der Studie von Feretis et al. wurde die Mukosa an der Kardia mit Polymethyl-methacrylat (PMAA) unterspritzt, einer Substanz, die aus der plastischen Chirurgie bekannt ist. Sie wurde z. B. zur periurethralen Injektion bei Harninkontinenz, zur periureteralen Injektion bei vesikoureteralem Reflux, aber auch zur subkutanen Injektion zwecks Glättung von Hautfalten eingesetzt. Über eine übliche endoskopische Injektionsnadel wurden 5-6 Injektionen à 3 ml 1-2 cm proximal der Z-Linie appliziert. Wegen der hohen Viskosität des Materials verwendeten die Autoren ein Sigmoidoskop und einen gekürzten Injektionskatheter. Für weitere Details siehe Tab. [1]. In einer monozentrischen Studie wurden 10 Patienten behandelt, die entweder von Protonenpumpenblockern abhängig oder Versager einer solchen Therapie waren. Bei einer Nachuntersuchung nach 5-11 Monaten war der Score für Sodbrennen halbiert, die Refluxzeit bei der pH-Metrie auf weniger als ein Drittel reduziert. Eine Manometrie wurde nicht durchgeführt. An Nebenwirkungen kam es 2-mal zu Schmerzen, einmal zu Blutungen, einmal zur Dysphagie.

Anschrift des Kommentators