Stationäre Psychotherapie, die Krankenkassen und der MDK

In einigen Regionen unserer Republik offenbart sich derzeit eine ausgesprochen gefährliche Entwicklung bezüglich der Kostenübernahmen für stationäre Psychotherapie durch die Krankenkassen unter Einschaltung der Medizinischen Dienste. § 275 Abs. 1 SGB X statuiert als für den Krankenhausbereich wichtigste Grundnorm in genau vorgegebenen Fällen eine gesetzliche Prüfungspflicht der Krankenkassen. Diese Prüfung erfolgt ausschließlich durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). Die Prüfungspflicht gilt jedoch nicht allgemein, immer und umfassend, sondern wird durch die folgenden Eingangsbedingungen relativiert: Zunächst hat die Krankenkasse darüber zu befinden, ob eine Begutachtung „nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist”. Mit dem Rechtsbegriff der „Erforderlichkeit” wird deutlich gemacht, dass nicht jeder Einzelfall per se zur Nachprüfung gestellt werden kann, sondern ausschließlich der, der nach dem Beurteilungsspielraum der Krankenkasse als verdachtsauslösend anzusehen ist.

Seit etwa Herbst 2000 werden in NRW die Kostenübernahmen für stationäre Psychotherapie in mehreren Kliniken nahezu regelhaft dem MDK zur Prüfung vorgelegt, mit der Folge, dass rückwirkend die Kostenübernahme über die 4. höchstens 6. Woche hinaus verweigert wird. Für einzelne Diagnosen wird sogar jegliche Kostenübernahme abgelehnt. Dabei wird in einer Vielzahl von Begründungen mit einer sehr eigenwilligen Auslegung eines Sozialgerichtsurteils von 1984 argumentiert, dass eine psychotherapeutische Behandlung eine Reha-Maßnahme sei und mithin keine Finanzierungsverpflichtung der Krankenkassen bestehe!

Ist das lediglich die ungezügelte Aktivität eines Gutachters des MDK oder ist zu befürchten, dass es sich um eine gezielte Strategie von Krankenkassen handelt, die einfach aber wirkungsvoll ist? Es bleibt der Eindruck, dass alle stationären psychotherapeutischen Behandlungen grundsätzlich dem MDK zur Prüfung vorgelegt werden und eben nicht nur im begründeten Einzelfall. Die Kostenübernahme wird zudem erheblich verzögert mit der Begründung, dass die Kollegen des MDK völlig überlastet sind und deshalb Wochen für die Bearbeitung der Fälle brauchen. Geradezu regelhaft flattert die Ablehnung der Kostenübernahme mit z. T. mehr als abenteuerlichen Begründungen nach Abschluss der stationären Behandlung ins Haus, also dann, wenn der Patient schon entlassen ist. Der Klinik entstehen massive Außenstände, es entwickelt sich ein nerven- und zeitraubender Schriftverkehr zwischen Klinik, Krankenkasse und MDK. Letztlich soll man dazu gezwungen werden, in jedem Einzelfall sein Recht einzuklagen, was zu langjährig sich hinziehenden Sozialgerichtsprozessen führt. In NRW sind Außenstände in Millionenhöhe inzwischen keine Seltenheit mehr. Nur „starke” Träger können das finanziell überstehen, zudem wird das Rückwirkungen auf zukünftige Budgetverhandlungen haben.

Ist das als Strategie zu interpretieren, vor der in den Krankenhausplänen vorgesehenen Einrichtung von Abteilungen für Psychotherapeutische Medizin und Psychiatrie und Psychotherapie eine ökonomische Flurbereinigung zu betreiben und die Krankenhausträger zu weitgehenden Zugeständnissen zu zwingen? Oder sollen die Liegezeiten vor Einführung der DRGs abgesenkt werden? Dafür spricht, dass es nicht nur die stationäre Psychotherapie betrifft, sondern auch andere medizinische Fächer.

Offensichtlich ist die Absicht, erhebliche Anteile der psychiatrischen, psychosomatischen und psychotherapeutischen Versorgung den Rentenversicherungsträgern aufzulasten, was womöglich vor dem Hintergrund der neuen Sozialgesetzgebung im Rahmen des Sozialgesetzbuches - 9. Buch, SGB IX - zu verstehen ist.

Die Sache ist ernst! Richtig und notwendig ist ohne jeden Zweifel, dass auch die stationäre Psychotherapie dringend reformbedürftig ist hinsichtlich Indikationen, Anwendungen, Liegezeiten, stationär-teilstationär-ambulanten Vernetzungen etc. Sicherlich muss auch die Frage der Abgrenzung zwischen psychotherapeutisch-psychosomatischer Regelversorgung und Rehabilitation diskutiert werden. Das sollte jedoch auf sachlicher und wissenschaftlicher Grundlage geschehen entgegen dem Versuch, auf „kaltem Weg” Fakten zu schaffen.