Ernährung während/ nach akuter Pankreatitis: Was hat wirklich Einfluss auf die Erkrankung?

Die akute Pankreatitis ist ein Krankheitsbild, das in verschiedenen Schweregraden verlaufen kann: von der milden, spontan rückläufigen Erscheinungsform der ödematösen Pankreatitis bis zu dem schweren Krankheitsbild der hämorrhagisch nekrotisierenden Form kann sich die akute Pankreatitis sehr variabel manifestieren. Während die milde Form der akuten Pankreatitis, die etwa 70 - 80 % der Fälle ausmacht, initial auf einer Überwachungsstation und dann auf einer Normalstation zu therapieren ist, sollten Patienten mit einer nekrotisierenden Pankreatitis unverzüglich intensivmedizinisch überwacht und behandelt werden. Dabei ist eine konsequente intensivmedizinische Therapie die einzige Möglichkeit, die in der frühen Phase der Erkrankung auftretenden kardiorespiratorischen Komplikationen und damit die Mortalität maßgeblich zu beeinflussen [25] . Dennoch stellen die Infektion von Pankreasnekrosen und die daraus resultierenden septischen Komplikationen bei der schweren Pankreatitis den Hauptfaktor für die hohe Morbidität und Mortalität des Krankheitsbildes dar [5]. In verschiedenen experimentellen Studien wurde die Bedeutung der Translokation von Bakterien aus dem Gastrointestinaltrakt als Ursache der infizierten Pankreasnekrose untersucht [14] [46].

Im Vordergrund der Therapie der akuten Pankreatitis stehen rein symptomatische Maßnahmen wie eine adäquate Volumen- und Elektrolytsubstitution. Die sensitive Erfassung der nekrotisierend-hämorrhagischen Verlaufsform ist eine wichtige Voraussetzung für die weitere Therapieplanung auch im Hinblick auf die Ernährung des Patienten. Eine Vielzahl von initialen Prognose-Scores (z. B. APACHE, Ranson, Glasgow, Banks) sind in den letzten Jahren evaluiert worden [47].

In den letzten zwei Jahrzehnten hat in der Therapie der akuten Pankreatitis ein Paradigmenwechsel stattgefunden. Galt es früher, die an einer Pankreatitis erkrankten Patienten unter absolute Nahrungskarenz zu stellen und auch keine supportive parenterale Ernährungstherapie einzuleiten, gilt jetzt die aggressive supportive Therapie als Goldstandard.

Jeder Patient, bei dem mittels Evaluation durch Scoresysteme ein schwerer Verlauf vorauszusehen ist (Apache>8, Ranson>3), sollte eine parenterale oder enterale Ernährung erhalten. Das American College of Gastroenterology empfiehlt grundsätzlich den Einsatz von künstlicher Ernährung bei Patienten, bei denen in den nächsten 7 - 10 Tagen aufgrund des schweren Krankheitsbildes nicht mit einer oralen Ernährung zu rechnen ist [3]. Bei einer milden Pankreatitis sollte die orale Ernährung so früh wie möglich eingeleitet werden.

In den letzten Jahren wurden von verschiedenen Arbeitsgruppen Studien zur Applikationsform der künstlichen Ernährung bei intensivpflichtigen Patienten durchgeführt. Dabei galt es bisher als allgemein akzeptiert, dass Patienten mit akuter Pankreatitis bis zur deutlichen Besserung des klinischen Befundes und Eintreten von Schmerzfreiheit nicht enteral ernährt werden sollen, um die Sekretion der Bauchspeicheldrüse nicht anzuregen. Entgegen diesem bisherigen Konzept ist man in den letzten Jahren dazu übergegangen, die Praktikabilität und Sicherheit der frühen enteralen Ernährung mittels nasoenteraler Sonden zu prüfen, insbesondere unter dem Gesichtspunkt, dass die Pankreassekretion während der akuten Entzündung ohnehin nahezu sistiert. Diesen Untersuchungen liegt der Nachweis einer Mukosaatrophie des Darmes schon nach wenigen Tagen der Nahrungskarenz zugrunde. Ein nicht enteral belasteter Darm ist somit wesentlich anfälliger für die Translokation von Mikroorganismen und Toxinen. Da die Hauptkomplikation der akuten Pankreatitis, nämlich die Infektion einer vorhandenen Pankreasnekrose, nachgewiesenermaßen über die Translokation von Keimen aus dem Kolon hervorgerufen wird, muss man davon ausgehen, dass durch fehlende enterale Belastung des Darmes bei Patienten mit akuter nekrotisierender Pankreatitis die Darmatrophie und die konsekutive Transmigration von Darmbakterien beschleunigt und die gefürchtete Infektion der Pankreasnekrose erleichtert wird.

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