Klassifikatorische Diagnostik von Störungen durch psychotrope Substanzen

Einleitung

Klassifikatorische Suchtdiagnostik gehörte bis zur Ver­öffentlichung der neueren operationalisierten Klassifikationssysteme eher zu den vernachlässigten klinischen bzw. Forschungsbereichen [1] [2] [3]. Durch die Entwicklung von ICD-10 und DSM-III, DSM-III-R und DSM-IV wurden auch für den Suchtbereich wesentliche Forschungsentwicklungen angestoßen und dabei vor allem die Reliabilität und Validität der vorliegenden Klassifikationsansätze überprüft (vgl. zur ICD-10 auch [3 5]). Wesentlich stimuliert wurden die Forschungsbemühungen darüber hinaus durch breit angelegte epidemiologische Studien der 80er Jahre (z. B. [6]), durch versorgungsepidemiologische Untersuchungsansätze (z. B. [7]), die Komorbiditätsforschung (z. B. [8] [9]) sowie schließlich die Entwicklung suchtspezifischer diagnostischer Instrumente, wie etwa dem Addiction Severity Index [10].

Im Folgenden sollen einige grundlegende Ansätze der operationalisierten Diagnostik der Störungen durch psychotrope Substanzen vorgestellt und diskutiert werden.

Missbrauch, Abhängigkeit und andere Störungskonzepte in ICD-10 und DSM-IV

Das Konzept der ICD-10 [11] [12] und des DSM-IV [13], den Missbrauch oder schädlichen Gebrauch von Abhängigkeit im Sinne distinkter diagnostischer Kategorien zu unterscheiden, geht auf das dichotome Konzept von Edwards und Gross [14] zurück. Hinsichtlich der definierten diagnostischen Merkmale sind beide Systeme fast identisch, sie unterscheiden sich vor allem durch die explizite Berücksichtigung sozialer Faktoren bzw. des sozialen Funktionsniveaus im DSM-IV bei ihren Missbrauchs- und Abhängigkeitsbegriffen (vgl. Tab. [1] und [2]). In der ICD-10 wurden soziale Faktoren wegen ihrer unterschiedlichen interkulturellen Bedeutung nicht aufgenommen und stattdessen wurde auf deren Erfassung im Rahmen des multiaxialen diagnostischen Ansatzes verwiesen [15].

Tab. 1 Missbrauchsdefinitionen in ICD-10 und DSM-IV

ICD-10: Schädlicher Gebrauch

A. Nachweis, dass der Substanzgebrauch verantwortlich ist für die körperlichen oder psychischen Probleme, einschließlich der eingeschränkten Urteilsfähigkeit oder des gestörten Verhaltens, das eventuell zu Behinderung oder zu negativen Konsequenzen in den zwischenmenschlichen Beziehungen geführt hat.

B. Die Art der Schädigung sollte klar bezeichnet werden.

C. Das Gebrauchsmuster besteht mindestens seit 1 Monat oder trat wiederholt in den letzten zwölf Monaten auf.

D. Auf die Störung treffen die Kriterien einer anderen psychischen oder Verhaltensstörung bedingt durch dieselbe Substanz zum gleichen Zeitpunkt nicht zu (außer akute Intoxikation F1x.0).

DSM-IV: Substanzmissbrauch

A. Ein unangepasstes Muster von Substanzgebrauch führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Beeinträchtigungen oder Leiden, wobei sich mindestens eines der folgenden Kriterien innerhalb desselben 12-Monats-Zeitraumes manifestiert.

1. Wiederholter Substanzgebrauch, der häufig zu einem Versagen bei der Arbeit, in der Schule oder zu Hause führt.

2. Wiederholter Substanzgebrauch in Situationen, in denen es aufgrund des Konsums zu einer körperlichen Gefährdung kommen kann.

3. Wiederkehrende Probleme mit dem Gesetz im Zusammenhang mit dem Substanzgebrauch.

4. Fortgesetzter Substanzgebrauch trotz ständiger oder wiederholter sozialer oder zwischenmenschlicher Probleme, die durch die Auswirkungen der psychotropen Substanz verursacht oder verstärkt werden.

B. Die Symptome haben niemals die Kriterien für Substanzabhängigkeit der jeweiligen Substanzklasse erfüllt.

Tab. 2 Kriterien des Abhängigkeitssyndroms in der ICD-10

ICD-10: Abhängigkeitssyndrom

A. Ein starker Wunsch oder eine Art Zwang, psychotrope Substanzen zu konsumieren.

B. Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums.

C. Ein körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung oder Reduktion des Konsums, nachgewiesen durch die substanzspezifischen Entzugssymptome oder durch die Aufnahme der gleichen oder einer nahe verwandten Substanz, um Entzugssymptome zu vermindern oder zu vermeiden.

D. Toleranzentwicklung gegenüber den Substanzeffekten. Es sind größere Mengen notwendig, um den gewünschten Effekt zu erreichen.

E. Einengung auf den Substanzgebrauch (Aufgabe oder Vernachlässigung anderer wichtiger Vergnügen oder Interessensbereiche wegen des Substanzgebrauchs).

F. Anhaltender Substanzgebrauch trotz eindeutig schädlicher Folgen.

Bei der Definition des Abhängigkeitssyndroms kommt in beiden Systemen bei der psychischen Abhängigkeit als ­entscheidendes Kriterium das typische Beschaffungs- bzw. Einnahmeverhalten zur Anwendung, während die körperliche Abhängigkeit im Wesentlichen über das Entzugssyndrom definiert wird. In beiden Systemen kann die Diagnose eines Missbrauchs, einer Abhängigkeit oder einer anderen sub­stanzinduzierten Störung auf jede dort definierte Substanzklasse angewendet werden.

Mit dieser operationalen Differenzierung von Missbrauch und Abhängigkeit ist auch die Bestimmung ihrer qualitativen Ausprägung über Screeninginstrumente möglich (z. B. Fagerström-Test für Nikotinabhängigkeit [16]; Lübecker Alkoholismus-Test [17]). In den Klassifikationssystemen selbst wird jedoch eine operationalisierte Schweregraddefinition nicht verankert.

Auch die weiteren unmittelbar suchtassoziierten Störungen werden in der ICD-10 und dem DSM-IV abgesehen von wenigen Ausnahmen weitgehend analog definiert (vgl. Tab. [3]). So geben etwa ICD-10 (auf der Ebene der Forschungskriterien) und DSM-IV detaillierte substanzspezifische Symptome für Intoxikation und Entzug an, die sich weitestgehend entsprechen. Eine Ausnahme bildet in der ICD-10 lediglich die Verschlüsselung von Phencyclidin, das unter der „Rest­kategorie” F19 klassifiziert wird.

Tab. 3 Gegenüberstellung diagnostischer Kategorien in ICD-10 und DSM-IV [33]

ICD-10	DSM-IV
F10.xx Störungen durch Akohol	... Alkohol
F11.xx Störungen durch Opioide	... Opiate
F12.xx Störungen durch Cannabinoide	... Cannabis
F13.xx Störungen durch Sedativa/Hypnotika	... Sedativa, Hypnotika oder anxiolytikaähnliche Substanzen
F14.xx Störungen durch Kokain	... Kokain
F15.xx Störungen durch sonstige Stimulantien einschließlich Koffein	... Amphetamine (amphetaminähnliche Substanzen und Koffein)
F16.xx Störungen durch Halluzinogene	... Halluzinoge
F17.xx Störungen durch Tabak	... Nikotin
F18.xx Störungen durch flüchtige Lösungsmittel	... Inhalanzien
F19.xx Störungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum sonstiger psychotroper Substanzen	... Phencyclidin (phencyclidinähnliche Substanzen), multiple ­Substanzen, andere (unbekannte) Substanzen
Mit der 4. und 5. Stelle können die klinischen Zustandsbilder näher bezeichnet werden:
.0 akute Intoxikation	303.00 Alkoholintoxikation
	305.90 Koffeinintoxikation
	292.89 Amphetamin-, Cannabis-, Kokain-, Halluzinogen-, Inhalanzien-, Opiat-, Phencyclidin-, Sedativa-, Hypnotika-, oder Anxiolytika-, andere (oder unbekannte) Substanzintoxikation
.00 ohne Komplikation	keine Entsprechung
.01 mit Verletzungen oder anderer körperlicher Schädigung	keine Entsprechung
.02 mit anderen medizinischen Komplikationen	291.00 Alkoholintoxikationsdelir
.03 mit Delir	282.81 Amphetamin-, Cannabis-, Kokain-, Halluzinogen-, Inhalanzien-, Opiat-, Phencyclidin-, Sedativa-, Hypnotika-, oder Anxiolytika-, anderes (oder unbekanntes) Substanzintoxikationsdelir
.04 mit Wahrnehmungsstörungen	292.89 Amphetamin-, Cannabis-, Kokain-, Opiat-, Phencyclidin-, andere (oder unbekannte) Substanzintoxikation mit Wahrnehmungsstörungen
.05 mit Koma	keine Entsprechung
.06 mit Krampfanfällen	keine Entsprechung
.07 pathologischer Rausch	keine Entsprechung
.1 schädlicher Gebrauch	305.00 Alkoholmissbrauch
	305.70 Amphetaminmissbrauch
	305.20 Cannabismissbrauch
	305.60 Kokainmissbrauch
	305.30 Halluzinogenmissbrauch
	305.50 Opiatmissbrauch
	305.40 Sedativa-, Hypnotika- oder Anxiolytikamissbrauch
	305.90 Missbrauch durch Inhalanzien, Phencyclidin und andere (oder) unbekannte Substanzen
.2 Abhängigkeitssyndrom	Abhängigkeit von:
	303.90 Alkohol
.20 gegenwärtig abstinent	305.10 Nikotin
.21 gegenwärtig abstinent, aber in beschützender Umgebung	304.40 Amphetaminen
	304.30 Cannabis
.22 gegenwärtige Teilnahme an einem ärztlich	304.20 Kokain
überwachten Ersatzdrogenprogramm	304.60 Inhalanzien
(kontrollierte Abhängigkeit)	304.20 Opiaten
.23 gegenwärtig abstinent, aber in Behandlung	304.50 Halluzinogenen
mit aversiven oder hemmenden Medikamenten	304.90 Phencyclidin
.24 gegenwärtiger Substanzgebrauch (aktive Abhängigkeit)	304.10 Sedativa, Hypnotika oder Anxiolytika
.25 ständiger Substanzgebrauch	304.80 Polytoxikomanie
.26 episodischer Substanzgebrauch (z. B. Dipsomanie)	304.90 von anderen (oder unbekannten) Substanzen
	Spezifikation:
	- mit körperlicher Abhängigkeit
	- ohne körperliche Abhängigkeit
	- früh vollremittiert
	- früh teilremittiert
	- anhaltend vollremittiert
	- anhaltend teilremittiert
	- bei agonistischer Therapie
	- in geschützter Umgebung
.3 Entzugssyndrom	291.8 Alkoholentzug
	292.0 Kokain-, Amphetamin-, Nikotin- Opiat-, Sedativa-, Hypnotika- oder Anxiolytika-, anderer (oder unbekannter) Substanzentzug
.30 unkompliziert	keine Entsprechung
.31 mit Krampfanfällen	keine Entsprechung
.4 Entzugsyndrom mit Delir	291.0 Alkoholintoxikationsdelir
	292.81 Sedativa-, Hypnotika-, oder Anxiolytikaintoxikationsdelir
.40 ohne Krampfanfälle	keine Entsprechung
.41 mit Krampfanfällen	keine Entsprechung
.5 psychotische Störung	291.x Alkoholinduzierte psychotische Störung
.50 schizophreniform	.5 mit Wahn
.51 vorwiegend wahnhaft	.3 mit Halluzinationen
.52 vorwiegend halluzinatorisch (einschließlich Alkoholhalluzinose)	292.xx Psychotische Störung induziert durch Amphetamine, Cannabis
.53 vorwiegend polymorph	Kokain, Halluzinogene, Inhalanzien, Opiate, Phencyclidin, Sedativa, Hypnotika, Anxiolytika, andere (unbekannte) Substanze.11 mit Wahn.12 mit Halluzinationen
.54 vorwiegend depressive Symptome	291.8 Alkoholinduzierte affektive Störung
.55 vorwiegend manische Symptome	292.84 Affektive Störung durch Amphetamine,
.56 gemischt	Cannabis, Kokain, Halluzinogene, Inhalanzien, Opiate, Phencyclidin, sedativa, Hypnotika, Anxiolytika, andere (unbekannte) Substanzen - mit depressiven Merkmalen - mit manischen Merkmalen - mit gemischten Merkmalen
.6 amnestisches Syndrom	291.1 Persistierende alkoholinduzierte amnestische Störung
	292.82 Persistierende amnestische Störung durch Sedativa, Hypnotika, Anxiolytika, andere (unbekannte) Substanzen
.7 Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung
.70 Nachhallzustände (Flashbacks)	292.89 Persistierende Wahrnehmungsstörung im Zusammenhang mit Halluzinogenen (Flashbacks)
.71 Persönlichkeits- oder Verhaltensstörung	keine Entsprechung
.72 residualaffektives Zustandsbild	292.84 Affektive Störung durch Amphetamine, Cannabis, Kokain, Halluzinogene, Inhalanzien, Opiate, Phencyclidin, sedativa, Hypnotika, Anxiolytika, andere (unbekannte) Substanzen
	- mit depressiven Merkmalen
	- mit manischen Merkmalen
	- mit gemischten Merkmalen
.73 Demenz	291.2 Persistierende alkoholinduzierte Demenz
	292.83 Persistierende amnestische Störung durch Sedativa, Hypnotika, Anxiolytika, andere (unbekannte) Substanzen
.74 andere anhaltende kognitive Beeinträchtigungen	keine Entsprechung
.75 verzögert auftretende psychotische Störung	keine Entsprechung
.8 sonstige psychische oder Verhaltensstörungen	291.8 Alkoholinduzierte Angststörung, Schlafstörung, sexuelle Funktions-Störung
	292.89 Angststörung induziert durch Amphetamine, Koffeine, Cannabis, Kokain, Halluzinogen, Inhalanzien, Phencyclidin, Sedativa, Hypnotika, Anxiolytika, andere (oder) unbekannte Substanzen
	292.89 Sexuelle Funktionsstörungen induziert durch Amphetamine, Kokain, Opiate, Sedativa, Hypnotika, Anxiolytika, andere (oder) unbekannte Substanzen
	292.89 Schlafstörungen induziert durch Amphetamin, Koffein, Kokain, Opiate, Sedativa, Hypnotika, Anxiolytika, andere (oder) unbekannte Substanzen
.9 nicht näher bezeichnete psychische oder Verhaltensstörung	291.9 Nicht näher bezeichnete Störung im Zusammenhang mit Alkohol
	292.9 Nicht näher bezeichnete Störungen induziert durch Amphetamine, Koffein, Cannabis, Kokain, Halluzinogene, Inhalanzien, Phencyclidin, Sedativa, Hypnotika, Anxiolytika, andere (oder) unbekannte Substanzen

Die in der ICD-10 abgebildeten substanzinduzierten psychotischen Störungen (F1x.5 und F1x.7) sind im DSM-IV anders verteilt. Die in der ICD-10 definierten psychotischen Störungen bei Substanzgebrauch (F1x.5) sind als psychotische Störungen mit Wahn oder Halluzinationen zu verstehen, nichtpsychotische affektive Störungen durch Substanzgebrauch sind als residualaffektive Zustandsbilder (F1x.72) zu klassifizieren.

Zum Problem der Komorbidität

In der ICD-10 wurde das Prinzip der Komorbidität verwirklicht, was zu einer substanziellen Zunahme nicht nur suchtbezogener Diagnosen, sondern auch weiterer psychischer Störungen geführt hat. Bereits Anfang der 90er Jahre konnte in der „Epidemiological Catchment Area Study” [6] und dem „National Comorbidity Survey” [18] gezeigt werden, dass in klinischen und epidemiologischen Stichproben das Ausmaß der Komorbidität zwischen Suchterkrankungen und anderen psychischen Störungen als ausgesprochen hoch einzuschätzen ist. Für bestimmte diagnostische Gruppen ergeben sich dabei spezifische und z. T. differenzialindikative Interventionen bei der Behandlungsbedürftigkeit (z. B. [9] [19] [20]). Auch für die Bundesrepublik sind die frühen Entwicklungsstufen für die Entstehung und den Verlauf bei jugendlichen Konsumenten gut belegt [21].

Am besten belegt sind komorbide Zusammenhänge mit Angststörungen, affektiven Störungen, psychotischen Erkrankungen und Persönlichkeitsstörungen, wobei aus methodischen Gründen erhebliche Streubreiten auftreten [8]. So ergab sich z. B. in der ICD-10-Merkmalslistenstudie neben hoher interner Komorbidität von Störungen durch psychotrope Substanzen weiterhin ein häufiges Auftreten dieser Störungen als Zweit- und Drittdiagnose [22] [23].

Für differenzialindikative Prozesse sind die Wechselwirkungseffekte individuell zu spezifizieren, wobei u. a. Schuckit [24] am Beispiel der Komorbidität zwischen Alkoholabhängigkeit und affektiven Störungen fünf Möglichkeiten des Zusammenspiels aufgezeigt hat:

1. Alkohol kann depressive Symptome verursachen.

2. Vorübergehende depressive Symptome können längeren Trinkepisoden folgen.

3. Der Alkoholkonsum kann aufgrund primär affektiver Episoden ansteigen (z. B. bei Manie).

4. Depressive Symptome und Alkoholismus können bei anderen psychiatrischen Störungen zusammen auftreten.

5. Ein kleiner Teil der Patienten weist Alkoholabhängigkeit und affektive Störungen voneinander getrennt auf.

Weder in der ICD-10 noch im DSM-IV wird die Abbildung komorbider Störungen nach inhaltlichen Prinzipien verankert, d. h., es wird auf zeitbezogene (primäre vs. in ihrem zeitlichen Auftreten sekundäre Störung) oder ätiopathogenetische Ordnungsgesichtspunkte zugunsten einer rein deskriptiven Beschreibung verzichtet.

Multiaxiale Systeme

Empirische Studien haben sich bisher nur sehr eingeschränkt der vorliegenden multiaxialen Systeme bedient und in erster Linie Achse-I- und Achse-II-Störungen untersucht. Während die Global Assessment Functioning Scale des DSM-III und DSM-III-R noch vergleichsweise häufig eingesetzt wurde, wurde das multiaxiale System der ICD-10 (vgl. Tab. [4]) bzw. noch komplexere Konstrukte kaum untersucht, obgleich ihre Bedeutung für Fragen der Dokumentation und Qualitätssicherung erheblich sein dürften. So werden in dem multiaxialen System der ICD-10 wie im DSM-IV allerdings mit unterschiedlichen Skalenbildungen neben der Komorbidität das psychosoziale Funktionsniveau sowie störungsauslösende und -aufrechterhaltende Faktoren auf separaten Achsen ­verankert. Im Hinblick auf die ICD-10 ergibt sich z. B. die Möglichkeit, auf der Achse III „Psychosoziale Belastungs­faktoren” entsprechende Kodierungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen vorzunehmen (z. B. Z72 Probleme bei der Lebensführung: Z72.0 „Rauchen”, Z72.1 „Alkoholmissbrauch”). Darüber hinaus bestehen weitere Möglichkeiten, Z-Kodierungen in diesem Kontext zu nutzen (vgl. [11]): Z49.1 „Rehabilitation nach Alkoholabhängigkeit” oder Z81 „Familienanamnese mit Hinweisen auf psychische und Verhaltensstörungen (Z81.2 „Familienanamnese mit Hin­weisen auf Alkoholmissbrauch”).

Vereinzelt liegen Arbeiten zur psychischen Abwehr Alkoholabhängiger vor (John, 1990). Mit dem seit 1996 vorliegenden multiaxialen System zur Operationalisierten Psychodyna­mischen Diagnostik (vgl. Tab. [5]) wurden demgegenüber ­zwischenzeitlich einige Untersuchungen publiziert [26 28], eine entsprechende multizentrische Arbeitsgruppe hat sich mittlerweile etabliert. Das multiaxiale System der OPD erfasst dabei auf unterschiedlichen Achsen Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen, Beziehungs-, Konflikt- und Strukturdiagnostik sowie als Achse V ICD-10-Diagnostik [29 31].

Damit gilt auch für den Suchtbereich, dass eine multiaxiale, d. h. verschiedene Betrachtungsebenen integrierende klassi­fikatorische Diagnostik kaum ausreichend integriert wurde [32].

Tab. 4 Das multiaxiale System der ICD-10 [34]

Achse I	Psychische Störungen und körperliche Erkrankungen
	Ia	psychische Störungen
	Ib	Persönlichkeitsstörungen
	Ic	Störungen durch psychotrope Substanzen
	Id	körperliche Störungen
Achse II	Beurteilung der sozialen Funktionseinschränkung (WHO Disablement Scale)
	IIa	Selbstfürsorge (Körperhygiene, Kleidung, Ernährung usw.)
	IIb	Beruf (bezahlte Arbeit, Studium, Hausarbeit usw.)
	IIc	Familie und Haushalt (Interaktion mit dem (Ehe-)Partner, Eltern, Kindern, und anderen Verwandten)
	IId	Funktionsfähigkeit im Weiteren sozialen Kontext (Beziehung zu Gemeindemitgliedern, Teilnahme an Freizeit- und sozialen Aktivitäten)
	IIe	Globaleinschätzung (Gesamtbeeinträchtigung)
Achse III	Psychosoziale Belastungsfaktoren
	Ereignisse und Merkmale aus folgenden Bereichen:
	1.	negative Erlebnisse in der Kindheit
	2.	Erziehung und Bildung
	3.	primäre Bezugsgruppe einschließlich Familie
	4.	soziale Umgebung
	5.	Wohnungsbedingungen und finanzielle Verhältnisse
	6.	Berufstätigkeit und Arbeitslosigkeit
	7.	Umweltbelastungen
	8.	psychosoziale oder juristische Probleme
	9.	Krankheiten oder Behinderungen in der Familie
	10.	Lebensführung/Lebensbewältigung

Tab. 5 Das multiaxiale diagnostische System zur Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD)

Achse I	Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen (4-stufige Fremdeinschätzung) von 1 (= niedriger) bis 4 (= hoher Ausprägungsgrad)
	1. Beurteilung des Schweregrades der somatischen Erkrankung
	2. Beurteilung des Schweregrades der psychischen Erkrankung
	3. Leidensdruck
	4. Beeinträchtigung des Selbsterlebens
	5. Ausmaß der körperlichen Behinderung
	6. sekundärer Krankheitsgewinn
	7. Einsichtsfähigkeit in psychodynamische Zusammenhänge
	8. Einsichtsfähigkeit für somatopsychische Zusammenhänge
	9. Einschätzung der geeigneten Behandlungsform (Psychotherapie)
	10. Einschätzung der geeigneten Behandlungsform (körperliche Behandlung)
	11. Motivation zur Psychotherapie
	12. Motivation zur körperlichen Behandlung
	13. Compliance
	14. Symptomdarbietung: somatische Symptomatik steht im Vordergrund
	15. Symptomdarbietung: psychische Symptomatik steht im Vordergrund
	16. psychosoziale Integration
	17. persönliche Ressourcen
	18. soziale Unterstützung
	19. Angemessenheit der subjektiven Beeinträchtigung zum Ausmaß der Erkrankung
Achse II	Beziehung (dysfunktionelles habituelles Beziehungsverhalten; Fremdeinschätzung von jeweils 2 im Sinne interpersoneller Kreismodelle definierten, nach Relevanz gewichteten Merkmalen je Perspektive und Dimension)
	1. Perspektive A: Das Erleben des Patienten mit den Dimensionen „Der Patient erlebt sich immer wieder so, dass er ...” und „Der Patient erlebt andere immer wieder so, dass er ...”
	2. Perspektive B: Das Erleben des Interviewers mit den Dimensionen „Der Untersucher erlebt den Patienten immer wieder so, dass er ...” und „Der Untersucher erlebt sich gegenüber dem Patienten immer wieder so, dass er ...”
	3. Psychodynamische Formulierung des dysfunktionalen Beziehungsverhaltens (Option)
Achse III	Konflikt (Fremdeinschätzung mit 4-stufigem Rating von 0 (= nicht vorhanden) bis 3 (= hoch) für jeden definierten Konflikt)
	1. Abhängigkeit vs. Autonomie
	2. Kontrolle vs. Unterwerfung
	3. Versorgung vs. Autarkie
	4. Selbstwertkonflikte (narzisstische Konflikte, Selbst- vs. Objektwert)
	5. Über-Ich- und Schuldkonflikte (egoistische vs. prosoziale Tendenzen)
	6. Ödipale und sexuelle Konflikte
	7. Identitätskonflikte (Identität vs. Dissonanz)
	8. fehlende Konflikt- und Gefühlswahrnehmung
	9. Aktualkonflikte
Achse IV	Struktur (Fremdeinschätzung mit 4-stufigem Rating von 1 (= gut integriert) bis 4 (desintegriert))
	1. Selbstwahrnehmung
	2. Selbststeuerung
	3. Abwehr
	4. Objektwahrnehmung
	5. Kommunikation
	6. Bindung
	7. Gesamtniveau
Achse V	Psychische und psychosomatische Störungen nach dem Kapitel V (F) der ICD-10
Achse Va	Psychische Störungen
Achse Vb	Persönlichkeitsstörungen (Kategorien F60 und F61 der ICD-10)
Achse Vc	Somatische Erkrankungen (andere Kapitel der ICD-10)

Ausblick

Mit der Veröffentlichung der operationalisierten Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-IV hat die kategoriale Klassi­fikation von Suchterkrankungen zweifelsohne einen bedeutsamen Fortschritt gemacht. Die klinisch relevanteste interne Schwäche dieser Systeme dürfte allerdings darin bestehen, dass sie keine explizit operationalisierten Schweregradbestimmungen erlauben und Komorbiditätsmuster rein ­deskriptiv ohne spezifizierte hierarchische oder ätiopatho­genetische Reihung erfassen. Damit sind sie allein betrachtet für die Therapieplanung und die Indikation für bestimmte Interventionsformen nur unzureichend brauchbar. Für die Schweregradunterteilung werden in Zukunft, wie in anderen diagnostischen Feldern auch, kategoriale und dimensionale Verfahren kombiniert werden müssen, um zu reliablen und validen Ansätzen zu gelangen [32]. Eine angemessenere Abbildung der Komorbidität setzt darüber hinaus wahrscheinlich die Reintegration ätiologischer Vorannahmen in die deskriptive Diagnostik voraus, wie sie etwa mit der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik verwirklicht wurden. Von einer indikativen Kopplung bestimmter Diagnosen mit spezifischen therapeutischen Interventionen sind wir in diesem Bereich, wie auch bei den meisten anderen psychischen Störungen, weit entfernt. Diese werden sich nur in Kombination mit dimensionalen und multiaxialen diagnostischen Ansätzen, die andere Merkmalsbereiche erfassen, entwickeln lassen. Dies war aber auch nicht der Anspruch, unter dem die operationalisierte Diagnostik nach ICD-10 und DSM-IV angetreten ist, denn erreicht werden sollten in einem ersten Schritt die methodischen Voraussetzungen, unter denen überhaupt sinnvolle klinische und wissenschaftliche Arbeit möglich wird: Kommunizierbarkeit und Reliabilität.

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