Reconstrucción no biológica del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpofalángica del pulgar: Un estudio retrospectivo de casos y controles

Resumen

Objetivo El objetivo de este análisis retrospectivo fue cotejar los resultados posoperatorios de la reconstrucción ligamentosa no biológica (RLNB) para lesiones crónicas que involucran la articulación metacarpofalángica (AMCF) y el ligamento colateral cubital (LCC) del primer dedo.

Materiales y Métodos En total, 18 pacientes con lesión de la AMCF fueron sometidos a una reconstrucción ligamentosa estática no biológica y se incluyeron en este análisis retrospectivo de casos y controles. Se compararon las mediciones preoperatorias, posoperatorias y del pulgar contralateral (evaluación clínica, radiografías y cuestionarios de resultados subjetivos) durante una media de 38 meses de seguimiento.

Resultados Para la RLNB, la media de rangos de movimiento posoperatorios de las AMCF y de las articulaciones interfalángicas del pulgar fueron de 0 a 57,5° y de 0 a 71°, respectivamente. Las fuerzas promedio de agarre y pinza, en relación con la mano no afectada, fueron de 103,3% y 88,7%, respectivamente. Todos los pacientes demostraron estabilidad con un punto final firme en relación con el pulgar no afectado. La puntuación media en la versión corta del cuestionario de Discapacidades de Brazo, Hombro y Mano (Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand, QuickDASH, en inglés) entre todos los pacientes fue de 11,9 para el módulo de discapacidad/síntoma, 0 para el módulo de deportes, y 16,5 para el módulo de trabajo. Se informó rigidez en cuatro pacientes, y ningún paciente sufrió problemas relacionados con la herida u otras complicaciones.

Conclusión La RLNB del LCC del pulgar genera buenos resultados a corto plazo, lo que puede permitir una recuperación y rehabilitación aceleradas.

Palabras clave

pulgar - ligamento - articulación metacarpofalángica - reconstrucción

Introducción

El ligamento colateral cubital (LCC) de la primera articulación metacarpofalángica (AMCF) se encuentra entre los ligamentos más lesionados de la mano.[1] [2] Si la curación del ligamento no es adecuada, es probable que avance hacia una lesión crónica de la AMCF-LCC. La inestabilidad resultante puede provocar dolor, debilidad al agarrar, pellizcar y, en última instancia, osteoartritis de la AMCF.[1] [3] [4] [5] [6] Existen varias opciones de tratamiento para la lesión crónica del LCC, incluida la reparación simple con sutura, técnicas dinámicas y estáticas, y artrodesis, por mencionar algunas.[1] [2] [5] [7] [8] La reconstrucción ligamentosa estática biológica (RLB) con un injerto de tendón libre es la técnica más común para la inestabilidad crónica de la primera AMCF.[9] [10] [11] [12]

A pesar de que los procedimientos de reconstrucción convencionales han logrado la estabilidad articular,[1] [7] [13] esto suele ser a expensas de la flexión articular y de la necesidad de corregir la fuerza normal.[5] [14] Se reconocen como factores contribuyentes a esta complicación la tensión excesiva en el injerto y la inmovilización posoperatoria prolongada generalmente requerida, lo que retrasa la rehabilitación por 4 a 7 semanas.[7] [15] [16]

La aumentación no biológica con Suture Tape se ha introducido recientemente como una nueva idea en la reparación de ligamentos; el concepto es el de un InternalBrace para la RLB para acelerar la restauración y el retorno de los pacientes a las actividades diarias y deportivas.[11] [12] [17] [18] [19] A pesar de que los datos se limitan a resultados a corto plazo,[20] el InternalBrace como aumentación a la reparación del LCC sugiere cierto nivel de superioridad biomecánica, comparada con las reparaciones sin InternalBrace.[21]

A pesar de los resultados prometedores para la reconstrucción ligamentosa no biológica (RLNB),[19] [20] todavía carece de una aplicación clínica estándar para las lesiones crónicas de la AMCF-LCC del pulgar.

Este estudio tuvo como objetivo analizar y comparar las imágenes de rayos X y los resultados clínicos entre pacientes con lesiones crónicas de la AMCF-LCC del pulgar sometidos a RLNB. Presumimos a priori que la RLNB tendría resultados aceptables y evitaría la alta complejidad técnica y la morbilidad en el sitio donante de la opción terapéutica estándar, siendo una alternativa confiable.

Materiales y Métodos

Pacientes

Se realizó una revisión retrospectiva de 72 pacientes tratados por lesiones crónicas sintomáticas del LCC y de la AMCF desde enero de 2002 hasta diciembre de 2019. Los pacientes se incluyeron en el análisis si cumplían con todos los criterios de inclusión y con ninguno de exclusión. Los criterios de inclusión fueron: a) una lesión crónica aislada, completa y sintomática de la AMCF-LCC del pulgar; b) tratamiento con RLNB usando FiberTape (Arthrex, Inc., Naples, FL, Estados Unidos); y c) un seguimiento posoperatorio de al menos 24 meses. Los criterios clínicos de una ruptura completa fueron: a) desviación radial de la AMCF mayor de 30° o laxitud adicional mayor de 15° en comparación con el pulgar sano a 30° de flexión; y b) la falta de un tope sólido en el pulgar lesionado en comparación con el pulgar intacto.[2] La lesión crónica se definió como una inestabilidad por más de 6 semanas a pesar del tratamiento conservador (no quirúrgico). Los pacientes fueron excluidos si: a) tenían una lesión previa o adicional en el pulgar o la mano; b) datos de artritis en la primera AMCF en las radiografías preoperatorias; c) la reconstrucción del LCC haya realizado utilizando una técnica distinta a la RLNB; o d) si los registros clínicos del paciente no estaban disponibles para su revisión.

Los pacientes fueron operados por el mismo cirujano de mano de una institución regional de cirugía de mano. La decisión del cirujano de reconstruir o reparar el ligamento se basó en la calidad del LCC. La calidad del LCC se consideró en función de la consistencia y la capacidad del ligamento para sujetar suturas y si podía movilizarse lo suficiente para volver a colocarlo en su posición anatómica. El LCC fue reparado si las condiciones del ligamento eran las mencionadas anteriormente.

Técnica Quirúrgica

Abordaje

Se realizó una incisión en S en el lado cubital de la AMCF del pulgar. Se identificaron, separaron y aseguraron las ramas dorsales del nervio radial superficial.

Se abrió la aponeurosis del aductor para poder repararla posteriormente. Se realizó una incisión en la unión de la capsula dorsal con el ligamento, buscando datos de osteoartrosis en el cartílago articular.

Se examinó el tejido del LCC para determinar si era necesaria reparación o reconstrucción. Se utilizó un ancla para reinsertarlo en el origen anatómico si la reparación era necesaria. Alternativamente, cuando se prefirió la reconstrucción, se diseco el ligamento restante para exponer la AMCF. Una vez completada la reconstrucción, se suturó el ligamento restante al FiberTape. La configuración de reconstrucción utilizada fue triangular con vértice proximal. Se marcaron 2 puntos distales a 3 mm de la AMCF en el lado proximal y cubital de la falange en las posiciones de las 2 y 5 en punto cuando se veía desde el lado del pulgar derecho. El punto proximal estaba en el cuello metacarpiano en la posición de las 9 en punto, proximal a la fosa del origen del LCC, a una distancia de 7 mm del cartílago articular ([Fig. 1]).

Fig. 1 Punto de fijación proximal en el cuello metacarpiano en la posición de las 9 en punto.

Se colocaron 3 agujas guía de 1,35 mm. Dos de las agujas de Kirschner se colocaron en el lado proximal cubital de la falange en una orientación convergente, donde se inserta el LCC. Este método garantiza un espacio suficiente entre cada orificio después de la perforación y evita complicaciones intraoperatorias, como fracturas. La tercera aguja de Kirschner se colocó proximal al origen del LCC, 6 a 8 mm de la AMCF, en la parte dorso-cubital de la cabeza del metacarpiano (MTC).

Se perfora sobre las agujas guías utilizando una broca canulada de 3,0 mm, 1 cm dentro del hueso, según lo limitado por el tope de profundidad. Luego se cargó la zona central de un FiberTape de 2,0 mm en un anclaje DX SwiveLock (Arthrex, Inc.) de 3,5 mm sin nudos, completamente roscado, con punta bifurcada, y luego se insertó en el orificio del MTC ([Fig. 2]). Después, se lleva distalmente la cinta volar de FiberTape, se cargó en el ojal bifurcado de un segundo anclaje DX SwiveLock de 3,5 mm, y se insertó en el orificio de volar en la base de la falange proximal, mientras se mantenía la articulación reducida en en posición neutra para evitar una tensión excesiva en la reparación. Finalmente, se lleva distalmente la cinta dorsal de FiberTape, se cargó en el ojal bifurcado de un tercer anclaje de sutura de 3,5 mm, y se insertó en el orificio dorsal en la falange proximal, mientras se mantenía la AMCF a 30 grados de flexión para evitar tensión excesiva en la reparación ([Fig. 3]). Colocar pequeñas pinzas curvas debajo del FiberTape mientras se introduce el implante en los orificios de la falange ayuda a evitar una tensión excesiva en la reparación. Antes del cierre, se verificó todo el rango de movimiento (RDM) del primer dedo, el balance óptimo y la tensión hasta la desviación radial de la AMCF. La cápsula dorsal se reparó con suturas utilizando el remanente del LCC, y luego se reparó la aponeurosis del aductor. Se utilizaron vendajes estériles y una férula de yeso en espica.

Fig. 2 Carga de FiberTape con un anclaje DX SwiveLock de 3,5 mm en el orificio del cuello metacarpiano.

Fig. 3 Configuración triangular final del FiberTape con anclaje DX SwiveLock de 3,5 mm.

Después de la cirugía, la férula se mantuvo durante una semana, y se iniciaron directamente los ejercicios de RDM de la articulación interfalángica del pulgar (AIP). Durante las siguientes seis semanas, se utilizó una ortesis removible. Durante este tiempo, los pacientes completaron movimientos activos y asistidos pasivamente y emplearon su mano para actividades cotidianas de rutina. Todas las actividades fueron permitidas después de nueve a diez semanas.

Evaluaciones

Después de la operación, cada paciente fue evaluado por un cirujano de mano experimentado a los 3, 6 y 12 meses y, luego, 1 vez al año hasta el seguimiento final. En cada visita, los pacientes fueron evaluados tanto clínica como radiográficamente.

Las medidas de resultado objetivas primarias fueron el RDM y fuerza de las articulaciones MCF e interfalángica, medidas tanto en las manos lesionadas como en las sanas. Además, se midió la estabilidad de la AMCF lesionada y de la contralateral al estrés radial en extensión completa y en 30° de flexión. El RDM de cada paciente (extensión y flexión) se registró en grados, con una aproximación de 5°, utilizando un goniómetro. La fuerza de agarre, llave y pinza de la punta se registró en kilogramos utilizando dinamómetros tradicionales (Jamar dynamometer, Sammons Preston, Bolingbrook, IL, Estados Unidos). Se empleó un aspecto de modificación para la dominancia de la mano en todos los sujetos, asumiendo que la extremidad dominante era un 10% más fuerte que la no dominante.

En el seguimiento final, se realizó una evaluación subjetiva empleando la puntuación en la versión corta del cuestionario de Discapacidades de Brazo, Hombro y Mano (Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand, QuickDASH, en inglés; 0: sin discapacidad; 100: discapacidad completa) para evaluar la función, y la Escala Visual Analógica (EVA), de 10 puntos, para calificar el dolor (0: sin dolor; 10: dolor intenso). A todos los pacientes se les preguntó la satisfacción general con sus resultados, incluida la adaptación a las actividades diarias, el regreso al trabajo, y si se someterían a la misma cirugía en caso de ser necesario. Se empleó un método de calificación descrito anteriormente[5] para obtener un resultado general por materia ([Tabla 1]).

Tabla 1

Clasificación	Estabilidad	RDM MCP	Dolor	Limitaciones de actividad	Pellizco
	(grado más laxo)	(% pérdida)			(%pérdida)
4 (excelente)	≥ pulgar no tratado	≤ 15	Ninguna	Ninguna	≤ 15
3 (bueno)	0–10°	15–30	Leve: intermitente, causado por un uso intensivo	Solo se evita el uso intensivo	15–30
2 (regular)	11–20°	31–50	Moderado: causado por actividad ligera	Limitaciones moderadas en las AVD	31–50
1 (deficiente)	> 20°	> 50	Severo: dolor en reposo	Graves limitaciones en las AVD	> 50

A cada sujeto se le tomaron radiografías antes y después de la cirugía y del lado no afectado para evaluar la laxitud de la AMCF y los cambios degenerativos. Se obtuvieron proyecciones posteroanterior (PA) estática, PA de esfuerzo con la AMCF en 30° de flexión, y lateral. En total, 31 pacientes aceptaron someterse a una resonancia magnética (RM) preoperatoria y posoperatoria para evaluar los cambios degenerativos en la AMCF, que se clasificaron utilizando el sistema de clasificación de Kellgren-Lawrence.[22] Todas las imágenes fueron evaluadas por dos radiólogos musculoesqueléticos independientes ciegos al tipo de operación realizada. Se documentaron las complicaciones y la duración de la operación.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se expresaron como frecuencias y porcentajes, y las variables continuas, como medias, desviaciones estándar (DE), y valores mínimos y máximos. Según correspondía, se examinaron las diferencias dentro del grupo entre la información de resultados previos y quirúrgicos empleando la prueba t de Student pareada o la prueba no paramétrica de Wilcoxon. Para las comparaciones entre la mano operada y no operada, los estándares se compararon utilizando la prueba t de Student independiente. Se calcularon valores de p exactos (bilaterales) para las estadísticas de prueba de dos muestras de Wilcoxon, pues nuestro tamaño de muestra era pequeño, y los métodos asintóticos estándar suponen distribuciones de muestreo suficientemente grandes. Se aceptó significación estadística en niveles de p ≤ 0,05.

Resultados

Los datos demográficos se resumen en la [Tabla 2]. De los 18 pacientes, 13 trabajaban activamente y realizaban actividades diarias de alta exigencia, mientras que 5 realizaban actividades de baja exigencia. Los 18 pudieron regresar al trabajo y reanudar sus actividades diarias, incluidos los deportes. El tiempo quirúrgico medio fue de 33 (± 6,4; rango: 25–40) minutos.

Tabla 2

	RLNB
Número	18
Edad (años)	Media: 43,5
	DE: ± 12,58501
	Rango: 22–65
Tiempo preoperatorio (meses)	Media: 8,416667
	DE: ± 2,483277
	Rango: 4–13
Seguimiento (meses)	Media: 24,55556
	DE: ± 8,096639
	Rango: 13–40
Sexo (n)	Masculino: 12
	Femenino: 6
Lado afectado (n)	Derecho: 13
	Izquierdo: 5
Lado dominante (n)	Derecho: 14
	Izquierdo: 4
Lado dominante afectado (n)	Lado no dominante: 5
	Lado dominante: 13

Según el sistema de clasificación de artritis de Kellgren-Lawrence, todos los sujetos tenían una AMCF completamente conservada al inicio y después de la operación, sin pruebas de cambios radiológicos de osteoartrosis en el seguimiento final.

Rango de movimiento

Las mediciones pre y postoperatorias para el RDM del pulgar se recapitulan en la [Table 3]. El RDM no cambió significativamente en ninguna de las articulaciones entre la evaluación preoperatoria y final. En el control final, no se observaron diferencias significativas en los movimientos del pulgar operado y no operado.

Tabla 3

Grupo RLNB	AIF: RDM preoperatorio	AIF: RDM posoperatorio	AIF: contralateral RDM	AMCF: RDM preoperatorio	AMCF: RDM posoperatorio	AMCF: RDM contralateral total	RDM preoperatorio total del primer dedo	RDM posoperatorio total del primer dedo	RDM contralateral total del primer dedo
	(grado)	(grado)	(grado)	(grado)	(grado)	(grado)	(grado)	(grado)	(grado)
Media, DE +/−, Rango, %	66,7	68	72,5	68,3	67,2	71,1	135	135,9	143,6
	±6,9	±6,7	±4,3	±12,5	±12,9	±14,8	±11.6	±12,1	±13
	55–80	55–80	65–80	50–90	45–85	50–90	120–155	110–155	125–165
	91	94,50	100	96	94	100	93,50	94	100
	p = 0,6	p = 0,37		p = 0,6	p = 0,41		p = 0,74	p = 0,36

Mediciones de fuerza

Las medidas pre y postoperatorias para la fuerza de agarre y pinza se resumen en la [Tabla 4]. Se observó un avance significativo antes y después de la cirugía, con mejoras generales del 57%. En el último control, ninguna de las medidas de fuerza entre el pulgar operado y no operado presentó diferencia significativa.

Tabla 4

Grupo RLNB	Pinza preoperatoria	Pinza posoperatoria	Pinza contralateral	Pellizco preoperatorio	Pellizco posoperatorio	Pellizco contralateral	Agarre preoperatorio	Agarre posoperatorio	Agarre contralateral
	(Kg)	(Kg)	(Kg)	(Kg)	(Kg)	(Kg)	(Kg)	(Kg)	(Kg)
Media, DE +/−, Rango, %	3	4,8	5,2	5,2	8,7	9,1	15,5	28,6	29,2
	±0,9	±1,2	±1,1	±0,9	±0,3	±0,3	±0,8	±1,4	±1,6
	2–5	3–7	3–7	4–7	7–11	7–11	11–24	19–38	22–42
	62	92	100	60	96	100	54	98	100
	p < 0,05	p = 0,5		p < 0,05	p = 0,42		p < 0,05	p = 0,44

Estabilidad

Las mediciones pre y postoperatorias para la estabilidad clínica (AMCF) y radiológica se recapitulan en la [Tabla 5]. Se observaron mejoras clínicas y radiológicas significativas en el posoperatorio, y no hubo disparidad significativa en las medidas clínicas y radiológicas para el pulgar tratado y no tratado.

Tabla 5

Grupo RLNB	Clínica: estrés 0° preoperatorio	Clínica: estrés 0° posoperatorio	Clínica: estrés 0° contralateral	Clínica: estrés 30° preoperatorio	Clínica: estrés 30° posoperatorio	Clínica: estrés 30° contralateral	Radiológica: estrés 30° preoperatorio	Radiológica: estrés 30° posoperatorio	Radiológica: estrés 30° contralateral
	(grado)	(grado)	(grado)	(grado)	(grado)	(grado)	(grado)	(grado)	(grado)
			l
Media, DE +/−, Rango, %	38	6,7	5,3	38,9	7,2	6,1	36,4	7,2	6,1
	±5,5	±3,7	±3,7	±6,2	±3,4	±3,6	±5,2	±3	±3,3
	30–45	0–10	0–10	30–50	0–10	0–10	30–45	0–10	0–10
	p < 0,05	p = 0,44		p < 0,05	p = 0,35		p < 0,05	p = 0,32

Medidas subjetivas

El dolor disminuyó significativamente después de la operación, y también se observó un progreso significativo en la puntuación en el QuickDASH. Utilizando el sistema de clasificación de Glickel,[7] cada paciente experimentó una excelente tasa de satisfacción buena tasa de retorno laboral y repetirían el mismo tipo de cirugía si fuese necesario.

Complicaciones

En el último control personal, no se registraron complicaciones derivadas de la cirugía. Los anclajes de 3,5 mm en las revisiones radiológicas no revelaron datos de erosión osea.

Discusión

En nuestra muestra, la RLNB utilizando SutureTape de 1,3 mm (Arthrex, Inc.) logró excelentes resultados a corto plazo en términos de estabilidad de la AMCF, RDM y dolor, al tiempo que redujo las demandas técnicas y la morbilidad del sitio donante asociadas a otras técnicas quirúrgicas.

La tendencia actual hacia reparaciones directas de ligamentos con la cinta SutureTape de 1,3 mm ha dado resultados prometedores.[19] [20] Los estudios biomecánicos en cirugía de la mano y otros campos de la cirugía ortopédica han demostrado excelentes resultados con este enfoque para la reparación de ligamentos o tendones empleando una aumentación con Suture Tape.[11] [12] [17] [18] [19] [23] [24] De Giacomo y Shin[20] y Lee et al.[19] han informado sobre su enfoque para la reparación directa para tratar lesiones agudas y crónicas del LCC del pulgar mediante la aumentación con Suture Tape, y relataron que el uso de Suture Tape proporciona fuerza y mayor estabilidad de forma inmediata, lo que permite una rehabilitación acelerada y una recuperación más rápida de las actividades diarias, profesionales y recreativas. Aún no se han publicado datos sobre la reconstrucción crónica del LCC de la AMCF utilizando SutureTape u otras técnicas de RLNB.

Aunque el empleo de RLB estática para la AMCF-LCC del pulgar con lesión crónica ha demostrado excelentes resultados clínicos en términos de estabilidad y fuerza,[10] [13] a menudo se realiza a expensas de la flexión.[5] [25] El tiempo transcurrido hasta la curación del ligamento y la osteointegración del injerto tendinoso es un paso limitante en la recuperación, pues el pulgar suele estar inmovilizado durante este período, lo que retrasa la rehabilitación por 4 a 7 semanas.[16] Creemos que esto resalta una ventaja fundamental de la RLNB sobre la RLB, pues el FiberTape se implanta y no requiere tiempo para sanar, por lo que la AMCF puede movilizarse tan pronto como siete días después de la cirugía.

Otra cuestión técnica crucial es que la banda dorsal de una RLB podría limitar la flexión de la AMCF si se tensa demasiado. Con la RLNB, fijamos primero la inserción MTC, lo que nos permitió recrear dos bandas independientes del ligamento colateral. ([Figs. 4ª,B]). Así, logramos estabilidad y evitamos la subluxación dorsal de la AMCF sin sacrificar la flexión. Esto es comparable a los resultados obtenidos mediante la reconstrucción simulada con el método de Glickel,[9] técnica que se ha documentado que produce resultados superiores a otras técnicas.

Fig. 4 Variación de la tensión de las dos bandas independientes del FiberTape. (A) la banda volar se tensa durante la extensión; (B) la banda dorsal se tensa durante la flexión. Abreviación: AMCF, articulación metacarpofalángica.

Las pruebas biomecánicas de sutura en bucle demuestran que el FiberWire numero 5, de 0.799 mm de diámetro (Arthrex, Inc.), tiene propiedades tensiles como las del tendón del palmar largo.[25]

Con la RLNB, utilizamos FiberTape de 2,0 mm, que es más rígido que el SutureTape de 1,3 mm, el FiberWire de 0,799 mm, y el tendón del palmar largo. Por esta razón, planteamos la hipótesis de que la estabilidad y resistencia que se pueden lograr al realizar RLNB utilizando FiberTape de 2,0 mm satisfacen estándares biomecánicos aceptables. Una de las principales preocupaciones de la RLNB es la cuestión de la durabilidad a largo plazo. Sin embargo, aunque el FiberTape es un dispositivo sintético que debe soportar las fuerzas radiales y dorsales, continuó brindando resultados satisfactorios durante nuestro período de seguimiento promedio de tres años, y algunos pacientes durante más de cuatro. Más allá de ese tiempo, es posible que otras estructuras nativas, como la cápsula y la aponeurosis del aductor, puedan proporcionar estabilidad articular adicional, al adaptarse y perder elasticidad adicional. Estudios anteriores han documentado que la cápsula dorsal es esencial para estabilizar la AMCF.[26] [27] La capsulorrafia del LCC remanente se realizó de forma rutinaria en todos los pacientes, y pareció estar relacionada con una alineación articular adecuada en todos los casos.

Desde una perspectiva técnica, la RLNB es más sencilla que la RLB. La morbilidad asociada con la obtención del autoinjerto[28] [29] se elimina con la técnica no biológica. Otra ventaja de esta técnica es que no requiere inmovilización adicional con agujas de Kirschner, lo que elimina todos los riesgos de complicaciones relacionadas a las agujas.[7] [15]

Para conocer la prevalencia y la importancia de la osteoartrosis relacionada a la RLNB del LCC, se necesitan estudios más amplios y mayor seguimiento.

El estudio actual tiene limitaciones, entre ellas, la necesidad de resultados a largo plazo. Esto es particularmente importante, pues estamos ante una aplicación novedosa de reconstrucción del LCC con Internal Brace. La durabilidad de este constructo ha demostrado resultados prometedores a corto plazo; sin embargo, aún es necesario descubrir resultados a mediano y largo plazo. Idealmente, se requiere un estudio prospectivo, aleatorio y controlado con un seguimiento más prolongado y una muestra más significativa para atribuir los beneficios del FiberTape para la reconstrucción de lesiones crónicas de la AMCF- LCC.

Conflicto de intereses

Los autores no tienen conflicto de intereses que declarar.

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Publication History

Received: 15 February 2023

Accepted: 01 April 2024

Article published online:
07 June 2024