Palabras clave artrodesis de muñeca - fusión de muñeca - placa - tasa de consolidación - complicaciones
Introducción
La artrodesis total de muñeca con placa dorsal es una alternativa segura y práctica para pacientes con diversas patologías que cursan con artrosis de muñeca.[1 ] Sin embargo, su indicación no se limita a esta situación, pudiendo estar indicada también, por ejemplo, para aumentar la fuerza de flexión de los dedos en un paciente con lesión del plexo braquial sometido a cirugía de transferencia motora funcional libre.[2 ] La artrodesis total de muñeca se considera a menudo como la última opción terapéutica para la artrosis dolorosa degenerativa o postraumática de la muñeca[3 ] porque, aunque puede aliviar el dolor, elimina los movimientos de flexión-extensión y la desviación cúbito-radial de la muñeca.[4 ]
La fijación con placas dorsales en la artrodesis total de muñeca da como resultado altas tasas de curación (96 a 98 %) en comparación con técnicas más antiguas como el injerto óseo sin implante, la colocación de clavos intramedulares con clavos de Steinmann y la colocación de clavos transarticulares con agujas de Kirschner, que alcanzan tasas de no unión mucho más altas (19%).[5 ]
[6 ]
[7 ]
[8 ]
[9 ] Con el tiempo, se desarrollaron implantes intramedulares bloqueados específicos para reducir la tasa de complicaciones.[10 ]
A lo largo de los años, algunos estudios han demostrado una alta tasa de complicaciones asociadas con el uso de placas dorsales, como fracturas de placas y un alto potencial de irritación de los tejidos blandos, incluida la fricción sintomática, la tenosinovitis y la adherencia del tendón extensor, a pesar de la alta tasa de curación.[11 ]
[12 ]
[13 ] Una revisión sistemática más reciente (2018) encontró una tasa de complicaciones del 6,1% para la artrodesis total de muñeca.[14 ]
En este contexto, se desarrolló una placa bloqueada de bajo perfil y ángulo variable (placa de artrodesis de muñeca TriLock APTUS 2.5, Medartis AG, Basilea, Suiza) para la artrodesis total de muñeca. Tiene bordes redondeados y un "perfil bajo" anatómicamente curvado que minimiza la posibilidad de irritación de los tejidos blandos o fricción de los tendones. Debido a la falta de disponibilidad de implantes en nuestro hospital para la artroplastia (que presenta resultados prometedores y permite mantener un mayor rango de movimiento en la muñeca),[15 ]
[16 ] la artrodesis con placa de bajo perfil es nuestra principal opción para el tratamiento de la artrosis de muñeca.
Por lo tanto, el presente estudio se realizó con el objetivo de identificar los factores que influyen en la cicatrización de la artrodesis total de muñeca utilizando la placa de fusión de muñeca Aptus® 2.5 Trilock (Medartis AG, Basilea, Suiza) y la frecuencia de complicaciones.
Material y métodos
Todos los participantes de esta investigación fueron estudiados de acuerdo con las Normas de Investigación envolviendo Seres Humanos (Res. CNS 466/12) del Consejo Nacional de Salud después de la aprobación del proyecto por el Comité de Ética e Investigación de la Institución (CAAE: 98775418.9.0000.5273).
Realizamos una revisión de las historias clínicas de los pacientes para recopilar datos en un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo. Pacientes sometidos a un procedimiento de artrodesis total de muñeca en el mismo hospital desde abril de 2015 hasta noviembre de 2021 utilizando una placa de fusión de muñeca Aptus® 2.5 Trilock larga o corta (con o sin fusión de la articulación entre el carpo y el tercer metacarpiano) (Medartis AG, Basilea, Suiza) fueron incluidos en el estudio. Los cirujanos de este hospital normalmente eligen la placa larga para huesos más estrechos y pacientes con artritis reumatoide. ([Figuras 1 ] y [2 ]).
Fig. 1 Radiografías de artrodesis de muñeca con fusión de la articulación entre el carpo y el tercer metacarpiano (placa larga).
Fig. 2 Radiografías de artrodesis de muñeca sin fusión de la articulación entre carpo y tercer metacarpiano (placa corta).
Se excluyeron del estudio todos los casos con historia clínica incompleta, con seguimiento postoperatorio menor a 1 año, uso de otro tipo de implante o ausencia de registros de imagen postoperatorios.
Para evaluar la curación y las complicaciones, se utilizó el software mDicom Viewer para visualizar las radiografías y tomografías computarizadas de las muñecas. Se obtuvieron radiografías pre y posoperatorias para el seguimiento y la confirmación de la cicatrización y se realizaron más estudios tomográficos cuando no se pudo asegurar la consolidación en las radiografías. Las artrodesis que demostraron puentes óseos de tres cortezas en radiografías ortogonales o la formación de un solo bloque óseo en imágenes tomográficas se consideraron curadas.
Los datos de edad, sexo, tabaquismo, etiología y tiempo de patología, fecha de cirugía, comorbilidades, uso de injerto óseo, tiempo de cicatrización, complicaciones y necesidad de revisión fueron recolectados mediante un formulario previamente elaborado.
Los resultados se presentaron utilizando medidas descriptivas, como frecuencias absolutas y relativas; y mediante medidas numéricas de resumen, tales como mínimo, máximo, medias y respectivas desviaciones estándar. Para el análisis de los datos se realizó una comparación de variables categóricas mediante la prueba de chi-cuadrado o la Prueba Exacta de Fischer (si corresponde) mediante comparaciones entre proporciones.
Para todos los análisis estadísticos, un valor de p ≤ 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Todos los análisis de datos se realizaron con el software estadístico SPSS 23.0 (Statistical Package for Science - Chicago, IL, EE. UU. 2008 ).
Resultados
El presente estudio constó de una muestra de 82 participantes con 85 casos de artrodesis (ya que 3 individuos fueron operados bilateralmente). Las indicaciones quirúrgicas fueron: 30 casos de artrosis por mala consolidación del radio distal, 17 casos de artritis reumatoide, 17 casos de colapso avanzado del escafolunar (SLAC), 12 casos de colapso avanzado del escafoides (SNAC) sin unión, 6 casos de enfermedad de Kienbock, 1 caso de deformidad de Madelung, 1 caso de espasticidad en paciente con parálisis cerebral y 1 secuela de mordedura de serpiente.
Considerando las características generales de la muestra, la mayoría de los participantes eran hombres (69,4%), no fumadores (80%), con una edad media de 50,7 años. El 50,6% de los individuos no presentó comorbilidades; El 49,4% tenía implante de placa corta y el 63,5% de los procedimientos tenía injerto óseo. El tiempo de seguimiento varió de 1 a 7 años, con una media de 4,6 años; y el tiempo medio de cicatrización fue de 4,6 meses, con un rango de 2 a 12 meses ([Tabla 1 ]).
Tabla 1
VARIABLES
n (%)
Sexo
Femenino
26 (30.6)
Masculino
59 (69.4)
Fumador
No
68 (80.0)
Sí
17 (20.0)
Comorbilidades
No
43 (50.6)
Sí
42 (49.4)
Tipo de placa
Corta
42 (49.4)
Longa
43 (50.6)
Injerto óseo
No
31 (36.5)
Sí
54 (63,5)
Media
Máximo Mínimo
Edad (años)
50.7 (11.3)
23 - 81
Tiempo de curación (meses)
4.6 (2.1)
2 - 12
Tiempo de seguimiento (años)
4.6 (1.6)
1 - 7
Todos los pacientes presentaron dolor significativo y limitación de movimientos en el preoperatorio. El tiempo medio desde el inicio de la patología hasta el momento de la cirugía fue de 8,1 años (DE:6,01).
En tres casos, los pacientes tenían dolor en el lado cubital de la muñeca después de la cirugía y se sometieron a una nueva operación mediante el procedimiento de Darrach una media de 10 meses después del primer procedimiento. Hubo un caso de infección del sitio quirúrgico que se resolvió con lavado mecanoquirúrgico y administración de antibiótico intravenoso. Un paciente fue sometido a retiro de la placa 12 meses después del procedimiento por molestias generadas por la placa.
Dos pacientes con artritis reumatoide sufrieron fractura periprotésica 10 meses después del procedimiento, con artrodesis ya consolidada. En uno la solución fue el deslizamiento proximal de la placa ([Figuras 3 ] y [4 ]) y en el otro se trató de forma conservadora con reducción cerrada e inmovilización y se observó consolidación a los 3 meses en ambos casos. En otro caso se observó el aflojamiento de dos tornillos distales en el metacarpiano al mes del procedimiento, resolviéndose rápidamente con cambio de tornillo y cicatrizando a los 4 meses.
Fig. 3 Fractura periimplantaria.
Fig. 4 Radiografías postoperatorias del caso anterior.
En un paciente (muñeca SNAC) sometido a artrodesis con placa corta, se observó aflojamiento de los tornillos en el carpo a los 2 meses, que se resolvió con reemplazo por placa larga, con cicatrización a los 8 meses ([Figuras 5 ] y [6 ]). La tasa de complicaciones, por tanto, fue del 10,5% (9 casos).
Fig. 5 Radiografías después de aflojar los tornillos.
Fig. 6 Radiografías postoperatorias del caso anterior.
Tras análisis de las correlaciones entre el tiempo medio de consolidación en relación con el género, las comorbilidades, el tabaquismo, la etiología de la artrosis, el tipo de placa y el uso de injertos, sólo la variable tabaquismo mostró diferencia estadísticamente significativa, con un tiempo medio de cicatrización en fumadores de 5,8 meses y en no fumadores de 4,2 meses (p = 0,03). El resto de variables analizadas no presentaron significación estadística, aunque el tiempo medio de cicatrización en los procedimientos con placa larga fue ligeramente inferior al de las placas cortas ([Tabla 2 ]).
Tabla 2
VARIABLES
Tiempo de consolidación (meses)
Media
p valor[a ]
Sexo
Femenino (n = 26)
4.5 (1.8)
0.89
Masculino (n = 59)
4.6 (2.2)
Fumador
No (n = 68)
4.2 (1.7)
0.03
Sí (n = 17)
5.8 (2.9)
Comorbilidades
No (n = 43)
4.6 (2.2)
0.90
Sí (n = 42)
4.5 (2.0)
Tipo de placa
Corta (n = 42)
4.9 (2.4)
0.18
Longa (n = 43)
4.3 (1.7)
Injerto óseo
No (n = 31)
4.6 (2.4)
0.93
Sí (n = 54)
4.6 (1.9)
Artritis reumatoide
No (n = 69)
4.6 (2.2)
0.49
Sí (n = 16)
4.2 (1.4)
Discusión
En la década de 1990, los estudios comenzaron a informar tasas de curación cercanas al 100% para la artrodesis de muñeca, la mayoría de los cuales enfatizaron la importancia del injerto óseo autólogo y el uso de métodos estables de fijación interna.[17 ]
[18 ]
[19 ]
[20 ] En nuestra muestra también hubo un 100% de cicatrización, pero no hubo diferencia en el tiempo de consolidación ni en la frecuencia de complicaciones asociadas al uso de injertos.
Sin embargo, hubo algunas complicaciones relacionadas con el diseño del implante, como irritación o sinovitis, y en un caso fue necesario retirar el implante.[21 ]
[22 ] En nuestra muestra, la tasa de complicaciones fue del 10,5% (9 casos), la gran mayoría ajenas al implante (tres por dolor en el ángulo cubital de la muñeca, uno por infección y dos por fractura periimplantaria tras traumatismo), sólo un caso de molestias generadas por la placa y dos casos de aflojamiento de tornillos en el postoperatorio temprano, todos resueltos tras una nueva intervención. Creemos que el uso de placas de bloqueo de bajo perfil contribuyó a estos buenos resultados.
Con respecto a los diferentes tipos de placas utilizadas (con o sin fusión de la articulación carpometacarpiana), estudios recientes presentan tasas comparables en cuanto a curación y complicaciones,[23 ] dolor, fuerza de prensión y puntuaciones funcionales DASH (discapacidades del brazo, hombro y mano), con un mayor rango de movimiento en el carpometacarpiano (CMC) con el uso de placas cortas, mejorando la cinemática de la mano.[24 ] Además, no encontramos diferencias en las tasas de curación o complicaciones según el tipo de placa utilizada. Hubo un tiempo medio más prolongado no estadísticamente significativo para la cicatrización de las cirugías con placas largas (4,9 meses) en comparación con las cirugías con placas cortas (4,3 meses).
Estudios previos han demostrado el impacto del tabaquismo en la cirugía de la mano, sugiriendo que está asociado con complicaciones relacionadas con la consolidación retardada de la herida quirúrgica después de la osteosíntesis del radio distal,[25 ]
[26 ] y un aumento en la tasa de pseudoartrosis después de la artrodesis de la mano y la muñeca.[27 ] En nuestra muestra observamos un aumento del tiempo medio de curación en fumadores (5,8 meses) frente a no fumadores (4,2 meses), factor que fue estadísticamente significativo, aunque no varió la tasa de curación.
Nuestro estudio presenta algunas limitaciones como su carácter retrospectivo, que limita la información a la obtenida del análisis de historias clínicas y radiografías en las consultas de revisión, y la falta de datos clínicos como fuerza de agarre y puntuaciones funcionales como DASH en preoperatorias - y evaluaciones postoperatorias. Sin embargo, es una muestra muy grande y uniforme, porque todos los pacientes recibieron el mismo implante en el mismo hospital en un período de solo 6 años. Además, la muestra estuvo compuesta por pacientes con diversas causas de artrosis de muñeca.
En conclusión, nuestro resultado muestra que la artrodesis de muñeca realizada con la placa de fusión de muñeca Aptus ® 2.5 Trilock (Medartis AG, Basilea, Suiza) en nuestro hospital tuvo una tasa de consolidación del 100% con una tasa muy baja de complicaciones relacionadas con el implante y sin diferencias relacionadas a la colocación del injerto, la fusión de la articulación carpocarpiana, las comorbilidades o los datos demográficos de los pacientes. Además, es importante tener en cuenta que fumar aumentó el tiempo de curación, pero no condujo a la pseudoartrosis.
