Palabras Clave
lesiones avulsivas - isquiotibiales proximales - tratamiento quirúrgico de avulsión proximal de isquiotibiales - rehabilitación de isquiotibiales
Introducción
La avulsión proximal de los isquiotibiales (APIT) es un desafío para los especialistas en traumatología deportiva. El estudio de estas lesiones fue por primera vez publicado por Ishikawa et al.[1] en 1988, trabajo en el que se reportaba el tratamiento quirúrgico de dos casos. Se sabe que la APIT es una lesión poco frecuente, que puede producir alteraciones funcionales permanentes (dolor persistente, debilidad y alteraciones en el nervio ciático[2]), además de presentar un riesgo de rerrotura muy elevado (del 12% al 31%).[3] Las APITs están presentes en el 9% al 12% de todas las lesiones en este grupo muscular,[4] y ocurren con mayor frecuencia en deportistas que requieren aceleraciones rápidas (corrida, vallas) o cambios rápidos de flexoextensión de cadera y rodilla (esquí, patineta, halterofilia). Existe controversia respecto al tratamiento ideal de estas lesiones debido a los distintos resultados publicados en la literatura que compara el manejo conservador y el quirúrgico, aunque es conocido que el tratamiento conservador puede dejar alteraciones funcionales inaceptables en deportistas de alto rendimiento, ya que en ocasiones no logran retornar al nivel pre-lesional.
El objetivo de este trabajo es comentar un caso clínico, hacer una revisión del tema, y mostrar la resolución del caso. Presentamos el caso de un paciente del sexo masculino, de 40 años de edad, deportista recreacional, sin antecedentes mórbidos conocidos, que presentó una caída en longboard eléctrico, sufrió un mecanismo de hiperflexión de cadera izquierda e hiperextensión simultánea de rodilla, y quedó con dolor en la región glútea e impotencia funcional. El paciente se presentó en el servicio de urgencia con dolor, claudicación y una extensa equimosis en el glúteo izquierdo ([Figura 1]), con incapacidad de extender la cadera en posición prona. El estudio ecográfico solo mostró una lesión del tendón del gracilis con retracción de 3 cm; sin embargo, el estudio con resonancia magnética (RM) evidenció un desgarro: avulsión completa del origen de los isquiotibiales (ITs) con una retracción de 2,5 cm y un hematoma de 17 cm en su eje mayor ([Figura 2]).
Fig. 1 Equimosis en la región glútea y en el muslo posterior.
Fig. 2 Visiones coronal, sagital y axial de la lesión completa en el origen de los ITs.
Anatomía
El origen de los músculos ITs es la tuberosidad isquiática, y tienen una relación estrecha con estructuras neurovasculares importantes, lo que hace que su abordaje sea un gran desafío. La anatomía de este grupo muscular ha sido estudiada por Stępień et al.;[5] sin embargo, es importante recordar que, al abordar esta lesión, no se distingue la anatomía original, sino que se encuentra un espacio vacío debido a la avulsión, por lo que es fundamental conocer el detalle de la apariencia normal en la tuberosidad isquiática.
El origen de los ITs tiene típicamente dos componentes principales, uno para el semimembranoso (SM) y otro para el tendón conjunto, compuesto por el bíceps femoral (BF) y el semitendinoso (ST). El SM tiene una posición lateral y anterior, de aspecto creciente, y mide 3,1 cm de proximal a distal y 1,1 cm de medial a lateral. El tendón conjunto tiene una posición más medial y posterior, es de forma oval, y mide 2,7 cm de proximal a distal y 1,8 cm de medial a lateral ([Figura 3]); este tendón conjunto se separa en sus 2 unidades (ST y BF) 10 cm distal a la tuberosidad isquiática. Los músculos ST y SM luego descienden por la cara medial del muslo por posterior para insertarse en el pes anserinus y en la cara posteromedial de la tibia proximal, respectivamente.[6] La cabeza larga del bíceps, por otro lado, se une a la cabeza corta del BF (el que se origina en la línea áspera del fémur) para insertarse en la cabeza del peroné. El nervio ciático tiene una relación muy estrecha con el abordaje quirúrgico, por lo que se debe siempre considerar; está localizado 1,2 cm lateral al borde más lateral de la tuberosidad isquiática, y debiese siempre ser disecado para ser protegido durante la cirugía ([Figura 4]). Finalmente, superficial a lo recién descrito, es importante considerar el nervio y la arteria glútea inferior, los que se encuentran aproximadamente 5 cm proximal al borde inferior del músculo glúteo mayor, por lo que se debe ser muy cuidadoso durante la colocación de los separadores en el paso a través de esta estructura.
Fig. 3 Origen proximal de los ITs (pieza cadavérica).
Fig. 4 Posición del nervio ciático durante el abordaje (pieza cadavérica).
Mecanismo de Lesión
Debido a su posición anatómica, este grupo muscular realiza una contracción concéntrica para flexionar la rodilla y extender la cadera, y una contracción excéntrica para lo contrario. El mecanismo de lesión más habitual corresponde a una contracción excéntrica brusca de los ITs al intentar resistir una caída, con la cadera en flexión y la rodilla en extensión.[7]
[8] Esto explica que la lesión de este grupo muscular ocurra más frecuentemente en deportes de aceleración que en deportes de contacto, incluso dentro de un mismo deporte con diferentes posiciones. La mayoría de las lesiones de los ITS en la National Football League (NFL) de Estados Unidos ocurre, por lo tanto, en los deportistas que tienen funciones con “posición de velocidad” (recibidores, back defensivos, sprinters) más que en los que tienen “posición de fuerza” (atacantes, defensores de línea). En pacientes de mayor edad, la APIT puede ocurrir también al intentar resistir caídas en la misma posición de la cadera y rodilla, pero con mecanismos de menor energía.
Clínica y Examen Físico
La presentación clínica habitualmente incluye un dolor agudo en la cara posterior del muslo proximal inmediatamente ocurrida la lesión, a veces acompañado de un pum audible y de dificultad y dolor durante la marcha,[9] evitando la posición simultánea de flexión de cadera con extensión de rodilla (posición de “saltador de valla”). También puede presentarse una disminución en la movilidad de los ITs y molestias al estar sentado, y, en ocasiones, puede acompañarse además de parestesias referidas a la zona de inervación del nervio ciático.[10]
Al examen físico, el paciente puede presentar una equimosis en la misma zona, la que normalmente aparece el día posterior a la lesión. La marcha puede verse alterada, requiriendo en ocasiones la ayuda de bastones.[11] Cuando la avulsión se acompaña de retracción importante, puede sentirse una depresión en la parte proximal del muslo afectado. Una prueba clásica que se puede realizar es, con el paciente en posición prona, solicitar que realice una flexión de la rodilla; el paciente típicamente podrá realizarla, gracias al uso de los gastrocnemios y de la porción corta del bíceps, pero tendrá debilidad al compararlo con el lado sano.[10] Es importante además evaluar el estado neurológico hacia distal en el territorio del nervio ciático, pues en un estudio de Wilson et al.,[12] se reportó que hasta un 27% de los pacientes presentaban síntomas neurológicos, con un 5% que presentaron además compromiso motor.
Pruebas más comunes
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Signo de la cuerda de arco (bowstring sign): ausencia de la tensión palpable en la parte distal de los ITs con el paciente en posición prona y la rodilla flectada a 90° ([Figura 5]).
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Ángulo poplíteo (popliteal angle): con el paciente en posición supina, cadera y rodilla flectadas a 90°, la rodilla es suavemente llevada en extensión. Luego, el ángulo de flexión de la rodilla es medido y comparado con el ángulo de la rodilla contralateral; el lado afectado presenta un ángulo mayor que el lado sano ([Figura 6]).
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Signo de quitarse el calzado (active shoe removal sign): los pacientes tendrán dificultad para sacarse el zapato en el lado afectado ([Figura 7]).
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Prueba de extensión de cadera (hip extension test): en posición prona, el paciente tendrá dificultad para llevar la cadera en extensión en el lado afectado ([Figura 8]).
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Prueba de Puranen-Orava: el paciente parado realiza una flexión de cadera con la rodilla en extensión. colocando el talón en algún soporte; la maniobra será dolorosa en el lado afectado ([Figura 9]).
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Prueba de extensión de rodilla flectada (bent-knee stretch test): paciente en posición supina, con flexión máxima de cadera en lado afectado; luego, se lleva rodilla suavemente en extensión, lo que produce molestias en el muslo proximal.
Fig. 5 Signo de la cuerda de arco.
Fig. 6 Ángulo poplíteo en el lado sano (A) y aumentado en el lado afectado (B).
Fig. 7 Signo de quitarse el calzado doloroso en el lado afectado.
Fig. 8 Prueba de extensión de cadera, con resultado normal en el lado derecho (A) y disminuido en el izquierdo (B).
Fig. 9 Prueba de Puranen-Orava, con resultado normal en el lado izquierdo (A) y alterado en el derecho (B).
Estudio Imagenológico
El estudio comienza con una radiografía simple de la pelvis, la que habitualmente no tiene hallazgos en lesiones de isquiotibiales,[13] a menos que haya ocurrido una fractura avulsiva de la tuberosidad isquiática, especialmente en niños con esqueleto inmaduro. La ultrasonografía es un examen asequible, no invasivo, que provee imágenes en alta resolución y dinámicas, las que se pueden correlacionar con el examen físico para confirmar el diagnóstico.[14] La ecografía además puede evidenciar colecciones líquidas alrededor de la lesión, que representan edema y/o hemorragia.[15]
La RM es considerada el estándar de oro en el estudio de las avulsiones de isquiotibiales, pues no solo otorga información de los tendones involucrados, sino que además da información respecto a lesiones asociadas (compromiso del nervio ciático, hematoma que produce compresión extrínseca de las estructuras neurovasculares etc). En relación a la lesión de los isquiotibiales, identifica precisamente el lugar en el que ocurre la lesión (origen de los ITs, unión miotendínea o más distal), puede diferenciar entre lesiones parciales y completas, agudas y crónicas, además de identificar el número de tendones comprometidos, la retracción, y la calidad del tejido (infiltración grasa y atrofia).[14]
Clasificación
Existen varias formas de clasificar las lesiones de los isquiotibiales en general, las que orientan al tratamiento y pronóstico. Dentro de estas se incluyen:
Respecto a las clasificaciones, la más utilizada es la patoanatómica; sin embargo, es de menor utilidad en relación con las características de las avulsiones presentes. La clasificación temporal puede ser de utilidad al momento de elegir una técnica quirúrgica, pues las agudas pueden ser tratadas mediante un abordaje transverso en el pliegue glúteo del lado afectado, prefiriéndose un abordaje longitudinal hacia distal para el resto de los casos, debido a la retracción que puede haberse producido durante el tiempo hasta la intervención. La clasificación más completa en relación a la avulsión de los ITs, sin embargo, es la de Wood et al.,[16] pues otorga información valiosa respecto a las características de la lesión; es necesario considerar que las de tipos 2 y 3 se subdividen además según los tendones que estén comprometidos, aunque no determinan necesariamente la utilización de una técnica quirúrgica sobre otra, sino que más bien dan información respecto a las características de la lesión que debiese ser considerada al momento de la cirugía, si es que ese fuese el tratamiento elegido.
Tratamiento
El tratamiento de la APIT puede ser conservador o quirúrgico, dependiendo de la edad del paciente, su nivel de actividad y las características imagenológicas de la lesión. El tratamiento no quirúrgico siempre podrá ser una opción de manejo, pues evitaría posibles complicaciones de una cirugía y lograría un retorno más precoz a las actividades deportivas; sin embargo, podría incidir en resultados funcionales subóptimos y menor retorno deportivo, tal como lo reporta Shambaugh et al.,[17] en un estudio con 25 pacientes deportistas (esquí acuático, hockey, rugby), con 3 de los 11 pacientes manejados de forma conservadora que no pudieron volver a su nivel previo, a diferencia del grupo operado (14 pacientes), en el cual todos pudieron hacerlo.
En general, los estudios publicados en la actualidad son de baja calidad, con series de casos que incluyen solo pacientes tratados de forma quirúrgica[18]
[19] y solo algunos estudios comparativos en los que la mayoría de los pacientes incluidos fueron operados;[20] en una revisión sistemática del 2011 por Harris et al.,[21] en la que se evaluaron diferencias entre los tratamientos conservador y quirúrgico, de los 298 pacientes que cumplían con los criterios de selección en la búsqueda, 286 fueron tratados con cirugía, y sólo 14, de forma conservadora.
Debido a la falta de homogeneización de los grupos en los distintos trabajos que se encuentran, las indicaciones quirúrgicas pueden ser debatibles; sin embargo, la recomendación actual con base en los estudios publicados es reservar la cirugía para pacientes jóvenes, activos, con una lesión completa de 2 tendones asociada a una retracción mayor a 2 cm (tipo 5 de Wood et al.[16]), una avulsión completa de los 3 tendones,[21]
[22] o falla del tratamiento conservador por 3 a 6 meses, ya sea por una alteración funcional importante, dolor, o compromiso del nervio ciático.[10]
El momento en el que se realiza la cirugía también sería importante; existen reportes que demuestran que la reparación en agudo antes de las cuatro semanas presenta mejores resultados que las cirugías tardías.[13]
[23] La revisión sistemática de Harris et al.[21] muestra que la mayoría de los estudios que comparan la reparación aguda y la crónica presentan una tasa más alta de retorno deportivo al mismo nivel previo (91% 75%, respectivamente), mayor satisfacción de los pacientes, menores complicaciones operatorias, y menor riesgo de rerrotura, lo que hace de especial relevancia que los pacientes con sospecha de esta lesión sean derivados precozmente al especialista.
Tratamiento conservador
El tratamiento conservador habitual consiste en un reposo deportivo, uso de frío local, analgésico, y rehabilitación con kinesiología. Terapias que podrían usarse en el manejo de lesiones musculares no avulsivas, como las ondas de choque, infiltraciones con corticoides o plasma rico en plaquetas, no están indicadas.[10] Las pautas kinésicas utilizadas incluyen generalmente ejercicios excéntricos de los ITs, fisioterapia, masoterapia, evitando posiciones en las que se produzca un alargamiento de este grupo muscular (flexión de cadera con extensión de rodilla).[11] En la medida que los síntomas locales y el edema van disminuyendo, se van agregando ejercicios de core (abdominales), fortalecimiento de cadera y cuádriceps.[24] El retorno deportivo debiese ser autorizado de forma gradual a contar de las 4 a 6 semanas,[22] una vez que el paciente presenta mejoría importante de los síntomas y se logre un déficit leve de fuerza respecto al lado contralateral, idealmente medido con pruebas isocinéticas que muestren una diferencia menor al 10% al comparar la fuerza con el lado no afectado. El retorno deportivo completo puede ocurrir entre dos y cuatro meses, dependiendo del tipo de lesión.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico habitualmente se lleva a cabo de forma abierta, con el paciente en posición prona, utilizando un abordaje transverso en el pliegue glúteo para casos agudos, y longitudinal para crónicos. Es importante destacar que existen reportes exitosos del uso de técnicas endoscópicas y mini open, como lo demuestran los estudios de Factor et al.,[25] Domb et al.,[26] y Laskovski et al.;[27] sin embargo, la recomendación actual es realizar la cirugía de manera abierta, especialmente en grupos que no cuenten con vasta experiencia en esta patología. La fijación también ha ido cambiando con el tiempo, desde técnicas con fijación transósea (como la originalmente descrita por Ishikawa et al.,[1] quienes usaron, en su publicación de dos casos operados, túneles óseos en la tuberosidad isquiática para reinsertar los tres tendones), a fijaciones en el último tiempo con anclas. El número de anclas también es tema de debate, y se encuentran grupos que fijan los ITs con 3 anclas[10] y otros, con 5 anclas de menor diámetro (2,4 mm o 2,9 mm).[28]
[29] Se recomienda realizar la fijación con la cadera en extensión y con ligera flexión de rodilla (de 30° aproximadamente).[29]
A continuación, se describe la técnica propuesta y utilizada por los autores de este reporte de caso:
Paciente en decúbito prono bajo anestesia general, previamente es recomendable hacer la marcación del pliegue glúteo con el paciente de pie. Se deben proteger las prominencias óseas con elementos acolchados. Se realiza una incisión transversa de 8 cm en el pliegue glúteo, centrada en el isquion ([Figura 10]). Se identifica el borde inferior del glúteo mayor y se separa hacia proximal, teniendo precaución de no lesionar la arteria y el nervio glúteo inferior con los separadores; estos se encuentran a 5 cm del borde inferior del glúteo máximo. Se debe identificar el nervio ciático que transcurre 1,2 cm lateral al isquion; no es necesario realizar neurolisis, salvo en casos crónicos. Luego, se realiza una incisión longitudinal en la fascia de los ITs, y habitualmente aparece contenido serohemático que rodea a los tendones avulsionados. Se identifican los tendones y se colocan puntos de tracción, realizando una liberación roma hacia distal. Se coloca un separador de Hohmann en el isquion, separando hacia proximal y otro, hacia medial, y se cruenta el isquion con gubia ([Figura 11]). Se colocan 3 anclas de titanio de 5,5 mm cargadas con doble sutura de alta resistencia en la zona de huella de los ITs ([Figura 12]). Uno de los cabos del ancla se pasa a través del tendón con puntos bloqueados, y se deja el otro cabo directo al ancla para acercar el tendón al ancla al momento de anudar; esto se repite con las demás anclas. Se realiza el anudado de las anclas con la rodilla en flexión de 30° para facilitar este paso ([Figura 13]). Luego, se prueba la resistencia del constructo realizando extensión progresiva para determinar los rangos seguros de extensión permitidos en el posoperatorio. Se debe realizar una adecuada hemostasia para evitar hematomas como complicación. Finalmente, se sutura la fascia glútea y se realiza el cierre del tejido celular subcutáneo y de la piel.
Fig. 10 Incisión en pliegue glúteo centrada en el isquion.
Fig. 11 Cruentación del isquion con gubia (pieza cadavérica).
Fig. 12 Colocación de las anclas en la zona de huella anatómica.
Fig. 13 Fijación con rodilla en 30° de flexión (pieza cadavérica).
Complicaciones
Las complicaciones precoces de la cirugía tienen relación con el abordaje, y pueden incluir una lesión del nervio ciático, que habitualmente se presenta como una neuropraxia por elongación al manipular el nervio durante la cirugía, con parestesias y paresia hacia la pierna, que se recupera normalmente dentro de las primeras semanas. Otros nervios que pueden verse afectados son el nervio cutáneo femoral posterior y el nervio glúteo, lo que podría producir una dificultad transitoria en la extensión de cadera.
Otras complicaciones precoces que pueden ocurrir son infecciones profundas o superficiales, las que habitualmente son de manejo no quirúrgico, tromboembolismo, síndrome de dolor regional complejo, seromas, todas complicaciones que ocurren en un muy bajo porcentaje.
Dentro de las complicaciones tardías destaca la rerrotura de los ITs, lo que ocurre en menos del 3% de los casos.[21]
Rehabilitación
Los protocolos de rehabilitación habitualmente incluyen un período inicial de descarga, evitando la extensión de rodilla sobre los 30° a 40° mediante el uso de una férula de rodilla articulada por 4 a 6 semanas. Algunos grupos recomiendan mayores grados de bloqueo de rodilla[30] y bloqueo además de la extensión de la cadera para proteger la fijación.[29] Se inicia la activación de los ITs de forma pasiva las primeras dos semanas, para luego realizar los movimientos contra gravedad. A contar de la sexta semana, se puede retirar la férula que se haya indicado y permitir la carga completa; además, si el paciente tolera la posición sentada, puede comenzar con bicicleta estática. Se debe evitar la elongación de los ITs hasta la semana doce, mismo tiempo en el que el paciente debiese retornar por completo a sus actividades de la vida diaria. El retorno deportivo debiese considerarse entre los seis y diez meses.[31]
Rehabilitación del caso
El paciente fue manejado inicialmente con reposo relativo, uso de frío local, medidas locales y analgesia oral. Se realizó la cirugía cuatro semanas después de la lesión, en posición prona, mediante un abordaje longitudinal, utilizando la técnica recién descrita. Se inmovilizó inicialmente el paciente en el posoperatorio inmediato con una férula articulada de rodilla bloqueada en 30° por 1 mes; se autorizó la carga a tolerancia con 2 bastones; después, se comenzó la terapia kinésica a la sexta semana, con activación asistida de los ITs, luego, contra gravedad y, finalmente, aumentando la resistencia de forma progresiva hasta el sexto mes. El paciente logró volver a sus actividades deportivas a los siete meses de operado.
Discusión
La APIT es una lesión poco frecuente, lo que la hace más difícil de sospechar y diagnosticar, con la cual se tiene, por lo tanto, bastante menos experiencia que con otras lesiones deportivas (lesiones meniscales, del ligamento cruzado anterior etc). En pacientes deportivamente activos, siempre hay que sospecharlas cuando existe dolor y cambios inflamatorios en la región glútea, especialmente en deportes que obligan al paciente a estar en “posiciones balísticas”.[4] Dentro del examen físico en un paciente de estas características, el traumatólogo nunca debiese olvidar examinar al paciente en prono, pues parte de los hallazgos principales se encuentran en esta posición (prueba de extensión de cadera, signo de la cuerda de arco).
El tratamiento clásicamente ha sido de forma conservadora; sin embargo, en las últimas décadas, se ha cambiado el acercamiento terapéutico debido a la baja tasa de retorno deportivo al mismo nivel previo a la lesión, como lo muestra Sallay et al.[32] ya en la década de los 1990 en una población de esquiadores acuáticos, en los que el tratamiento ortopédico lograba sólo un 60% de retorno deportivo y la mayoría, a un nivel menor que el prelesional. Una conclusión similar nos presentan Bodenhofer et al.,[18] quienes publicaron un meta-análisis en lo que muestran que los pacientes operados presentaron una mayor satisfacción que los no operados (90% versus 52%, respectivamente), una mejor fuerza de ITS comparada al lado sano (85% versus 63%, respectivamente), y una mejor evaluación en las pruebas funcionales.[18] Si bien las indicaciones quirúrgicas siguen siendo controvertidas, en general se acepta que la avulsión de dos tendones con retracción mayor a 2 cm, la avulsión completa de 3 tendones, y la falla al tratamiento conservador tienen un impacto negativo en el rendimiento futuro de estos pacientes,[17] por lo que se ha ganado popularidad dentro de la medicina deportiva el tratamiento quirúrgico en estos casos. Lamentablemente, los estudios publicados en general incluyen solo pacientes operados,[18]
[19] y pocos tienen grupos comparativos, como el de Harris et al.;[21] sin embargo, se puede observar que en general los retornos a un alto rendimiento deportivo son altos y más predecibles al tratarlos de forma quirúrgica, por lo que la recomendación actual es la reinserción quirúrgica precoz.
La técnica quirúrgica muestra también una gran variedad al revisar las distintas publicaciones; la recomendación actual sin duda es realizarla de forma abierta, en la que se logran resultados muy alentadores,[10]
[16]
[28]
[29] aunque es importante recordar que existen reportes del uso de técnicas mini open e incluso endoscópicas, las que también muestran buenos resultados, aunque con casuísticas más pequeñas (seis pacientes), o en estudios en los que simplemente se hace una descripción de la técnica quirúrgica.[25]
[26]
[27] Respecto a la fijación de los tendones, existen también varias formas descritas para realizarlo; la primera técnica publicada de la que tengamos conocimiento es la de Ishikawa et al.,[1] mediante suturas transóseas en la tuberosidad isquiática, aunque se reconoce hoy el uso de anclas como el estándar de oro en lo que respecta a la fijación.[33] El número, el tamaño de las anclas y la forma de colocarlas, a su vez, varían en la literatura, desde el uso de 2 hasta de 5 anclas, de diámetro pequeño (2,4 mm)[29] o mayor (5,5 mm),[34] colocadas en zona de huella anatómica o usando una configuración en “X”.[28]
[29] En general, los trabajos publicados no especifican la razón de utilizar un tipo de fijación en particular, a excepción de Moatshe et al.,[28] quienes justifican el uso de 5 anclas de diámetro pequeño (2,9 mm) en forma de “X”, a raíz de un estudio biomecánico[35] llevado a cabo por el mismo grupo, en el que comparan 3 configuraciones con un grupo control sin lesión de ITs, y concluyen que esta configuración y tamaño de anclas sería el más resistente; es importante destacar de que este estudio de Moatsche no contaba con un grupo que tuviera 3 anclas de diámetro mayor (5,0 o 5,5mm), que es una configuración que se utiliza en muchos de los trabajos publicados en la literatura, razón por la cual fue la utilizada en el caso presentado en esta revisión. Es importante destacar de todos modos que, del punto de vista clínico, no parece haber alguna diferencia relevante respecto a las distintas configuraciones que se encuentran publicadas, por lo que creemos que cada grupo quirúrgico debiese tomar la decisión con base en su experiencia, tomando en consideración las técnicas que se encuentran descritas actualmente en la literatura.
En nuestro reporte de caso, se propone una técnica quirúrgica abierta, con una incisión de 8 cm, la que permite observar y proteger todas las estructuras que están en riesgo durante el abordaje, con la que hasta el momento se ha tenido muy buenos resultados, y no se han consignado complicaciones que alteren el buen desempeño de los pacientes, por lo que nos parece razonable recomendarla como una buena alternativa a seguir, aunque cada equipo quirúrgico deberá ser siempre el que decida finalmente el tipo de abordaje según su preferencia y experiencia, así como la forma de fijar los ITs en su posición correcta y la rehabilitación a seguir para obtener los mejores resultados en sus pacientes.
Conclusión
Las APITs son lesiones poco frecuentes y de difícil manejo, que pueden dejar secuelas funcionales graves. Se debe tener siempre un alto índice de sospecha, solicitar idealmente una RM en su estudio, y derivar para eventualmente fijación quirúrgica en algunos casos. Se puede obtener un retorno activo al deporte, el que ocurre habitualmente entre los seis y nueve meses.
