Schlüsselwörter
Zahnmedizin - Zähne - Karies - Kariesinfiltration - Maskierung - Hypomineralisation - Fluorose
Minimal-intervenierend – das Ziel
Minimal-intervenierend – das Ziel
Möglichst minimal-intervenierend zu therapieren, ist das Ziel der modernen Zahnheilkunde [3]. Hierzu sollten die Histologie sowie die Pathogenese der Karies und auch anderer Mineralisationsdefekte (z. B. Fluorose, Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation) beachtet werden und ein aktuelles Verständnis über die Faktoren, die den Kariesprozess beeinflussen, bestehen. Darüber hinaus bedarf es eines praxistauglichen Weges, relevante Erkrankungsstadien zu erkennen und zu dokumentieren, sowie einer zeitsparenden Erfassung des individuellen Kariesrisikos. Auf den hierauf basierenden Diagnosen können dem Patienten relevante Therapievorschläge unterbreitet werden, der partizipativ in die Therapieplanung einbezogen werden sollte.
Merke
Eine moderne kariologische Behandlungsphilosophie verfolgt das Ziel, Karies möglichst mit minimal-intervenierenden Maßnahmen zu therapieren.
Dass das grundsätzliche Verständnis über Karies wie auch deren Diagnostik und Therapie unterschiedlich interpretiert wird, verdeutlicht der stark variierende Zeitpunkt eines invasiven Therapieentscheids bei approximaler Karies in verschiedenen Ländern. Während in Frankreich ca. 90% aller Zahnärzte kariöse Läsionen, die radiografisch ausschließlich im Schmelz sichtbar sind, invasiv therapieren [4], sind dies in den USA 40 – 75% und in Skandinavien unter 15% [5].
Über Faktoren wie beispielsweise die Erfragung der Ernährungsgewohnheiten oder die extraorale Anzüchtbarkeit von Bakterien kann zumeist keine Information über die individuelle Progressionstendenz einer kariösen Läsion gewonnen werden. Neben der starken Reduktion des Speichels stellt allenfalls die vergangene Karieserfahrung einen einigermaßen zuverlässigen Prädiktor für neu auftretende kariöse Läsionen oder auch deren Voranschreiten dar. Deshalb bedarf es für einen möglichst minimal-intervenierenden Therapieentscheid idealerweise der Beobachtung der individuellen kariösen Läsion über einen vertretbaren Zeitraum. Gleichwohl setzt dies voraus, dass
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der Zahnarzt und in der Folge der Patient davon überzeugt sind, dass Karies einen langsam ablaufenden Prozess darstellt, der zumindest im unkavitierten Stadium angehalten werden kann,
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der Patient zu entsprechenden regelmäßigen Kontrollen kommt,
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Karies auch in frühen Stadien entdeckt und dokumentiert wird,
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bei einem Behandlerwechsel zumindest die Röntgenbilder und idealerweise die bisherigen Befunde weiterhin verfügbar bleiben.
Neben den biologischen und diagnostischen Herausforderungen spielt ebenso die Erwartungshaltung des Patienten eine große Rolle, damit ein minimal-intervenierendes Behandlungskonzept als sinnvoll erkannt wird. Oftmals wird eine invasive Kariestherapie immer noch als die „wahre“ und einzige Art der Kariesbehandlung angesehen – ein Zahnarzt, der bohrt, ist ein guter Zahnarzt, da etwas aktiv getan wird. Zudem wird dies auch meist besser honoriert als rein noninvasiv zu behandeln; also quasi nur abzuwarten und zu beobachten. Rein noninvasive und in geringerem Maße mikroinvasive (d. h. Fissurenversiegelung sowie Kariesinfiltration) Maßnahmen basieren zudem auf einer ausreichenden Adhärenz des Patienten, ein zahngesundes Verhalten zu etablieren. Gleichwohl befürchten Zahnärzte und in der Folge auch deren Patienten das rasche, unkontrollierte Voranschreiten einer initial unkavitierten Karies, was bei einer adäquaten häuslichen Mundhygiene und einigermaßen zahngesunden Ernährung allerdings nicht wahrscheinlich ist. Auch das Belassen von Mikroorganismen unterhalb der Versiegelung oder im infiltrierten Bereich, was bei der Füllungstherapie in unterschiedlichem Ausmaß schon immer akzeptiert wird, scheint bei den mikroinvasiven Verfahren oftmals ein Hemmschuh für den Behandler. Die Folge: Es wird lieber vorzeitig gebohrt, ausführlich exkaviert und gefüllt, um „Schlimmeres zu verhindern“. Dies ist zumindest bei niedrigem und mittlerem Kariesrisiko angesichts der Studienlage zur (geringen) Geschwindigkeit der Kariesprogression [6] wie auch zur wissenschaftlich dokumentierten Wirksamkeit der approximalen Kariesinfiltration allerdings bei unkavitierten Läsionen mit maximal mittlerer Ausprägung nicht mehr empfehlenswert [7].
Merke
Heutzutage geht man geht davon aus, dass der Kariesprozess aufgehalten werden kann, wenn kariesbegünstigende Faktoren reduziert werden, sei es durch noninvasive, invasive oder aber auch mikroinvasive Therapien.
Das Kariesmodell zur ökologischen Plaquehypothese
Das Kariesmodell zur ökologischen Plaquehypothese
Ein minimal-intervenierendes Behandlungskonzept erscheint nur dann sinnvoll, wenn die tradierte Vorstellung der Karies als eine quasi klassische Infektionskrankheit überdacht wird. Dieses Paradigma basierte auf der wenig zutreffenden Annahme, dass eine (exogene) Inokulation mit spezifischen Keimen (vor allem Streptococcus mutans) unweigerlich zu einer Karies führt und somit eine Besiedelung beim Kleinkind am besten verhindert werden sollte. Auch wenn bald darauf erkannt wurde, dass dies meist gar nicht möglich ist, stand für viele Jahre neben der Ernährungslenkung und Mundhygieneverbesserung, sozusagen gleichberechtigt, eine Reduktion der kariogenen Keime im Fokus der Kariesprävention. Als eine weitere Konsequenz der spezifischen Plaquehypothese wurde meist frühzeitig invasiv eingeschritten, da auch in unkavitierten Läsionen einzelne Keime vermutet wurden, die unweigerlich zu einer weiteren Kariesprogression führen könnten. Nach gleichem Verständnis wurden auch bei der Kavitätenpräparation die Zahnhartsubstanzen extensiv entfernt [8].
Merke
Das Paradigma der spezifischen Plaquehypothese resultiert in einer restaurativ ausgerichteten Behandlungsstrategie, die einen hohen DMFT-Wert zur Folge hat.
Heutzutage wird in der Wissenschaft die sogenannte ökologische Plaquehypothese favorisiert, die Karies somit als Folge der Veränderung des Gleichgewichts verschiedener (endogener) kariogener und nicht kariogener Bakterien in Abhängigkeit vom Ausmaß des Zuckerkonsums betrachtet [9].
[Abb. 1] zeigt ein aktuelles, an der ökologischen Plaquehypothese orientiertes Modell zur Ätiopathogenese der Karies [8]: Einer zuckerreichen Ernährung kommt nach dem gegenwärtigen Verständnis eine zentrale Rolle zu [10]. Diese exponierte Rolle des Zuckers ist dadurch zu begründen, dass Karies eine Erkrankung in Zivilisationen ist, in denen vermehrt (oder übermäßig viel?) Zucker konsumiert wird, was in dem weit überwiegenden Anteil der Menschheitsgeschichte nicht der Fall war. Ein übermäßig hoher Konsum an niedermolekularen Kohlenhydraten scheint daher eher unphysiologisch zu sein als die Existenz normalerweise geringer Mengen an potenziell kariogenen Keimen in der natürlichen Mikroflora. Durch die häufige Zufuhr niedermolekularer Kohlenhydrate kommt es jedoch zu einer pathologischen Veränderung der oralen Mikroflora unter Begünstigung azidogener und azidurischer Spezies [9]. Der Konsum niedermolekularer Kohlenhydrate führt auch dazu, dass potenziell kariogene Bakterien wie Streptococcus mutans im dentalen Biofilm organische Säuren produzieren, die eine Demineralisation der Zahnhartsubstanzen induzieren. Hierdurch entstehen letztlich die für Karies charakteristischen Symptome. Doch auch protektive Faktoren wirken auf den Kariesprozess ein. Sowohl die Wirtsabwehr als auch die Mundhygiene des Patienten limitieren das Wachstum und die Stoffwechselaktivität des oralen Biofilms sowie dessen Säureproduktion. Der Speichel begünstigt mit seinen puffernden Eigenschaften und seinem Mineralgehalt eine Remineralisation der Zahnhartsubstanzen. Durch eine äußere Zufuhr von Fluoriden und eventuell auch Kalziumverbindungen kann die remineralisierende Wirkung des Speichels zudem noch verstärkt werden. Die Remineralisationsprozesse lindern die klinischen Symptome. Neben diesen lokal und direkt wirkenden Faktoren sind auch andere verhaltensbedingte und sozioökonomische Faktoren mit Karies assoziiert, wie aus epidemiologischen Untersuchungen erkennbar wird [8].
Merke
Alle Bakterien sind nach der ökologischen Plaquehypothese Teil der physiologischen Flora. Nur durch den exogenen Faktor „fermentierbare Kohlenhydrate“ werden solche Bakterien (u. a. auch S. mutans) im Wachstum gefördert, die niedermolekularen Zucker in organische Säuren metabolisieren (Azidogenität) und das saure Milieu tolerieren (Azidurizität) können.
Abb. 1 Schematische Darstellung der Pathogenese des Kariesprozesses. Der primäre kausale pathogene Faktor (dunkelrot) für Karies ist der häufige Konsum niedermolekularer Kohlenhydrate (Zucker). Hierdurch kommt es zu einer Veränderung der bakteriellen Flora des oralen Biofilms und zu einer Begünstigung azidogener und azidurischer Spezies (pathogene Flora). Durch deren erhöhte metabolische Aktivität, die ebenfalls durch häufigen Zuckerkonsum verursacht wird, kommt es zu einer vermehrten Bildung von organischen Säuren. Dies wiederum führt zu einer Begünstigung der Demineralisation von Zahnhartsubstanzen, was letztlich zu den charakteristischen Symptomen der Karies führt. Demgegenüber stehen einige protektive Faktoren (dunkelgrün): Die Wirtsabwehr (Immunsystem) und die Mundhygiene des Patienten limitieren die Anzahl oraler Mikroorganismen, und letztlich kann durch Mundhygiene der Biofilm zumindest lokal entfernt und dadurch eine Säurebildung verhindert werden. Zudem wird durch die Bestandteile des Speichels sowie zugeführte Fluoride oder Kalziumverbindungen die Remineralisation von Zahnhartsubstanzen gefördert. Dies kann wiederum die klinischen Symptome der Karies lindern. Neben diesen direkten Einflussfaktoren haben einige indirekte Faktoren (über die direkten Faktoren wirkend) nur einen mittelbaren Einfluss auf den Kariesprozess, sind aber teilweise stark mit diesem assoziiert. Aus Gründen der Vereinfachung wurden nicht alle Assoziationen gekennzeichnet [8]. Ernährungs-, Mineralisations- und Biofilmmodifikation adressieren den Kariesprozess kausal. Die Etablierung einer Diffusionsbarriere auf dem (Versiegelung) oder im (Kariesinfiltration) Zahn ist eine mikroinvasive Maßnahme zur Verhinderung einer Demineralisation. Die invasive Therapie stellt bei klaren klinischen Zeichen (Kavitation) und Symptomen (Schmerz) die Therapie der Wahl dar.
Mit Ausnahme des Konsums „niedermolekularer Kohlenhydrate“, der als pathogener Faktor angesehen wird, werden alle anderen lokalen Faktoren, die den Kariesprozess beeinflussen, als protektive Faktoren dargestellt. Die Minderung oder der Wegfall der protektiven Faktoren kann jedoch schwerwiegende Auswirkungen auf den Kariesprozess haben. So führt der Wegfall der protektiven Funktion des Speichels häufig zu extrem schnell voranschreitender Karies, obwohl andere Faktoren kaum verändert sind. Insofern sind sowohl eine Steigerung des pathogenen Faktors als auch der Wegfall oder die Minderung protektiver Faktoren als Risikofaktoren für Karies anzusehen.
Merke
Nach dem gegenwärtigen Wissen scheint die ökologische Plaquehypothese die derzeit am weitesten akzeptierte Theorie zur Ätiologie und Pathogenese der Karies zu sein. Die ökologische Plaquehypothese stellt eine Verschiebung des ökologischen Gleichgewichts in der Mundhöhle in den Vordergrund der Kariesätiologie und führt zu therapeutischen Ansätzen, die auf eine Kontrolle der verschiedenen ätiologischen Faktoren des Prozesses abzielen.
Nach unserem heutigen Verständnis ist Karies also eine durch Zuckerkonsum verursachte, aber multifaktoriell beeinflusste Erkrankung. Ob und wie schnell Karies entsteht, hängt von dem komplexen Zusammenspiel der verschiedenen beteiligten pathogenen und protektiven Faktoren ab [11]. Der dynamische Charakter des Kariesprozesses erlaubt eine Beeinflussung der Erkrankung in jedem Stadium. Ansätze zur Kariesprävention (noninvasive Therapie) zielen daher auf die Minimierung des pathogenen und die Unterstützung der protektiven Faktoren ab. Allerdings stößt man hierbei bei weit vorangeschrittenen Läsionen und vor allem bei Kavitation an biologische Grenzen, sodass nach wie vor invasive Therapien unumgänglich sind.
Merke
Nicht nur die noninvasiven, sondern auch die invasiven Therapien zur Behandlung der Karies sollten primär darauf abzielen, ein für die Mikroorganismen günstiges orales Milieu zu beseitigen und dessen erneutes Auftreten nachhaltig zu verhindern.
Tab. 1 Vorgehensweisen zur Kariesbehandlung.
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noninvasiv
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mikroinvasiv
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minimalinvasiv
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Etablierung von Basismaßnahmen durch den Patienten (d. h. 2-mal täglich Putzen mit fluoridierter Zahnseide)
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Versiegelung von Okklusalflächen (gesund und kariös)
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pulpanah „selektive“ Kariesexkavation
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ggf. zusätzliche Anwendung risikoorientierter noninvasiver Maßnahmen (professionell oder eigenständig)
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(approximale) Kariesinfiltration
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adhäsive Füllungsreparatur
minimalinvasive adhäsive Füllungstherapie
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Therapeutische Konsequenz: „Heal & Seal“-Konzept“
Therapeutische Konsequenz: „Heal & Seal“-Konzept“
Ein alleiniges restauratives Konzept, um den Kariesprozess zu behandeln, sollte demnach der Vergangenheit angehören. Vielmehr entsteht aufgrund der geringen Progressionstendenz der (approximalen) Karies [6] ein ausreichend großes Zeitfenster, um zunächst nicht- und mikroinvasive Maßnahmen anzuwenden ([Abb. 2]).
Abb. 2 Approximale Karies und Füllungen über 18 Jahre: Während die mesialen Flächen der Zähne 25 und 26 bereits mit ca. 20 Lebensjahren mit Kompositfüllungen versorgt wurden, wurden die mit 25 Lebensjahren röntgenologisch bis in das 1. Dentindrittel sichtbaren Läsionen an den jeweiligen distalen Flächen rein noninvasiv behandelt (Empfehlung Zahnseide, zuckerarme Ernährung). Mit 33 Lebensjahren wurde die mesiookklusale Füllung an Zahn 26 aufgrund von Schmerzen erneuert und die an der Oberfläche raue, aber nicht wirklich kavitierte kariöse Läsion konnte direkt eingesehen werden. Gleichwohl wurde die Behandlungsstrategie für die beiden distalen Flächen nicht geändert. Bei den Kontrollen mit 37 und 40 Lebensjahren konnten weder klinische noch röntgenologische Veränderungen festgestellt werden, die Füllung an 26 mesial wurde aufgrund einer Fraktur in dieser Zeit wiederum erneuert. Bei der Kontrolluntersuchung mit 43 Lebensjahren offenbarte sich allerdings ein Fortschritt der Karies an 25 distal; die Karies an 26 distal bleib weiterhin stabil. Dieser Verlauf verdeutlicht zum einen, dass Füllungen nicht immer sehr lange halten und zum anderen eine rein noninvasive Therapie nicht immer erfolgreich ist. Gleichwohl wäre es wünschenswert, durch beispielsweise die Kariesinfiltration die erste Füllungstherapie einer Zahnfläche noch länger als hier gezeigt hinauszuzögern.
Dieses minimal-intervenierende Kariesbehandlungskonzept kann am besten mit dem Anglizismus „Heal & Seal“ umrissen werden ([Abb. 3]).
Abb. 3 Histologischer Zahnschnitt zur Illustration des „Heal & Seal“-Konzepts: Neben einer am Kariesrisiko des Patienten ausgerichteten noninvasiven Therapie („Prävention“) werden verschiedene Verfahren angewendet, die konzeptionell eben nicht auf einer „vollständigen“ Exkavation („Drill & Fill“) beruhen, sondern darauf, möglichst viel Zahnhartsubstanz zu erhalten.
Grundlagen der Infiltrationstechnik
Grundlagen der Infiltrationstechnik
Die Kariesinfiltration ergänzt seit einigen Jahren (2009) das bisherige Behandlungsspektrum bei Karies. Die ursprüngliche Idee zielte darauf hin, das bis dahin recht eingeschränkte Behandlungsspektrum approximaler kariöser Läsionen zu erweitern.
Bei der Kariesinfiltration wird die kariöse Zahnoberfläche mittels 15%iger Salzsäure konditioniert und danach die Läsion getrocknet. Sodann werden fließfähige Kunststoffe (Infiltranten) aufgetragen, die in die poröse Struktur des Läsionskörpers einer Karies eindringen. Nach der Aushärtung versiegelt der Infiltrant die Karies gewissermaßen intern, wodurch eine weitere Kariesprogression verhindert wird [12].
Dies ist prinzipiell auch an allen anderen Zahnflächen durchführbar, allerdings sollte man sich immer die Frage stellen, ob es sich um eine aktive (progrediente) und damit behandlungsbedürftige Karies handelt. Darüber hinaus kann durch Infiltration bei ästhetisch störenden „White-Spot“-Läsionen ein Maskierungseffekt erzielt werden. Zur ausführlichen Beschreibung der Grundlagen und der Entwicklung der Technik verweisen wir auf die oben genannten Übersichtsarbeiten [2].
Merke
Der Infiltrant dringt nach teilweiser Entfernung der pseudointakten Oberflächenschicht und Trocknung der Läsion, getrieben von Kapillarkräften, in den Läsionskörper ein und verhindert nach Aushärtung ein weiteres Voranschreiten einer Karies. Zudem können White-Spot-Läsionen durch Infiltration optisch maskiert werden.
Infiltration zu Arretierung einer Karies
Infiltration zu Arretierung einer Karies
Diagnostik und Indikation
Die Approximalkaries kommt nach wie vor bis zu einem mittleren Erwachsenenalter am häufigsten vor im Vergleich zu anderen Lokalisationen und ist somit auch am relevantesten für eine Kariesinfiltration. [Tab. 2] gibt einen Überblick über die wichtigsten aktuellen diagnostischen Hilfsmittel sowie die diagnostischen und therapeutischen Konsequenzen.
Tab. 2 Befunde, Diagnosen (lateinische Bezeichnungen) und Therapievorschläge bei Karies [13].
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inaktive Karies (Caries non-progressiva)
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gesund (unter Risiko)
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aktive Karies (Caries progressiva = C. p.)
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C. p. superficialis
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C. p. media
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C. p. profunda
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* Werte schwanken stark.
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Diagnostik
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visuell-taktil
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alle ICDAS-Stadien (inaktiv)
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0
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ICDAS 1 – 2 (aktiv)
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ICDAS 3 – 4 (aktiv)
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ICDAS 5 – 6 (aktiv)
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radiologisch
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v. a. E0, E1, E2, D1
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0
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E0, E1, E2, D1
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D1, D2
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D2, D3
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DIAGNOdent
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v. a. < 50
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< 15
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0 – 40
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20 – 99*
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keine Aussage
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Therapievorschlag (Invasivität)
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keine
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noninvasiv oder mikroinvasiv
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minimalinvasiv
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invasiv + Pulpaschutz, ggf. Endo
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Zur Indikationsstellung bedarf es grundsätzlich einer Einschätzung
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der Ausdehnung der Karies,
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des Vorhandenseins von klinisch relevanten Kavitationen,
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der Wahrscheinlichkeit einer Kariesprogression anhand des individuellen und/oder lokalen Kariesrisikos.
Merke
Die Ausdehnung der Karies auf dem Röntgenbild ist zumeist geringer als die histologische und damit auch geringer als diejenige, die man nach Aufziehen der Kavität klinisch feststellt.
Bei geschlossener Zahnreihe stehen wir allerdings vor der Herausforderung, dass die Ausdehnung einer approximalen Karies nur durch eine qualitativ ausreichende Bissflügeltechnik zuverlässig beurteilt werden kann und die Kavitation mithilfe einer feinen Sonde zumindest abgeschätzt werden muss. Um die Qualität der Kariesbeurteilung auf Bissflügelröntgenaufnahmen zu erhöhen, wird die Verwendung von individualisierbaren Röntgenfilmhaltern empfohlen ([Abb. 4]).
Abb. 4 Während bei freihändiger Ausrichtung oftmals Überlagerungen der Approximalflächen auftreten (a), wird dies mithilfe individualisierbarer Röntgenfilmhalter (DMG, Hamburg) minimiert (b). Anhand der Einbisse des Bissregistrierungsmaterials kann man vor der Anfertigung des Röntgenbilds abschätzen, ob die approximalen Flächen überlagerungsfrei dargestellt werden können, was im vorliegenden Fall aufgrund der divergierenden Flächen am oberen ersten Molaren zumindest dort nicht ganz möglich war (c, d). Nur die Bissplatte (Halter für Film ist abnehmbar) wird für weitere Aufnahmen aufbewahrt (f), die dann in einer reproduzierbaren dreidimensionalen Beziehung des Röntgenstrahls, der Zähne und des Films durchgeführt werden können, sodass die Vergleichbarkeit von Röntgenaufnahmen zu unterschiedlichen Zeitpunkten gewährleistet werden kann (e).(Quelle: Meyer-Lückel H, Paris S. Kariesinfiltration. Zahnmedizin up2date 2011; 4: 323 – 340)
Folgende Überlegungen führten zu der Abgrenzung des Indikationsbereichs für die approximale Kariesinfiltration:
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Oberflächliche Läsionen können durch eine rein nichtinvasive Therapie arretiert werden.
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Eine Kavitation kann zumindest bei geschlossener Zahnreihe nicht zuverlässig infiltriert oder gefüllt werden. Während radiologische D2-Läsionen meist kavitiert sind, ist dies bei D1-Läsionen nur zu ca. 30% der Fall.
-
Die Karies sollte nicht zu tief sein, damit diese gefahrlos weiter beobachtet werden kann. Dies ist bei einer D2-Läsion nicht mehr der Fall, selbst wenn diese unkavitiert wäre.
Somit ist es bei potenziell progredienten unkavitierten approximalen kariösen Läsionen mit einer röntgenologischen Ausdehnung in die innere Schmelzhälfte bis maximal in das 1. Dentindrittel ratsam zu infiltrieren ([Tab. 2]). Aufgrund der geringen Schmelzdicke können Läsionen an Milchzähnen auch schon bei ersten radiologischen Anzeichen infiltriert werden. Grob geschätzt sind dies durchschnittlich 5 – 8 approximale Flächen pro Mensch bis zu einem Lebensalter von 40 Jahren, die prinzipiell infiltriert werden könnten.
Merke
Radiologische Schmelzläsionen (E1 und E2) weisen klinisch nur sehr selten Kavitationen auf und somit innerhalb des Läsionskörpers nur wenige Bakterien. Erst mit Kavitation (bei D1: ca. 30% der approximalen Läsionen [14]) etabliert sich ein Biofilm innerhalb des kavitierten Schmelzbereichs, der kaum mit Zahnseide entfernbar ist.
Praxistipp
Der Infiltrant ist nicht röntgenopak – eine röntgenologisch gesicherte Arretierung der Karies gilt als Behandlungserfolg. Hierzu sollten möglichst überlagerungsfreie Bissflügelröntgenbilder, bestenfalls unter Zuhilfenahme der in [Abb. 4] gezeigten Röntgenhalter, angefertigt werden. Um den Patienten bei einem Behandlerwechsel vor einer vorzeitigen invasiven Therapie zu bewahren, wird ein entsprechendes Behandlungsheft ausgehändigt, in dem die behandelten Zähne mit den jeweiligen röntgenologischen Ausdehnungen dokumentiert werden. Dieses Heft soll ebenso helfen, dem nachfolgenden Behandler die Anforderung der bereits vorhandenen Röntgenaufnahmen sowie ggf. des individualisierbaren Röntgenhalters beim Vorbehandler zu er leichtern.
Anwendung
Insofern an benachbarten approximalen Flächen nur eine zu infiltrierende Karies vorliegt, empfiehlt sich die Benutzung der Folienbügelhalter. Es ist hierbei keine vorherige Separation der Zähne notwendig; die Behandlung erfolgt in einer Sitzung.
Kasuistik
[Abb. 5] zeigt einen interessanten Fall einer zu Beginn der Therapie 11-jährigen Patientin. Die ersten Bissflügelaufnahmen zeigen lediglich eine kariöse Läsion, allerdings bis in die mittlere Dentinhälfte (D2) an Zahn 14 distal, die zu diesem Zeitpunkt mit einer Füllung versorgt wurde. Ansonsten lag kein akuter Behandlungsbedarf vor; es wurde eine engmaschige individualprophylaktische Begleitung empfohlen. Gleichwohl zeigten die Bissflügelaufnahmen 2,5 Jahre später, dass an fast allen approximalen Flächen unkavitierte, aktive kariöse Läsionen entstanden waren, die aufgrund der röntgenologischen Extension bis maximal in das 1. Dentindrittel infiltriert werden konnten (Diagnose: Caries progressiva superficialis). Die Behandlung erfolgte in 4 Sitzungen quadrantenweise. Das Vorgehen soll exemplarisch anhand des 1. Quadranten dargestellt werden ([Abb. 5]). Bei mehreren zu infiltrierenden Läsionen in einem Quadranten empfiehlt es sich, dorsal mit der Infiltration zu beginnen, da sonst der sehr fließfähige Infiltrant versehentlich die hinteren Zähne benetzen könnte.
Abb. 5 a, b Im Alter von 11 Lebensjahren zeigte sich eine kariöse Läsion an 14 distal, die invasiv behandelt werden musste. c, d Bei der Kontrolle 2,5 Jahre später offenbarten sich an vielen approximalen Flächen röntgenologisch sichtbare Läsionen (Ausdehnung: E1–D1). Unter anderem wurde Zahn 15 mesial infiltriert. Nach dem Legen von Kofferdam wurden die Zähne 14 und 15 mit einem zu dem Behandlungsset Icon® (DMG, Hamburg) gehörenden abgeflachten Keil separiert (e). Hierdurch wurde das Einführen des Folienapplikators ermöglicht (f). Der Folienapplikator besteht aus einer partiell verschweißten Doppelfolie, die einseitig (grüne Seite) perforiert ist. g Durch Drehen an der entsprechenden Spritze wurde das Ätzgel (HCl 15%; Icon-Etch) appliziert und ein gleichmäßiger Materialauftrag visuell kontrolliert. Nach dem Absprühen des Ätzgels und anschließender Trocknung erkennt man eine matte und dezent opake Zahnoberfläche (h). Durch das Auftragen von Ethanol (Icon-Dry) wurde restliches Wasser mit Ethanol vermischt; die Läsion kann hierdurch besser getrocknet werden (i). Ein neuer Folienapplikator für die Infiltration (Icon-Infiltrant) wurde unter Zuhilfenahme des Separationskeils inseriert und der Materialauftrag wiederum visuell kontrolliert (j). Hierbei wurde darauf geachtet, dass überschüssiger Infiltrant zwischen Folie und Zahn sichtbar war. War dies nicht der Fall, wurde etwas mehr Infiltrant aufgetragen (ca. alle 30 s). Nach der Applikationszeit von 3 min wurden grobe Überschüsse mit dem Luftpuster und dem Sauger entfernt, der Bereich wurde mit Zahnseide gereinigt und anschließend für 40 s lichtgehärtet. Nach diesem 1. Infiltrationsschritt waren keinerlei Materialüberschüsse erkennbar, die ggf. mit einem Scaler hätten entfernt werden können. Zur Kompensation der Polymerisationsschrumpfung wurde der Infiltrant ein 2. Mal appliziert (ca. 10 s). Nach Säuberung, Lichthärtung und Abnahme des Kofferdams wurde der Bereich abschließend kontrolliert (k). Die röntgenologische Ausdehnung der behandelten Läsion und das Datum der Behandlung wurden in einem zum Behandlungsset gehörenden Patientenheft vermerkt.
Insofern an benachbarten Approximalflächen infiltrierbare Läsionen diagnostiziert werden, können diese ohne Zuhilfenahme der Folienbügelhalter behandelt werden ([Abb. 6]). Dies spart nicht nur Zeit, sondern auch Material, da neben der gleichzeitigen Behandlung von 2 Läsionen auch der Totraum der hierbei verwendeten Kanülen wesentlich kleiner ist als derjenige der Folienbügelhalter. Somit reduziert sich der Materialpreis pro behandelter Läsion deutlich. Eine Auflösung des approximalen Kontaktpunkts oder eine „Verklebung“ der approximalen Flächen ist bei gewissenhafter Entfernung überschüssigen Kunststoffs vor der Lichthärtung nicht zu befürchten.
Abb. 6 Die 25-jährige Patientin wies bei einer Routineuntersuchung (a) an den Zähnen 16 distal und 17 mesial D1-Läsionen auf (b). Sie wurde bereits in der Vergangenheit auf die Notwendigkeit der Intensivierung der Zahnseidenbenutzung, insofern keine Reduzierung des Zuckerkonsums umgesetzt wird, hingewiesen. Der approximal sichtbare Biofilm (c, d) verdeutlicht, dass diese Empfehlung nicht umgesetzt wurde, sodass aufgrund der ebenfalls festgestellten Progressionstendenz der beiden benachbarten Läsionen eine Kariesinfiltration empfohlen wurde. Nach Reinigung der beiden Zähne, dem Legen von Kofferdam und einem Icon-Keilchen wurde Icon-Etch mit einer Kanüle von bukkal appliziert (e). Hierbei drückt sich das Salzsäuregel unterhalb des Kontaktpunkts bis zur palatinalen Seite (f). Bukkal wurde auf eine möglichst sparsame Applikation geachtet, und die verfärbten Schmelzbereiche wurden nicht geätzt (g). Nach 2 min wurde das Ätzgel abgesprüht und der Approximalbereich für ca. 20 s ausgiebig getrocknet. Nach Applikation des Icon-Dry für ca. 10 s wurde abermals für ca. 10 s der Bereich wiederum mit dem Luftpuster maximal getrocknet, sodass ein Ätzmuster sichtbar wurde (h, i). Die Applikation des Icon-Infiltrant erfolgte wiederum mit einer Kanüle. Hierbei empfiehlt es sich, alle 30 s 1 Tropfen nachzuapplizieren, sodass während der Applikationszeit von 3 min immer ein Materialüberschuss gegeben ist (j). Die Reinigung erfolgt mit einem kurzen Luftstoß des Pusters und mit Zahnseide (k, l). Nach Lichthärtung erfolgte eine 2. kurze Applikation (10 s) des Infiltranten, um die Polymerisationsschrumpfung auszugleichen.
Insbesondere bei kleineren Kindern im Alter von 5 bis 9 Jahren stellt die Kariesinfiltration nicht kavitierter Läsionen eine Alternative zur invasiven Therapie dar ([Abb. 7]). Hierbei ist es das Ziel, bestenfalls eine invasive Therapie bis zur Exfoliation zu vermeiden.
Abb. 7 Der 7-jährige Junge wies an den Zähnen 64 distal und 65 mesial kavitierte kariöse Läsionen auf, die mit einer Kompositfüllung versorgt wurden (a, d). An Zahn 74 distal und 75 mesial waren unkavitierte kariöse Läsionen, die röntgenologisch bis in das 1. Dentindrittel extendiert waren, zu erkennen (c). Auf dem röntgenologischen Kontrollbild nach 1 Jahr sieht man keine Progression der Läsionen im Unterkiefer (c, d), auch wenn die leicht andere Röntgenprojektion der Zähne die Interpretation erschwerte. Das klinische Bild bestätigte die Stabilität der kariösen Läsionen im Unterkiefer; die Randleisten wirken normal (b). Die Füllungen sind intakt, wenn auch mit leicht überkonturierten Rändern aufgrund der erschwerten Kontaktpunktgestaltung (a, d).
Eine intensive Trocknung der kariösen Läsion vor Infiltration ist sehr wichtig. Hierbei ist die Verwendung von Kofferdam sicherlich der beste Weg, allerdings kann ein sogenannter Mini-Dam (DMG, Hamburg) helfen, die Papille nach apikal zu drücken und ausreichend trockene Verhältnisse zu erhalten ([Abb. 8]).
Abb. 8 Ein sog. Mini-Dam (DMG, Hamburg) kann bei der Trockenlegung helfen. Hierbei müssen allerdings zusätzlich Watterollen verwendet werden. In der Prämolarenregion ist dieser sehr einfach zu applizieren (a), während bei endständigen Zähnen der Gummi am distalen Zahn schlecht hält (b), sodass man sich mit einer Kofferdam-Klammer behelfen sollte (c).
Evidenz
Inzwischen gibt es einige publizierte [12], [15], [16], [17], [18] sowie als Abstrakt vorliegende Studien, welche die Wirksamkeit der approximalen Kariesinfiltration aufzeigen ([Tab. 3]). Bei allen Studien wurden Läsionen mit einer röntgenologischen Ausdehnung bis maximal in das 1. Dentindrittel (D1) inkludiert und randomisiert im Kreuzdesign eine oder mehrere infiltrierte Läsionen meist einer gleichen Anzahl an Kontrollläsionen zugeordnet. Je nach Kariesrisiko wurden unterschiedliche zusätzliche noninvasive Maßnahmen bei den Patienten etabliert, sei es die Intensivierung einer regelmäßigen Zahnseidenbenutzung, die häusliche Verwendung von Fluoridgelen oder die professionelle Applikation von Fluoridlacken.
Tab. 3 Studien zur approximalen Kariesinfiltration im Kreuzdesign sowie eine Studie im Paralleldesign zur Kariesprogressionsverhinderung durch Infiltration an vestibulären Zahnflächen.
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Autoren
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Jahr
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n (Läsionen pro Gruppe)
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Beobachtungsdauer
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Progression Kontrolle
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Progression Infiltrant
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relative Risikoreduktion
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* nur Abstrakt
Die randomisierte Verteilung D1- zu E2-Läsionen war bei Peters et al. und Paris u. Meyer-Lueckel nachteilig für die Infiltrationsgruppe (= ca. 30 – 50% mehr D1-Läsionen als in der Kontrolle).
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Permanente Dentition
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Paris u. Meyer-Lueckel [12], [18]
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2010, 2012
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26 bzw. 17
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3 Jahre bzw. 7,5 Jahre*
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42 bzw. 47%
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4 bzw. 6%
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90 bzw. 87%
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Martignon et al. [16]
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2012
|
37
|
3 Jahre
|
70%
|
32%
|
54%
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Meyer-Lueckel u. Paris [17]
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2016
|
186 bzw. 165
|
1,5 Jahre bzw. 3 Jahre*
|
31 bzw. 38%
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5 bzw. 13%
|
83 bzw. 68%
|
|
Peters et al.*
|
2012
|
17
|
1 Jahr
|
47%
|
12%
|
66%
|
|
Milchzähne
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Ekstrand et al. [15]
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2010
|
39
|
1 Jahr
|
62%
|
23%
|
63%
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Foster Page et al.*
|
2016
|
66/69
|
2 Jahre
|
44%
|
21%
|
52%
|
|
Soviero et al.*
|
2016
|
30
|
1 Jahr
|
30%
|
10%
|
67%
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Milchzähne (fazial)
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Turska-Szybka et al. [20]
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2016
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40/41 Kinder
|
1 Jahr
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29%
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8%
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72%
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Alle Studien zeigen eine deutlich bessere Wirksamkeit der Kariesinfiltration in Bezug auf die Verhinderung einer Kariesprogression im Vergleich zur Kontrolle ([Tab. 3]). Die Studie mit der längsten Beobachtungsdauer von 7,5 Jahren (nur Abstract) zeigt eine Überlebensrate der infiltrierten Läsionen von 94% und einen relativen Vorteil (ausgedrückt als relative Risikoreduktion) gegenüber einer rein noninvasiven Therapie von 87% ([Abb. 9]). Diese Werte liegen auf einem ähnlichen Niveau wie diejenigen zur Wirksamkeit der (Fissuren-)Versiegelung [19].
Abb. 9 Übersicht der Progressionsraten der bisher am längsten laufenden Studie zur approximalen Kariesinfiltration an permanenten Zähnen [12]. Die relative Risikoreduktion (RRR) ist der relative Erfolg durch Infiltration im Vergleich zur Standardtherapie (Instruktionen zur Interdentalraumhygiene und Fluoridierung).
Auch Patienten mit hohem Kariesrisiko und röntgenologisch bereits deutlich in das 1. Dentindrittel vorangeschrittenen approximalen kariösen Läsionen profitieren von einer Infiltration in ähnlichem Ausmaß wie Patienten, die ein vergleichsweise niedriges Kariesrisiko haben [17]. Allerdings sollte vor der Behandlung nach dem Legen von Kofferdam und Verwendung des Keilchens unbedingt darauf geachtet werden, dass keine kavitierte Läsion versehentlich behandelt wird, da selbst Mikrokavitationen nur unzureichend mit dem Infiltranten aufgefüllt werden können.
Auch eine Cochrane-Übersichtsarbeit bestätigt, dass eine mikroinvasive Behandlung approximaler Läsionen signifikant effektiver ist als rein noninvasive Maßnahmen (z. B. Fluoridlack) oder Anleitungen zu Mundhygieneverbesserungen (z. B. Zahnseide) [7].
Merke
Die jährlichen Versagensraten für Klasse-II-Füllungen werden in universitären Studien mit ca. 2% und für praxisbasierte Studien mit ca. 4 – 5% angegeben. Die approximale Kariesinfiltration scheint ähnlich (niedrige) Versagensraten von ca. 2% aufzuweisen, auch wenn die bisher publizierten Studien noch keine zuverlässige Aussage erlauben.
Kosteneffektivität
Basierend auf publizierten klinischen Studien wurde die Wirksamkeit verschiedener Kariestherapien evaluiert und anschließend die langfristige Kosteneffektivität von non-, mikro- und minimalinvasiver Kariestherapie moduliert und für okklusale und approximale Läsionen verglichen. Auch wenn die initialen Kosten mikroinvasiver Therapien wie Kariesinfiltration und okklusale Versiegelung zunächst höher sind als die noninvasiver Maßnahmen, führt die bessere Wirksamkeit dieser Behandlungen langfristig dazu, restaurative Maßnahmen und damit noch höhere Kosten zu vermeiden [21], [22]. Aus der Sicht der Autoren ist es bei als aktiv eingeschätzter, nicht kavitierter approximaler Karies wesentlich sinnvoller, zunächst zu infiltrieren und nur die wenigen trotzdem progredienten Läsionen später restaurativ zu behandeln, bei denen die Infiltrationstherapie nicht erfolgreich war.
Verhinderung der Kariesprogression an anderen Zahnflächen
Auch an anderen Glattflächen ist eine Infiltration mit dem Ziel der Kariesarretierung zumindest bei Patienten mit hohem Kariesrisiko überlegenswert. Wie die Studie zur Infiltration fazialer kariöser Milchzahnläsionen bei kleinen Kindern zeigt ([Tab. 3]), konnten 92% der Läsionen über ein Jahr stabilisiert werden [20]. Insofern demineralisierte Bereiche an eine Kavitation angrenzen, können diese Bereiche ebenso infiltriert werden; die Kavitation wird wie gewohnt mit Komposit versorgt.
Die Infiltration nicht kavitierter Fissurenkaries an Milchmolaren scheint einen etwas größeren kariesinhibierenden Effekt im Vergleich zur Versiegelung zu ermöglichen. Beide Therapien waren hingegen signifikant besser als die alleinige Verwendung von Fluoridlack [23].
Zur Infiltration von Fissurenkaries an bleibenden Zähnen gibt es bisher nur einen experimentellen Ansatz. Hierbei konnte gezeigt werden, dass eine spezielle feine Bürste in Kombination mit einem abrasiveren Ätzgel eine höhere Infiltrationstiefe im Vergleich zum herkömmlichen Vorgehen ermöglichte [24].
Infiltration zur Maskierung
Infiltration zur Maskierung
Insbesondere der Maskierungseffekt durch Infiltration hat weltweit viel Aufmerksamkeit erfahren. Allerdings ist eine diagnostische Unterscheidung weißlicher Veränderungen (oftmals auch als „white spots“ bezeichnet) wichtig, um die Anzahl nicht zufriedenstellender Ergebnisse zu minimieren, da vor allem Karies und leichte bis mittlere Fluorose gut, die anderen Veränderungen hingegen vergleichsweise schlechter maskiert werden können.
Grundlagen und Indikation
Neben kariösen Läsionen, häufig auftretend nach kieferorthopädischer Behandlung mit festsitzenden Apparaturen, sind fluorotische Veränderungen geringerer Ausprägung sowie Hypomineralisationen im Sinne der Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation wie auch als Folge von Milchzahntraumata die häufigsten Indikationen zur Maskierung mittels Kariesinfiltration.
Allen weißlichen Veränderungen gemein sind der fehlende Mineralanteil und die somit innerhalb der White Spots erhöhten Anteile an Luft oder Wasser (Speichel). Beide Medien haben einen geringeren Brechungsindex (1,0 bzw. 1,33) als der umgebende, gut mineralisierte, gesunde Schmelz (1,62). Diesen Brechungsindexunterschied nimmt man als eine weißliche Veränderung wahr [25]. Bei älteren kariösen Läsionen können zusätzlich sekundär, aber auch bei manchen MIH-Läsionen sowie bei mittelgradiger bis schwerer Fluorose bereits primär, gelbliche bis schwärzliche Verfärbungen vorhanden sein. Der Infiltrant weist einen ähnlich hohen Brechungsindex (1,52) wie der gesunde Schmelz auf, sodass bei möglichst vollständiger Infiltration eine gute Anpassung der Läsion erwartbar ist.
Merke
Unterschiedliche Brechungsindizes bewirken an den Grenzflächen eine Lichtstreuung, die diesen Läsionen insbesondere im ausgetrockneten Zustand ein weißlich opakes Aussehen verleiht. Die Maskierung einer Karies durch Infiltration basiert auf einer Erhöhung des Brechungsindexes im Bereich der Läsion.
Diagnostik
Die Diagnostik ästhetisch relevanter Veränderungen beruht auf der visuell-taktilen Beurteilung. Auch mit Diagnodent sowie der quantifizierbaren lichtinduzierten Fluoreszenz (QLF) können vor allem kariöse Läsionen prinzipiell bewertet werden. Gleichwohl ist der zusätzliche diagnostische Wert eher gering, auch wenn Veränderungen durch den Infiltranten mit diesen beiden Geräten erfasst werden können. Wichtiger ist die Abgrenzung der Ätiologie ([Tab. 4]) und des Kavitationsgrads der White Spots anhand klinisch sichtbarer Merkmale.
Tab. 4 Merkmale von unkavitierter Karies sowie anderen Hypomineralisationen an Frontzähnen und Prämolaren (modifiziert nach [26]).
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Karies
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milde Fluorose
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traumatisch bedingte Hypomineralisation
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Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation
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Lokalisation
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Plaqueretentionsstellen, z. B. apikal der (ehemaligen) Brackets
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als „snow caps“ inzisal oder flächig als feine Linien an homologen Zähnen
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meist mittig, selten inzisal als singulärer Fleck
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meist bukkale, singuläre Flecken an homologen Zähnen
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Farbe
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weißlich, deutlich opak (kreidig), evtl. sekundär verfärbt
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weißlich, mattiert
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eher weißlich, selten auch gelblich verfärbt
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weißlich, öfter gelblich bis leicht bräunlich verfärbt
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betroffene Zähne
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alle möglich
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eher Prämolaren, aber auch OK-Frontzähne
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meist Frontzähne
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meist mittlere Schneidezähne und zusätzlich zumindest ein 1. Molar
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Bei kavitierten Läsionen können eine Infiltration der unkavitierten Umgebung und eine anschließende Füllung des kavitierten Bereichs erfolgen. Der Infiltrant besitzt eine relativ gute Haftung auf dem Schmelz, sodass hier keine separate Behandlung des Schmelzes nach Infiltration nötig erscheint. Ist hingegen Dentin beteiligt, sollte dieser Bereich mit einem Dentinadhäsiv mit oder ohne vorherige Ätzung behandelt werden. Da der Infiltrant versehentlich in die Kavität gelangen könnte, empfiehlt sich eine vorherige „Anfrischung“ mit einem Diamanten.
Klinische Anwendung
Wie auch bei approximaler Kariesinfiltration sollten die Arbeitsschritte eingehalten werden. Eine Trockenlegung mittels flüssigem oder regulärem Kofferdam kann sinnvoll sein, allerdings sollte insbesondere bei zervikal gelegenen White Spots darauf geachtet werden, dass die Infiltration hierdurch nicht behindert wird.
Folgende zusätzliche Maßnahmen können bei der Infiltration im sichtbaren Bereich wichtig sein:
-
stärkere Abrasion der Oberflächenschicht bei inaktiven kariösen Läsionen und allen entwicklungsbedingten Veränderungen
-
Wiederbefeuchtungstest zur Vorausschau, ob die Kariesinfiltration zufriedenstellend funktionieren wird
-
Politur der infiltrierten Zähne
Karies
Insbesondere die Maskierung von ästhetisch relevanten, nicht kavitierten kariösen Zahnflächen (vor allem Frontzähne und Prämolaren), deren Erscheinungsbild durch noninvasive Maßnahmen nicht verbessert werden kann, stellt einen wichtigen Anwendungsbereich der Kariesinfiltration dar. Hierbei sollte zwischen Läsionen, die bereits einige Zeit oberflächlich remineralisiert sind (inaktive Karies), und solchen, die direkt nach kieferorthopädischer Behandlung mit Multibandapparaturen entdeckt werden, unterschieden werden. Letztere sind relativ einfach nach einmaligem Ätzen zufriedenstellend zu infiltrieren, während bei inaktiven Läsionen die dickere remineralisierte Oberfläche oftmals vermehrt geätzt werden muss.
Festsitzende kieferorthopädische Apparaturen stellen besondere Anforderungen an die Mundhygiene der Patienten und auch an die Unterstützung durch die Prophylaxe-Mitarbeiterinnen. Bei manchen Patienten macht es Sinn, die Individualprophylaxe auf 3-monatige Intervalle zu kürzen. Der beschriebene Fall zeigt das Vorgehen bei der Behandlung von Initialläsionen nach Kieferorthopädie bei einem 16-jährigen Patienten ([Abb. 10]).
Abb. 10 Der Patient kam mit der Bitte, die weißlichen Veränderungen auf den Zähnen zu behandeln (a, b, d). Vereinbart wurde, die Zähne 15 bis 25 sowie 34, 33, 43 und 44 zu infiltrieren (Icon vestibulär; DMG, Hamburg). Nach Zahnreinigung wurde Kofferdam mit Zahnseide fixiert (e). Durch Drehen an dem Spritzenstempel wurde das Ätzgel (HCl 15%; Icon-Etch) durch die Mitte des Püschelchens (vestibulärer Applikator) (c) gedrückt und ein gleichmäßiger Materialauftrag visuell kontrolliert (f). Nach dem Absprühen des Ätzgels und anschließender Trocknung erkennt man eine dezente Opazität des geätzten Bereichs (g). Im Anschluss wurde durch das Auftragen von Wasser (Rewetting) überprüft, ob die weißlichen Läsionen maskiert werden. Der Ätzvorgang musste 3-mal wiederholt werden, bis durch das Rewetting die Läsionen weitestgehend maskiert waren. Durch das Auftragen von Ethanol (Icon-Dry) mit dem Püschel wurde restliches Wasser mit Ethanol vermischt; der Läsion wird somit Feuchtigkeit entzogen. Die Oberfläche wurde mit einer wasser- und ölfreien Multifunktionsspritze getrocknet (g). Mit dem Auftragen des Infiltranten (Icon-Infiltrant) füllen sich nun die Initialläsionen langsam mit dem dünnfließenden Kunststoff auf, sodass die Initialläsionen optisch weitestgehend verschwinden. Nach der Applikationszeit von 3 min wurden grobe Überschüsse (h) mit dem Luftansatz und dem Sauger entfernt, der Bereich mit Zahnseide gereinigt und anschließend für 40 s lichtgehärtet. Nach diesem 1. Infiltrationsschritt waren keinerlei Materialüberschüsse erkennbar, die ggf. mit einem Scaler hätten entfernt werden müssen. Zur Kompensation der Polymerisationsschrumpfung wurde der Infiltrant ein 2. Mal appliziert. Der ästhetische Effekt tritt nicht sofort abschließend ein; hierüber sollte Patienten vor der Behandlung aufgeklärt werden. Unmittelbar im Anschluss wirkt die Oberfläche matt und scheckig und muss poliert werden (i). Mit der Wiederbefeuchtung des Schmelzes, nach Entfernung des Kofferdams, gleicht sich die Farbe in den nächsten Stunden an die Nachbarzähne an (j) und ist auch nach 4 Jahren unverändert zufriedenstellend (k).
a Weißliche Veränderungen auf den Zähnen. b Weißliche Veränderungen auf den Zähnen. c Ätzgel auf Püschelchen (vestibulärer Applikator). d Weißliche Veränderungen auf den Zähnen. e Kofferdam mit Zahnseide fixiert. f Kontrolle des Materialauftrags.
g Dezente Opazität des geätzten Bereichs. h Entfernung grober Überschüsse. i Die Oberfläche wirkt matt und scheckig und muss poliert warden. j Mit der Wiederbefeuchtung des Schmelzes gleicht sich die Farbe in den nächsten Stunden an die Nachbarzähne an. k Ergebnis nach 4 Jahren.
Nach Abnahme der Brackets kann bei dezenten – also eher flachen – Läsionen zunächst eine natürliche Remineralisation, die aufgrund der nun veränderten Reinigungsmöglichkeiten auftreten wird, für ca. 2 Monate abgewartet werden. Allerdings ist es bei aus einem normalen Sprechabstand im feuchten Milieu sichtbaren Läsionen sehr unwahrscheinlich, dass diese ohne weitere Maßnahmen ästhetisch verschwinden werden [27], [28]. Vielmehr weisen diese Demineralisationen oftmals bereits eine gewisse Dentinbeteiligung auf, die jedoch keine Kontraindikation für eine erfolgreiche Infiltration der Schmelzareale darstellt.
Bei inaktiven Läsionen mit bis zu 150 µm dicken, stark mineralisierten Oberflächenschichten sollte hingegen mehrfach geätzt werden (2 min Ätzen entfernt ca. 40 µm), um ein optimales Ergebnis zu erzielen. Der Wiederbefeuchtungstest mit Ethanol oder Wasser ([Abb. 11]) kann hierbei einen Hinweis darauf geben, ob genügend Oberflächenschicht entfernt wurde, sodass es hiernach zu einer schnellen und möglichst vollständigen Infiltration kommen kann.
Merke
Wenn nach dem Ätzen Wasser oder Ethanol innerhalb weniger Sekunden (ca. 3 – 5 s) in die getrockneten Läsionen einzudringen vermögen und hierdurch das ästhetische Erscheinungsbild des Zahnes deutlich verbessert wird, vermag dies der Infiltrant sogar mit einem noch besseren Maskierungseffekt.
Abb. 11 Um den Erfolg einer Infiltration von ästhetisch relevanten kariösen Läsionen vorhersehen zu können (vorher), appliziert man nach der Ätzung mit der Salzsäure (2 min) und anschließender Trocknung, Wasser oder Icon-Dry auf die zu infiltrierenden Bereiche (t1–t9) und beobachtet, ob die Läsionen hierdurch zufriedenstellend innerhalb von ca. 5 s maskiert werden (t5). Falls dies nicht in diesem Zeitraum feststellbar ist, könnte eine zu stark mineralisierte Oberflächenschicht eine Penetration des Wassers und später des Infiltranten verhindern. In diesem Fall sollte nochmalig mit Salzsäure für 2 min geätzt werden, sodass wiederum ca. 40 µm der Oberflächenschicht entfernt werden. Erst wenn man einen schnell auftretenden Maskierungseffekt nach Applikation von Wasser zufriedenstellend beobachten kann (man beachte die deutliche Veränderung von t1 – t5), sollte man den Infiltranten applizieren und erreicht aufgrund des höheren Brechungsindexes des Infiltranten im Vergleich zu Wasser/Ethanol zumeist ein besseres ästhetisches Resultat (nachher) im Vergleich zur Wiederbefeuchtung (Dank an ZÄ C. Kobbe).
Praxistipp
Beginnen Sie von einem Punkt aus langsam die Oberfläche mit dem Infiltranten zu benetzen, so wird verhindert, dass in tiefen Läsionen Lufteinschlüsse verbleiben.
Zahlreiche klinische Studien ([Tab. 5]) mit [27], [28], [29] oder ohne (zunächst nicht infiltrierten) Kontrollzähnen [30], [31] zeigen die zufriedenstellenden Maskierungserfolge mittels Kariesinfiltration. Sogar Läsionen mit Schmelzkavitation können zunächst infiltriert und anschließend mit Komposit und/oder alleiniger Politur ästhetisch optimiert werden [30].
Tab. 5 Klinische Studien zum Maskierungserfolg bei Karies zumeist nach kieferorthopädischer Behandlung.
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Autor
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Jahr
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Dauer
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n
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Zähne
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Ergebnis
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* Abstrakt (wird nachbeobachtet bis zu 2 Jahre)
# Nachfolgeauswertung von Knösel et al. 2013
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Kim et al. [31]
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2011
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1 Woche
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9 Patienten, 18 Zähne
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Frontzähne
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61% komplett, 33% teilweise, 6% gar nicht maskiert
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Hammad et al. [30]
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2012
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sofort
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18 Patienten, 108 Zähne
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Oberkieferfrontzähne (ICDAS2 + 3)
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signifikanter Anstieg des Grauwerts (= Maskierung)
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Knösel et al. [27]
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2013
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6 Monate
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20 Patienten, 111 infiltrierte u. 108 Kontrollzähne
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Front- und Eckzähne
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ΔΔE: Infiltration − 2,3; Kontrolle + 0,2; signifikante Verbesserung
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Senestraro et al. [28]
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2013
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8 Wochen
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20 Patienten, 46 infiltrierte u. 20 Kontrollzähne
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Oberkieferfrontzähne
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Reduktion der Läsionsfläche: 61% Infiltration; 1% Kontrolle
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Eckstein et al. [29]
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2015
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1 Jahr#
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9 Patienten, 96 Zähne
|
Front- und Eckzähne
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ΔΔE: Infiltration − 5,3 (6 Monate: ΔΔE = − 4,3)
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Kobbe et al.*
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2015
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1 Woche
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29 Patienten, 240 Zähne
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Front-, Eck- + 1. Prämolar
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Patienten: 6% vollständig; 16% verbessert, aber zusätzlich einzelne Füllung; 75% zufriedenstellend; 3% gar nicht maskiert
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Praxistipp
Bei der Kombination der Füllungs- mit der Infiltrationstherapie (angrenzende Bereiche) kann der Infiltrant als Schmelzhaftvermittler verwendet werden; Dentin muss aber in jedem Fall mit entsprechenden Haftvermittlern am besten nach „Anfrischung“ der Zahnhartsubstanz behandelt werden.
Die Maskierungsergebnisse scheinen auch über längere Zeiträume stabil. Falls es dennoch zu einer Verfärbung im Bereich der infiltrierten Läsion kommen sollte, kann man dies meist mit einer Politur beheben. Auch das Bleichen der Zähne scheint ohne Einschränkungen möglich, wodurch tiefer gelegene Verfärbungen ebenfalls aufgehellt werden können [32]; hierzu gibt es noch keine klinischen Daten.
Fluorose
Als Dentalfluorose werden Schmelzveränderungen bezeichnet, die durch zu hohe Fluorideinnahmen verursacht sind. Sie tritt in sehr unterschiedlichen Schweregraden auf. Beginnend mit weißlich opaken Linien in der Schmelzoberfläche entlang der Perikymatien, bis hin zu starkem Schmelzverlust und Veränderung der Zahnkronen. Zur Maskierung von Fluorosen durch Infiltration mit Icon® gab es bereits bei Einführung der Technik im Jahre 2009 positive Berichte [33]. In der Zwischenzeit hat sich bestätigt ([Tab. 6]), dass leichte ([Abb. 12]) bis mittlere ([Abb. 13]) Fluorosen ähnlich erfolgreich wie kariöse Läsionen behandelt werden können. Oftmals empfiehlt sich, wie auch bei inaktiven kariösen Läsionen, ein häufigeres Ätzen vor der Infiltration.
Tab. 6 Fallberichte zum Maskierungserfolg bei Fluorose.
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Autor
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Jahr
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Dauer
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n
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Zähne
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Ergebnis
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* nur als Abstrakt
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Paris et al. [33]
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2009
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sofort
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1 Patient, 6 Zähne
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Schneide- und Eckzähne
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gut (Kombinationsfall mit kariösen Läsionen)
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Wang et al. [34]
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2013
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1 Jahr
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1 Patient, 20 Zähne
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Schneide- und Eckzähne + Prämolaren
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gut, Mikroabrasion, Bleaching und Infiltration bei bräunlicher Fluorose
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Munoz et al. [35]
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2013
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sofort
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2 Patienten, 12 Zähne
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Schneide- und Eckzähne
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gut
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Attal et al. [36]
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2014
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sofort
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1 Patient, 2 Zähne
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Schneidezähne
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gut
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Gugnani et al. [37]
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2014
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sofort
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3 Patienten, 3 Zähne
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Schneidezähne
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gut
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|
Gugnani et al.*
|
2014
|
sofort
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80 Patienten, Anzahl der Zähne unbekannt
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Schneide- und Eckzähne + Prämolaren
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Bleichen signifikant schlechter als Infiltration
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Abb. 12 Infiltration eines fluorotischen „Snow Cap“ (a). Nach Ätzen (b) und Trocknung erscheint die Läsion wesentlicher opaker (c). Die (Wieder-)Befeuchtung mit Ethanol (d) führt zu einer schnellen optischen Anpassung der Läsion (e), sodass nach abermaliger ausgiebiger Trocknung (f) der Infiltrant aufgetragen wurde (g); aus fotografischen Gründen zunächst auf die mesiale Hälfte (h) und schließlich auf die ganze Läsion (i). Die Überschüsse wurden nach 3 min mit einem Schaumstoffpellet abgewischt (j) und der Infiltrant lichtgehärtet (k). Das Ergebnis direkt nach Infiltration wurde als zufriedenstellend bewertet (l), wobei eine weitere Verbesserung in den nächsten Stunden aufgrund der Einlagerung von Speichel erwartbar ist, wie man anhand des Vergleichs der Erscheinung des seitlichen Schneidezahns direkt nach (l) und vor (a) der Behandlung erahnen kann.
Die ästhetische Beeinträchtigung und die damit verbundenen psychologischen Auswirkungen auf den Patienten stehen bei der Therapie im Vordergrund. Der vorliegende Fall zeigt eine Dentalfluorose mit einem mittleren Schweregrad ([Abb. 13]).
Abb. 13 Zu erkennen sind weißliche und bräunliche Schmelzveränderungen sowie ein Schmelzdefekt mesial an Zahn 21 (a). Nach Zahnreinigung wurde Kofferdam gelegt, auf die Fixierung mit Zahnseide allerdings verzichtet, da die Labialflächen zervikal keine Schmelzveränderungen zeigten. Die zu behandelnden Zahnoberflächen wurden mit Ätzgel (HCl 15%; Icon-Etch) für 2 min gleichmäßig benetzt (b) und abgespült. Im Anschluss wurde die Oberfläche getrocknet und durch das Auftragen von Wasser (Rewetting) überprüft, ob die weißlichen Läsionen maskiert werden. Nach Trocknung mit Icon-Dry (c) wurde Icon-Infiltrant aufgetragen. Nach der Applikationszeit von 3 min wurden grobe Überschüsse mit dem Luftansatz und dem Sauger entfernt, der Bereich mit Zahnseide gereinigt und anschließend für 40 s lichtgehärtet (d). Nach einer 2. Infiltration wurde die Kavitation mesial an Zahn 21 mit Komposit ohne weitere Vorbehandlung versorgt. Die Oberfläche erscheint nach dem Infiltrationsverfahren häufig scheckig sowie leicht uneben und muss deshalb poliert werden (e). Erst nach ein paar Stunden Speicheleinlagerung ist der Erfolg der Infiltration beurteilbar (f). Mit der Infiltration war die Fluorose im Wesentlichen behandelt, trotzdem waren Schattierungen auf der Zahnoberfläche zu erkennen, die sich im Vergleich mit dem Vita-Farbschlüssel zwischen den Farben Vita A2, A3 und A3,5 bewegten (g, h). Daher sollte durch ein In-Office-Bleaching eine gleichmäßige Zahnfarbe erreicht werden. Der aufgetragene Gingivaschutz (i) verhindert den Kontakt des Bleaching-Materials mit der Gingiva. Das Bleaching-Material wurde 2-mal für 20 min appliziert und im Anschluss abgespült (j). Die Zähne konnten um eine Farbstufe aufgehellt werden; somit wurde die Zahnfarbe Vita A2 erreicht (k); die Oberfläche der Zähne erschien leicht matt (l). Es zeigte sich im Nachhinein als unvorteilhaft, dass der Substanzverlust am Zahn 22 im Rahmen der Infiltration bereits gefüllt worden war, da der Kunststoff nach dem Bleichen seine Farbe behält. Die Ästhetik konnte insgesamt deutlich verbessert werden (m, n).
Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH)
Zur ästhetisch relevanten Infiltration von Inzisiven mit entwicklungsbedingten Veränderungen beispielsweise beim Vorliegen einer MIH wurden bereits im Jahr 2011 recht vielversprechende Ergebnisse publiziert [31]. Allerdings zeigten die Daten ebenso, dass diese Läsionen zumindest bei einmaligem Ätzen wohl nicht gleichermaßen gut optisch maskiert werden können wie Karies ([Tab. 7]). Insbesondere verfärbte wie auch großflächige Läsionen haben ihre Tücken. Aber auch kleinere MIH-Läsionen zeigen oftmals einen unmaskierten Randbereich ([Abb. 14]; Zahn 12). Dies konnte mit dem histologischen Aufbau erklärt werden [38], da die Randbereiche eine recht dicke Oberflächenschicht aufweisen, sodass der Infiltrant auch nach mehrmaligem Ätzen nicht eindringen kann.
Abb. 14 Mehrere Hypomineralisationen unklarer Ätiologie sind bei der 25-jährigen Patientin feststellbar (a1). Im Oberkieferfrontzahnbereich imponieren vor allem die weißlichen Veränderungen der mittleren Schneidezähne im Sinne einer MIH (a2), aber auch die Zähne 12 und 13 weisen hypomineralisierte Bereiche auf. Alle 4 Zähne wurden 1- (Zahn 12) oder 2-mal geätzt. Aufgrund der Verfärbung der Läsion an Zahn 13 wurde dieser Zahn zusätzlich mit 40%igem H2O2-Gel für 20 min gebleicht, was zu der leicht weißlichen Veränderung der Gingiva führte (b). Nach einem Wiederbefeuchtungstest wurde entschieden, den Infiltranten aufzutragen, was zu einem ordentlichen optischen Ergebnis an den Zähnen 21 – 12 führte, während Zahn 13 nur wenig maskiert wurde (c2). Nach 3 Monaten erschien die Patientin wiederum in der Sprechstunde. Zahn 13 imponierte weiterhin recht deutlich, die anderen infiltrierten Zähne (21 – 12 sowie 33 und 32) wurden als zufriedenstellend beurteilt (c1). Gleichwohl war die Patientin insgesamt sehr zufrieden. Dennoch entschieden wir uns für eine Entfernung der oberflächlichen Schmelz-Infiltranten-Schicht an Zahn 13 und auch 12 mithilfe eines feinkörnigen Diamanten, mit dem Ziel, eine tiefere Infiltration zu ermöglichen. Die Abschlussbilder 2 h danach zeigen die hierdurch erreichte wesentliche optische Verbesserung an den beiden Zähnen (d1, d2).
Tab. 7 Klinische Studie zum Maskierungserfolg bei Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation.
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Autor
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Jahr
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Dauer
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n
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Zähne
|
Ergebnis
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In dieser Studie wurden die Zähne nur einmal für 2 min geätzt.
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Kim et al. [31]
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2011
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1 Woche
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11 Patienten, 20 Zähne
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Frontzähne
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25% komplett, 35% teilweise, 40% gar nicht maskiert
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Bei sehr stark demineralisierten weißlichen Veränderungen und/oder einer unvollständigen Penetration des niedrig viskösen Infiltranten, beispielsweise aufgrund unzureichender Entfernung der stärker mineralisierten Oberflächenschicht oder aber eines hohen Proteingehalts, ist der Maskierungseffekt nicht immer zufriedenstellend. Wenn dies der Fall ist, kann nach Abtrag von ca. 100 – 200 µm mit einem Diamanten eine kleine schmelzbegrenzte Füllung auf den zuvor und eventuell nun nochmals infiltrierten Bereich aufgebracht werden. Somit kann man dennoch ein sehr gutes und wenig invasives Gesamtergebnis erzielen.
Aber auch bei komplexeren Fällen kann die Kariesinfiltration in Verbindung mit dem Bleichen der Zähne eine optische Verbesserung erzielen, wie bei diesem 35-jährigen Patienten, der zur routinemäßigen Kontrolle erschien ([Abb. 15]). Nach Zahnreinigung und Initialphase wurde eine lokalisierte Parodontitisbehandlung durchgeführt. Die Hinweise zur Mundhygiene wurden von dem Patienten angenommen und umgesetzt, sodass abschließend eine ästhetische Verbesserung mit möglichst wenig invasiven Methoden angeraten wurde.
Abb. 15 Nach Parodontalbehandlung und Zahnreinigung (b) imponierten weiterhin einige bräunliche demineralisierte Bereiche im Vergleich zur Ausgangssituation (a). Vereinbart wurde, die Zähne 15 bis 25 sowie 36, 35, 45 und 46 zu infiltrieren (Icon vestibulär; DMG, Hamburg) und außerdem in beiden Kiefern von Prämolar zu Prämolar zu bleichen. Nach der Zahnreinigung wurde der Kofferdam mit Zahnseide fixiert (c). Zunächst wurde im Oberkiefer geätzt (d) und durch das Auftragen von Wasser (Rewetting) überprüft, ob die weißlichen Läsionen maskiert werden (e). Einzelne verbliebene bräunliche Bereiche (f) wurden in einem 2. Schritt erneut geätzt. Nach dem Absprühen des Ätzgels und anschließender Trocknung erkennt man weiterhin dezente Opazitäten, die infiltrierbar sind (g). Im Anschluss wurde das Bleichgel (Opalescence Boost 40%; Ultradent) appliziert (2 × 20 min) (h). Nach Trocknung (Icon-Dry) wurden die Oberkieferzähne infiltriert; die Initialläsionen waren optisch weitestgehend maskiert (i). Im Unterkiefer wurde ebenfalls geätzt (j; Front ist bereits geätzt), gebleicht (k) und danach infiltriert (l). Nach Wiederbefeuchtung kann man das Endergebnis abschließend beurteilen (m), das der Patient im Vergleich zur Ausgangssituation (a) als sehr zufriedenstellend bewertete (Therapie und Fotos: Doris Thomsen, B. Sc. Dentalhygiene und Präventionsmanagement).
Cave
Entwicklungsbedingte weißliche Schmelzveränderungen können nicht alle gleichermaßen mithilfe der Kariesinfiltration vollständig maskiert werden. Gerade MIH-Läsionen lassen sich oftmals nur unvollständig infiltrieren.
Traumatisch bedingte Hypomineralisationen
Eigene undokumentierte Fälle sowie Bilder aus einem Fallbericht zu 2 Patienten mit jeweils einem Zahn mit traumatisch bedingter Hypomineralisation [36] zeigen die prinzipielle Anwendbarkeit der Kariesinfiltration zur Maskierung. Ein mehrmaliges Ätzen wird hier ebenfalls empfohlen, um nach wiederholten Wiederbefeuchtungstests den Zeitpunkt der eigentlichen Infiltration zu bestimmen.
Fazit
Im Vergleich zu unserem letzten Artikel in Zahnmedizin up2date im Jahr 2011 konnte die Indikation und Wirksamkeit der Kariesinfiltration für die ursprünglich angedachte Anwendung an approximalen Flächen umfassend bestätigt werden. Indikationen, Limitationen und Kontraindikationen für die Infiltrationstechnik sind in [Tab. 8] zusammenfassend dargestellt.
Tab. 8 Indikation, Limitationen und Kontraindikationen der Infiltrationstechnik.
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Indikationen
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Indikationen mit limitiertem Therapieerfolg
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Kontraindikationen
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Caries progressiva superficialis (nicht kavitierte aktive Karies)
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Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation
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Caries progressiva profunda (kavitierte Läsionen)
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Caries non-progressiva (nicht kavitierte inaktive Karies), wenn ästhetisch relevant
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traumatisch bedingte Hypomineralisationen
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Läsionen im Wurzelbereich
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leichte bis mittlere Fluorose
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kariöse Läsionen in Fissuren und Grübchen
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Erosionen
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Kernaussagen
-
Bei einer progredienten unkavitierten kariösen Läsion sollte mit einer röntgenologischen Ausdehnung um die Schmelz-Dentin-Grenze immer zuerst an eine Infiltration und nicht an eine Füllung gedacht werden.
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Diese lokale Therapie sollte immer von einer Intensivierung noninvasiver Maßnahmen (z. B. Fluoridierung, Interdentalraumhygiene) begleitet werden.
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Da der Erfolg aller noninvasiver Verfahren zu einem großen Teil von der Adhärenz des Patienten abhängt, scheint gerade bei Patienten mit hohem Kariesrisiko die approximale Kariesinfiltration eine sicherere Alternative.
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Eine Infiltration zur Verhinderung der Kariesprogression ist auch an allen anderen Zahnflächen denkbar, allerdings sind diese oftmals alleinig durch geeignete Mundhygieneverbesserungen arretierbar.
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Bei Fissurenkaries sind die Wirksamkeit der Versiegelung sowie die Überlebensraten von Kompositfüllungen recht hoch. Auch wenn rein logisch hier eine Infiltration zwar durchaus auch sinnvoll erscheint, ist die Kosteneffektivität im Vergleich zur Versiegelung und auch der Füllung sicherlich ungünstiger.
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Hinsichtlich der Maskierungseffekte sollten der beschriebene Wiederbefeuchtungstest und die möglicherweise sinnvolle mehrfache Ätzung beachtet werden. Darüber hinaus sollte man die Erwartungshaltung bei den Patienten mit MIH-Läsionen sowie traumatisch bedingten Hypomineralisationen gering halten und ggf. eine Füllung unzufriedenstellender Bereiche im Anschluss an die eigentliche Infiltration in Erwägung ziehen.
Erstveröffentlichung
Dieser Beitrag basiert teilweise auf den folgenden Publikationen: Paris S, Meyer-Lückel H. Paradigmenwechsel. In: Meyer-Lückel H, Paris S, Ekstrand KR. Karies – Wissenschaft und klinische Praxis. Stuttgart: Thieme; 2012: 71 – 76. Meyer-Lückel H, Paris S. When and how to intervene in the caries process. Oper Dent 2016; 41 (S7): 35 – 47
