Chirurgie der inneren Nase

Korrektur der Nasenscheidewand bei operativer Behandlung der knorpeligen Schiefnase

Operationsprinzip

Die knorpelige Schiefnase wird im wesentlichen durch eine starke, in Vertikalrichtung verlaufende Deviation des Nasenseptums bedingt. ([Abb. 1a]). Aus diesem Grunde richtet sich das Hauptaugenmerk auf die Korrektur der Nasenscheidewand.

Abb. 1

Operationstechnik

Die Präparation des Septumknorpels gleicht dem Vorgehen der Septumplastik.

Nach dem Décollement des Septums auf der linken Seite bis zum Biegungsmaximum wird der Septumknorpel von oben nach unten vertikal bis auf das Mukoperichondrium der rechten Seite inzidiert und ab hier die erforderliche Strecke des Schleimhautblattes auch der rechten Seite abpräpariert.

Die vertikale Streifenexzision muß von der Septumbasis bis unter den Nasenrücken ([Abb. 1b]) erfolgen, da sonst das Rezidiv der Schiefnase bereits vorprogrammiert ist. Nicht selten muß auf der Seite der Verbiegung nach dem Ablösen der Schleimhaut auch der Lateralknorpel (Dreiecksknorpel) scharf vom Septum abgetrennt werden. Dies erfolgt am besten nach dem Dekollieren der Nasenrückenhaut und deren Abheben mit dem Retraktor nach Aufricht. Damit wird eine Verletzung der Nasenrückenhaut sicher vermieden. Mitunter ist es erforderlich, auch den Dreiecksknorpel der Gegenseite partiell ([Abb. 1b]) oder ganz vom Septum abzutrennen, um das Septum spannungslos in die Mittellinie bewegen zu können. Da auf der rechten Seite nur ein erweiterter basaler Tunnel angelegt ist, haftet der Septumknorpel zur Stabilisierung somit noch am Mukoperichondrium der rechten Seite, weshalb eine nur partielle Ablösung der Dreiecksknorpel auf einer Seite für die Stabilität des Septums wichtig ist.

In diesen Fällen muß nach der vollständigen Mobilisierung der Septumbasis mit Resektionen an dieser sparsam vorgegangen werden, um ein Absinken der knorpeligen Vordernase zu vermeiden. Sollte dies geschehen, kann nach Abschluß der Operation fein gequetschter Septumknorpel unter die Nasenrückenhaut eingelegt werden, der sich letztlich wie eine Paste im Nasenrückenbereich verteilen läßt. Wegen der Gefahr der teilweisen Resorption dieses Knorpelgewebes soll Knorpel in der Bank für ca. 9 Monate aufbewahrt werden.

Nach der Resektion des vertikalen Septumstreifens wird das geschwenkte Septum im Resektionsbereich vernäht ([Abb. 1c]), wobei sich selbst auflösendes Nahtmaterial mit einer nicht zu kleinen, gebogenen Nadel bewährt hat. Die Naht des Hemitransfixionsschnittes erfolgt mit monofilem Nahtmaterial. Besonders wichtig ist dabei speziell eine hoch angesetzte Rückstichnaht im Nasendombereich und um die Spina nasalis anterior, da damit ein ggf. abgesunkene Septum wieder stabilisiert werden kann.

Der Dreiecksknorpel auf der kontralateralen Seite der Verbiegung muß wegen seiner größeren Ausbildung nicht selten zusätzlich im kaudalen Bereich etwas verkleinert werden ([Abb. 1c]), da es ansonsten zu einer Einengung im Klappenbereich kommt. Der Unterrand des Dreiecksknorpels muß ähnlich wie bei der Eversionsmethode von einer zusätzlichen interkartilaginären Inzision aus mobilisiert werden. Das partielle oder komplette submuköse Absetzen des gegenseitigen Dreiecksknorpels hat von einem schmalen Tunnel aus dicht unterhalb des Nasenrükens zu erfolgen, um hier die Schleimhaut im Klappenbereich zu schonen. Von diesem kleinen Tunnel aus kann der Dreiecksknorpel mit dem Skalpell scharf abgetrennt werden.

Tricks, Gefahrenpunkte und typische Fehler

• Der deviierte Septumanteil muß komplett mobilisiert sein, die vertikale Streifenexzision muß von der Basis bis unter den Nasenrücken erfolgen.

• Sollte nach der Adaptation der beiden durch die Exzision getrennten Knorpelteile eine sattelförmige Stufenbildung im Nasenrückenbereich sichtbar werden, kann diese durch Implantation von gequetschtem Knorpelmaterial des Septums unter die Nasenrückenhaut ausgeglichen werden. Zusätzlich stabilisierende Septumnähte (s. o.).

• Abtrennung der Dreiecksknorpel mit oder ohne Durchtrennung der Schleimhaut?

  • Submuköse Abtrennung:

    • bei einer Schiefnase ohne Höckerbildung, da hier kein „open roof“ entsteht.

    • Bei kleiner Höckerbildung, dessen Korrektur nach basaler Septumentlastung und nach den diversen Osteotomien mittels der Infrakturierung oder der „Push-down“-Methode erfolgt.

    • Wenn keine Korrektur des Nasenrückens notwendig ist, dann sollte bei Abtrennung der Dreiecksknorpel zur Vermeidung einer Klappenstenose grundsätzlich die Mukosa geschont werden.

  • Transmuköse Abtrennung: bei einer Reduktionsplastik bei Höcker-Schiefnase, da hier bei großer Höckerbildung mit dem knorpeligen Höcker auch der nasenrückenwärts gelegene Teil der Dreiecksknorpel abgetragen werden muß und damit zwangsläufig auch der obere „Mukosadom“ geopfert wird. Es soll hier jedoch beim Verkürzen des kaudalen Ecks des Dreiecksknorpels, welches nach der Abtrennung unter das Niveau der Nasenklappe in das Vestibulum nasi prolabiert, ein Schleimhautüberschuß für die Auskleidung der Nasenklappe erhalten bleiben. Bei dieser Art von Rhinoplastik darf das Mukoperichondrium des Septums links nicht ganz bis in den Nasendom abgelöst werden, da nach der Höckerabtragung mit der Reduzierung der Septumhöhe auch der letzte am Septum anhaftende Schleimhautsaum abgetragen wird und das Mukoperichondrium dann zum Nasenboden absinken kann. Sollte dies geschehen sein, muß die Schleimhaut wieder mit einem resorbierbaren Faden an der Septumoberkante angeheftet werden.

• Grundsätzlich dürfen Matratzennähte wegen des postoperativen Ödems nicht zu fest geknotet werden, um Schleimhautnekrosen und Infektionen vorzubeugen. Wichtig ist die oberste Naht des Hemitransfixionsschnittes zur Fixierung der Septumspitze und Stabilisierung des knorpeligen Septums zusätzlich zu der transseptalen Rückstichnaht um die Spina nasalis anterior.

• Die Nasentamponade soll relativ locker sein, um nicht im Bereich der Klappengegend (Dreiecksknorpel sind abgetrennt) die Nase unschön zu verbreitern.

Nachbehandlung

Die Nase bleibt unter antibiotischem Schutz für 2 Tage tamponiert, eingelegte Endoprothesen ermöglichen eine, wenn auch eingeschränkte, Atmung. Die Endoprothesen sollen zwei- bis dreimal am Tag abgesaugt werden. Bei einer Reduktionsplastik mit einem offenen Nasendach nach der Höckerabtragung (open roof) müssen die Endoprothesen in ihrer Höhe mit der Schere reduziert werden, damit die Oberkanten der Splints nicht in das operativ geschlossene Nasendach hineinreichen. Ansonsten siehe unter Nachbehandlung der Septumplastik (s. S. 15).