Padrão incomum de impacto marginal osteocondral em fraturas acetabulares: Um relatório de dois casos

Resumo

As fraturas acetabulares podem ser acompanhadas por lesões de impacto articular, afetando os desfechos se não vistas ou tratadas de modo incompleto. A impactação marginal detectada em estudos de imagem pré- ou intraoperatórios deve ser reduzida anatomicamente usando a cabeça femoral como modelo e aumentando o defeito com enxerto ósseo, se necessário. A superfície articular do segmento impactado parece voltada para a frente durante a cirurgia, que é a descrição clássica de tais lesões. No relatório atual, descrevemos um padrão incomum de aparecimento de lesões de impacto marginal em dois pacientes, onde a superfície articular do fragmento impactado está voltado para a cavidade articular, sendo o inverso da descrição clássica, aludindo ao mecanismo provável de sua ocorrência, à técnica de redução e às consequências de ignorar tal lesão. Lesões de impacto marginal devem ser diagnosticadas e tratadas corretamente para preservar a congruência articular; no entanto, o cirurgião deve estar ciente da possibilidade de um padrão incomum de impacto marginal no qual o fragmento poderia ser revertido; manter esta possibilidade em mente facilitaria seu diagnóstico e manejo.

Palavras-chave

acetábulo - fraturas do quadril - fraturas ósseas - osteonecrose

Introdução

Uma fratura isolada da parede posterior (tipo elementar de acordo com o sistema Letournel-Judet) é um dos tipos que ocorrem mais comumente, representando ∼ 20 a 35% das fraturas acetabulares.[1] [2] [3] No entanto, este padrão de fratura não é tão simples de tratar como parece, com prognóstico e desfechos variáveis que podem ser influenciados por diversos fatores, incluindo características da fratura.[4] [5]

Uma destas características é uma lesão concomitante de "impacto marginal" que, se não identificada, poderia levar a resultados menos que ideais.[5] [6] Judet et al.[3] descreveram esta lesão como um segmento de fratura impactado rotativo com depressão de fragmentos osteocondrais no osso esponjoso subjacente que ocorre em conjunto com uma fratura-luxação posterior pura ou como parte de fraturas acetabulares complexas e em ∼ 30% das fraturas posteriores da parede.[1] [5]

Descrevemos aqui dois casos apresentados com um padrão incomum (invertido) de lesão de impacto marginal associada a fraturas acetabulares, aludindo às possíveis explicações de sua ocorrência, diagnóstico e manejo.

Relatos de casos

O presente artigo fez parte de um estudo aprovado pelo comitê de ética da nossa instituição (IRB no.: 17200019). Os pacientes cederam consentimento informado verbal e por escrito para o uso de seus dados clínicos e imagens na publicação do presente relato de caso.

Dois pacientes, de 43 (paciente-A) e 19 (paciente-B) anos, apresentaram-se após acidente automobilístico. Após a estabilização da condição geral, a radiografia posteroanterior (PA) inicial da pelve mostrou fratura-luxação do quadril em ambos os pacientes, que foram tratados por redução fechada sob anestesia e tração. Houve investigações secundárias para investigar lesões acetabulares (radiografia simples [PA e Judet] e tomografia computadorizada [TC] da pelve). O paciente-A tinha um tipo transverso com fratura posterior da parede e o paciente-B tinha uma fratura posterior da coluna. Foi detectada uma lesão de impacto marginal na TC em ambos os pacientes.

Detalhes cirúrgicos e descrição da lesão

A redução aberta e a fixação interna por meio da abordagem Kocher-Langenbeck foram realizadas no intraoperatório após distração articular; notamos que a orientação do fragmento impactado é invertida em comparação com a aparência usual de impacto marginal, o que significa que, em vez de ter a superfície articular do fragmento impactado se apresentando frontalmente (o cirurgião tendo uma visão clara da cartilagem articular brilhante do segmento impactado [[Fig. 1A]]), ela parecia invertida (a superfície articular está virada para a cavidade articular presa na sua conexão interna à cartilagem articular acetabular e o cirurgião está olhando para a superfície esponjosa do segmento impactado [[Fig. 1B]]). Após reavaliar a tomografia pré-operatória de ambos os pacientes, descobrimos que o fragmento impactado osteocondral marginal está virado para a cavidade articular do acetábulo em vez de em acordo com a descrição clássica da aparência ([Figs. 2] e [3]).

Fig. 1 Diagrama esquemático mostrando as diferenças entre, (A) o padrão de impacto marginal comumente descrito e (B) o padrão incomum descrito no relatório atual.

Fig. 2 Paciente A: diagnosticado como fratura de acetábulo tipo transverso com fratura posterior da parede. (A e B) Radiografias simples pré-operatórias e tomografia computadorizada (ponta de seta verde aponta para o segmento impactado). (C) Radiografias simples da pelve pós-operatória.

Fig. 3 Paciente B: diagnosticado como fratura posterior da coluna. (A e B) Radiografias simples pré-operatórias e tomografia computadorizada (ponta de seta verde aponta para o segmento impactado). (C) Radiografias pós-operatória simples da pelve.

O fragmento impactado foi primeiro desimpactado usando um osteótomo; depois, foi manipulado para a sua cama, mantendo sua dobradiça interna o mais intacta possível e usando a cabeça femoral como modelo para garantir uma redução perfeita. Usou-se enxerto ósseo autógeno do maior trocânter para apoiar o fragmento reduzido e preencher o vazio criado pela impactação. Por fim, fez-se a redução do elemento principal da fratura e a fixação utilizando placa e parafusos ([Figs. 2] e [3]).

Protocolo pós-operatório

Séries de radiografia simples pós-operatórias imediatas (PA e Judet) foram feitas para avaliar a qualidade da redução da fratura e a posição dos implantes. Os pacientes foram autorizados a se mobilizar usando duas muletas axilares com deambulação rigorosamente sem peso no lado operado. Às 6 semanas e após a obtenção da radiografia de seguimento, os pacientes foram autorizados a iniciar a deambulação com apoio parcial do peso.

Discussão

Os objetivos do manejo cirúrgico das fraturas acetabulares são principalmente obter redução anatômica e restaurar a congruência articular para efeitos adequados e redução da chance de complicações, uma vez que a má redução da fratura cria incongruência articular, levando a instabilidade articular e artrite precoce.[2] [5] [6] [7]

Embora as fraturas posteriores da parede possam ser complicadas pela presença de cominução ou impactação marginal osteocondral associada, elas geralmente precisam de desimpactação, o que pode criar um vazio que deve ser preenchido por um enxerto ósseo. Deixar de definir lesões associadas e gerenciá-las adequadamente gera resultados longe dos ideais.[4] [5] [6] [7]

Há sinais radiográficos pré-operatórios específicos para diagnosticar uma lesão de impacto marginal, como o sinal de gaivota. No entanto, um estudo de Martins e Souza et al.[1] relatou 36 pacientes diagnosticados intraoperatoriamente com lesão de impacto marginal; nenhum dos relatos radiológicos pré-operatórios destes pacientes mencionou tal lesão, indicando que tal achado poderia ser facilmente perdido na avaliação de radiografia simples de rotina.[1] Por isso, é essencial avaliar a tomografia pré-operatória e confirmar os achados intraoperatoriamente.[1] [8]

Os achados do atual relato enfatizaram a importância de avaliar cuidadosamente as imagens de tomografias pré-operatórias para a possibilidade de um padrão incomum como o que descrevemos para que o cirurgião antecipasse a técnica para sua redução e fixação.

O paciente-A foi transferido para o nosso hospital após tentativas fracassadas de redução fechada em outro centro; o paciente apresentou uma tomografia enquanto o quadril estava deslocado. Com base no aparecimento da lesão na TC, supomos que este padrão poderia ocorrer enquanto se reduzia o quadril, pois a cabeça femoral poderia atingir a borda externa do fragmento impactado, levando à elevação do seu leito e a uma maior redução da cabeça femoral na cavidade articular, com a inversão do fragmento a ser localizado em direção à cavidade articular ([Fig. 4]).

Fig. 4 Imagens de diagrama esquemático e tomografia computadorizada mostrando o provável mecanismo de lesão que leva a este padrão incomum de lesão de impacto marginal. (A) A cabeça está deslocada, o que empurra o segmento de impacto marginal (ponta de seta verde) enquanto está sendo realocado. (B) Quadro final após a realocação da cabeça femoral com a superfície articular do segmento marginalmente impactado frente à cavidade articular.

A identificação, a redução e a estabilização da impactação marginal permanecem componentes vitais de intervenção cirúrgica. Vários estudos demonstraram que os step-offs articulares são mal tolerados na cirurgia de fratura acetabular.[9]

Assim, a importância de detectar um padrão tão incomum está em primeiro lugar: o cirurgião pode considerar este um fragmento solto que, se removido, pode afetar a superfície articular da articulação. Segundo: se o cirurgião suspeitar de tal lesão, é necessária uma cuidadosa distração articular para ajudar na redução desse fragmento ao seu leito com cautela para preservar a dobradiça interna onde o fragmento está preso à cartilagem articular. Terceiro: se essa lesão não for detectada no intraoperatório, o cirurgião pode reduzir incorretamente a fratura da parede posterior no leito do fragmento impactado, levando à incongruência articular e redução de volume.

Lesões de impacto marginal devem ser diagnosticadas corretamente nos estudos de imagem pré-operatória; a redução adequada ajudaria a preservar a congruência conjunta que leva a resultados aceitáveis. O cirurgião deve estar ciente de um padrão incomum de impacto marginal no qual o fragmento possa ser invertido; manter tal possibilidade em mente facilitaria seu diagnóstico e gestão.

Contribuições dos Autores

Cada autor contribuiu individual e significativamente para o desenvolvimento do presente artigo: Ibrahim B., Abubeih H. e Farouk O. realizaram a concepção do relato de caso e realizaram as cirurgias. Khalifa A. A. e Badran M. realizaram a aquisição, a avaliação, a pesquisa de literatura e prepararam as imagens. Khalifa A. A., Ibrahim B. e Badran M. redigiram o manuscrito. Farouk O. e Abubeih H. fizeram a revisão crítica. Todos os autores leram, discutiram e aprovaram o manuscrito final.

Estudo realizado no Assiut University Hospital, Assiut, Egito.

• Referências

• 1 Martins e Souza P, Giordano V, Goldsztajn F, Siciliano AA, Grizendi JA, Dias MV. Marginal impaction in posterior wall fractures of the acetabulum. AJR Am J Roentgenol 2015; 204 (04) W470-4
• 2 Eastman JG, Fennessy JH, Deafenbaugh B, Chip Routt Jr ML. Cortical impaction in posterior wall acetabular fractures. J Orthop Trauma 2019; 33 (05) 229-233
• 3 Judet R, Judet J, Letournel E. Fractures of the acetabulum: classification and surgical approaches for open reduction. preliminary report. J Bone Joint Surg Am 1964; 46: 1615-1646
• 4 Kim HT, Ahn JM, Hur JO, Lee JS, Cheon SJ. Reconstruction of acetabular posterior wall fractures. Clin Orthop Surg 2011; 3 (02) 114-120
• 5 Giannoudis PV, Kanakaris NK, Delli Sante E, Morell DJ, Stengel D, Prevezas N. Acetabular fractures with marginal impaction: mid-term results. Bone Joint J 2013; 95-B [phone]
• 6 Perumal R, Valleri DP, Gessesse MT, Jayaramaraju D, Rajasekaran S. Marginal impaction in complex posterior wall acetabular fractures: role of allograft and mid-term results. Eur J Orthop Surg Traumatol 2020; 30 (03) 435-440
• 7 Kasha S, Yalamanchili RK. Articular disimpaction in acetabular fractures. J Clin Orthop Trauma 2020; 11 (06) 1025-1030
• 8 Arts E, Nijsink H, Verhamme L. et al. The value of 3D reconstructions in determining post-operative reduction in acetabular fractures: a pilot study. Eur J Trauma Emerg Surg 2021; 47 (06) 1873-1880
• 9 Papachristos IV, Johnson JP, Giannoudis PV. Treatment of incarcerated impaction of acetabular fractures with concomitant osteochondral femoral head fractures by the use of a posterior wall osteotomy and surgical hip dislocation: a novel technique. J Am Acad Orthop Surg 2019; 27 (24) e1086-e1092

Publication History

Received: 27 March 2022

Accepted: 14 June 2022

Article published online:
05 September 2022