Infecciones periprotésicas en artroplastia total de rodilla: ¿Cuál es nuestra realidad?

Resumen

Introducción La infección periprotésica (IPP) es una de las complicaciones más serias en una artroplastia total de rodilla (ATR). Pese a esto, existe poca literatura chilena respecto de esta patología.

Objetivos Determinar la incidencia, las comorbilidades, los microorganismos aislados y su susceptibilidad antibiótica, y la morbimortalidad en pacientes con IPP.

Materiales y Métodos Estudio descriptivo y retrospectivo en pacientes operados entre 2001 y 2020 por gonartrosis, con una ATR primaria, en un mismo centro de salud, con al menos 1 año de seguimiento. Se excluyeron pacientes operados en otros centros o con registros clínicos incompletos. Se registraron las comorbilidades, los microorganismos aislados, la susceptibilidad antibiótica, y la sobrevida por medio de una búsqueda sistemática de las fichas clínicas de los pacientes con IPP. Se utilizó estadística descriptiva para presentar los datos.

Resultados Se incluyeron 544 ATRs, de las cuales 8 (1,47%) presentaron IPP, y los pacientes tenían una edad promedio de presentación de 66 (±5,7) años, e índice de masa corporal (IMC) promedio de 30,3 (±4,5) kg/m². La mediana de tiempo de presentación de la IPP fue de 411 (±1.034) días. Las principales comorbilidades registradas fueron hipertensión arterial en 5 (62,5%), tabaquismo en 4 (50%) casos, y dislipidemia in 4 (50%) casos. En total, 5 (62,5%) pacientes presentaron etiología polimicrobiana, y en 3 (37,5%) se aisló un solo microorganismo. Los principales agentes aislados fueron Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativo, ambos multirresistentes, en 6 (75%) y 3 (37,5%) pacientes respectivamente. Todos los pacientes recibieron tres dosis de cefazolina como profilaxis quirúrgica. Se describe una sensibilidad del 100% frente a vancomicina y rifampicina (12/12 cultivos), y una resistencia del 83,4% al ciprofloxacino (4/9 cultivos). Un total de 2 (25%) pacientes fallecieron después de 3 años de la ATR por causas no relacionadas con la IPP. No hubo casos de recidiva infecciosa tras la revisión.

Conclusión Se encontró una incidencia de 1,47% (8 casos) de IPP. Todos los pacientes con IPP presentaron alguna comorbilidad prequirúrgica. Los principales agentes microbiológicos identificados fueron multirresistentes y susceptibles a vancomicina y rifampicina.

Palabras Claves

infección periprotésica - rodilla - microorganismos - resistencia antibiótica

Introducción

La infección periprotésica (IPP) es una de las complicaciones más serias en relación con la artroplastia total de rodilla (ATR), con una tasa de incidencia alrededor del 0,29% en Estados Unidos y del 2% en España.[1] [2] Está asociada significativamente a una alta morbimortalidad, además de mayor gasto económico y necesidad de reintervención quirúrgica, con un precio estimado de 6.815,4 dólares por cada artroplastia de revisión.[3] Los principales avances actuales se encuentran enfocados en la prevención, el diagnóstico precoz, y el tratamiento de la IPP, con la finalidad de disminuir la tasa y mejorar el resultado de los pacientes.[4]

Entre de los principales factores de riesgo que se relacionan con la IPP destacan aquellos vinculados con el estilo de vida del paciente, como la obesidad, el exceso de alcohol, el tabaquismo activo, y el uso de drogas intravenosas; también son relevantes aquellos factores relacionados con las comorbilidades, tales como la diabetes, la psoriasis, la artritis reumatoide, y la espondilitis anquilosante. Por otro lado, existen riesgos asociados a la cirugía, como un tiempo quirúrgico mayor a 90 minutos.[2] [5] [6]

Las estrategias para la prevención de la IPP son principalmente la profilaxis antibiótica preoperatoria, el aseo de piel prequirúrgico, y el uso de prótesis cementadas cargadas con antibióticos.[7]

Con base en la evidencia actual, en muchos centros se sigue recomendando el uso de profilaxis antibiótica con cefalosporina de primera o segunda generaciones, por vía endovenosa, durante el preoperatorio y en las 24 horas tras la artroplastia.[8]

El diagnóstico de una IPP sigue siendo un desafío debido a múltiples factores, tales como falsos negativos en los cultivos, pruebas de laboratorio no diagnósticas, y presentaciones clínicas heterogéneas.[9] [10] [11] En búsqueda de una herramienta diagnóstica más concluyente, se han propuesto distintas clasificaciones, como las propuestas por Tsukayama et al.[12] en 1996 o por la Musculoeskeletal Infection Society (MSIS)[13] en 2011, las cuales han sufrido modificaciones hasta llegar a la clasificación más utilizada actualmente, que fue publicada en el consenso de Filadelfia el año 2018 por Parvizi et al.[9] ([Table 1]).

Table 1 Criterios diagnósticos de IPP.

Existen diversas formas de clasificar las IPPs, siendo el tiempo de presentación una de las más utilizadas. Una de las primeras clasificaciones de este tipo es la propuesta por Coventry¹⁵ en 1975, y que luego fue modificada por Fitzgerald et al.[16] en 1977, quienes las agrupan en agudas, subagudas y tardías ([Table 2]).[14] [15] [16]

Table 2 Clasificación según el tiempo de aparición de la IPP.

Para el correcto tratamiento de una IPP, es fundamental aislar e identificar el agente etiológico. Los principales microorganismos descritos son bacterias grampositivas, bacterias gramnegativas y, en tercer lugar, los hongos.[17] [18]

Dada la escasa información publicada al respecto en nuestro medio en Chile, se hace necesario este estudio, para conocer la realidad local en términos de los microorganismos más prevalentes, su sensibilidad, y las características de los pacientes afectados por la IPP.

Materiales y Métodos

Se obtuvo la casuística completa de pacientes operados por gonartrosis severa, mediante una ATR, en un hospital público de Santiago de Chile. Se llevó a cabo un estudio descriptivo y retrospectivo de estos pacientes, en que se incluyeron todos aquellos operados con una prótesis total de rodilla primaria entre 2001 y 2020, con un seguimiento mínimo de 1 año.

Se identificó e incluyó a aquellos pacientes que cumplieran con los criterios de IPP según las principales guías internacionales (Tsukayama et al.[12] y MSIS[13]) hasta el año 2018; desde entonces, el método diagnóstico fue guiado por el consenso de Filadelfia, del mismo año.

Se excluyó a todos aquellos pacientes operados en otros centros de salud, con prótesis de revisión, y quienes no contaban con registros clínicos completos.

La técnica quirúrgica utilizada siguió las instrucciones del fabricante y el modelo protésico. Además, se utilizaron los protocolos quirúrgicos y las técnicas de asepsia y antisepsia, respetando los estándares de calidad del hospital, siendo tres dosis de cefazolina como protocolo quirúrgico antibiótico (vancomicina en el caso de pacientes alérgicos a las cefalosporinas). Todas las intervenciones fueron realizadas con abordaje parapatelar medial, uso de mango de isquemia, y sin uso de drenaje.

Entre de los pacientes con IPP, se analizaron las siguientes variables:

- Demográficas: edad, género, enfermedades previas e índice de masa corporal (IMC);

- Quirúrgicas: tiempo quirúrgico y profilaxis antibiótica; y

- Microbiológicas: microorganismo aislado, y susceptibilidad y resistencia antibiótica.

Se procedió a clasificar cada infección según su temporalidad entre la ATR y el momento del diagnóstico de la IPP, utilizando la clasificación descrita por Fitzgerald et al.,[16] consignando las variables microbiológicas encontradas para cada caso.

En segundo lugar, se analizó el manejo antibiótico y/o quirúrgico que se llevó a cabo en los pacientes que presentaron una IPP y la morbimortalidad posterior al tratamiento.

Finalmente, se realizó un análisis descriptivo de las diversas variables por medio de Microsoft Excel 2020 (Microsoft Corp., Redmond, WA, Estados Unidos).

El estudio contó con la aprobación del comité de ética de la institución.

Resultados

Entre los años 2001 y 2020, se realizaron 544 ATRs, de las cuales 8 pacientes (1,47%), presentaron, en su evolución posterior, una IPP.

De aquellos 8 pacientes (1,47%), 3 eran del género masculino y 5, del femenino, con una edad promedio al momento de la instalación de la prótesis primaria de 66 (±5,7) años, todos con diagnóstico prequirúrgico de gonartrosis severa.

Entre los antecedentes mórbidos, se destaca la obesidad de los pacientes, con un IMC promedio de 30,3 (±4,5) kg/m²; todos los pacientes presentaban una comorbilidad asociada (hipertensión, tabaquismo, diabetes u otra)

Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica con 1 g de cefazolina endovenosa prequirúrgica y 2 dosis tras la cirugía. El tiempo promedio de cirugía fue de 114 (±23,3) minutos.

El tiempo transcurrido entre la ATR primaria y la reintervención fluctuó entre 12 y 3.324 días, con una mediana de 411 días. En total, 3 (37.5%) de los pacientes tuvieron una presentación aguda, 3 (37.5%), subaguda, y 2 (25%), de manera tardía ([Tabla 3]).

Paciente	Días
Paciente 1	455
Paciente 2	367
Paciente 3	14
Paciente 4	12
Paciente 5	614
Paciente 6	3.315
Paciente 7	1.125
Paciente 8	43

El motivo principal de consulta fue dolor articular en 6 casos, mientras que los 2 restantes fueron rigidez articular. Ningún paciente se presentó con fiebre y solo 1 (12.5%), con presencia de fístula.

En cuanto a los exámenes de laboratorio, la proteína C reactiva (PCR) de ingreso se vio elevada en 7/8 pacientes, y los leucocitos, elevados en 3 casos.

Un total de 5 (62.5%) de los pacientes con IPP presentaron etiología polimicrobiana, mientras que en los otros 3 (37.5%) se obtuvo un solo agente bacteriano causal. El principal agente aislado fue Staphylococcus aureus multirresistente, el cual se presentó en un 75% de los pacientes. El resto de los agentes causales se describe en la [Tabla 4].

	SA	EF	SCN	SE	EC	AB	KBL	SH	SP	PAE
Paciente 1	+	+	-	-	-	-	-	-	-	-
Paciente 2	-	-	+	+	-	-	-	-	-	-
Paciente 3	+	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Paciente 4	+	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Paciente 5	+	-	+	-	+	+	-	-	-	-
Paciente 6	+	-	-	-	-	-	+	-	-	-
Paciente 7	-	-	-	-	-	-	-	+	-	-
Paciente 8	+	-	-	-	-	-	-	-	-	+

En cuanto a la sensibilidad antibiótica, se obtuvo que todos los cultivos positivos para S. aureus eran sensibles a vancomicina y rifampicina. Por el contrario, se observó una alta resistencia frente al ciprofloxacino.

Las tasas de sensibilidad de los antibióticos restantes se describen en la [Tabla 5].

Antibiótico	Sensibilidad: % (sensible/cultivos estudiados)
Vancomicina	100% (12/12)
Rifampicina	100% (12/12)
Sulfametoxazol-trimetoprim	100% (10/10)
Linezolid	100% (9/9)
Gentamicina	100% (9/9)
Ceftarolina	100% (8/8)
Clindamicina	50% (6/12)
Eritromicina	45% (5/11)
Oxacilina	45% (5/11)
Ciprofloxacino	44% (4/9)

Del total de pacientes, 7 (87.5%) se intervinieron con prótesis de revisión en 2 tiempos, mientras que al paciente restante (12.5%) se le realizó el retiro de la prótesis infectada y 3 aseos quirúrgicos de rodilla, pero falleció posteriormente por un shock séptico secundario a endocarditis.

Discusión

La ATR es una cirugía que cada vez se practica con mayor frecuencia, y puede presentar complicaciones graves, como lo es la IPP. La incidencia en nuestro centro fue de 1,47%, la cual se encuentra dentro de los porcentajes descritos en la literatura.[19] [20]

Entre de los principales factores de riesgo para desarrollar una IPP, encontramos la obesidad, la diabetes mellitus, y la artritis reumatoide, entre otros.[5] [21] Se destaca que la mayor parte de los pacientes de nuestro estudio presentaban un IMC elevado, además de alguno de los otros factores de riesgo mencionados, lo que sugiere que no solo las condiciones del centro de salud son importantes, sino que también lo es la condición médica del paciente.

El seguimiento de los pacientes tras la ATR no se encuentra definido, sino que varía según la guía o centro médico. Podemos observar, por ejemplo, que la Arthroplasty Society of Australia[22] recomienda un seguimiento anual después del primer año de operado hasta los diez años, y, posteriormente cada tres a cinco años. Por otro lado, Mending et al.[23] realizaron el seguimiento de 11.019 ATRs, investigando los puntos máximos temporales de riesgo de falla, y concluyeron que los momentos óptimos de seguimiento incluyen los 6 y 12 meses, luego los 3, 8, 12 y 17 años, siendo estos últimos 2 periodos recomendados para quienes tuvieran un IMC mayor a 40 kg/m². En el presente estudio, observamos infecciones con una mediana de 411 días y gran dispersión, abarcando desde los 12 hasta los 3.315 días (9 años); a raíz de lo anteriormente publicado y según lo encontrado en este estudio, nos parece razonable recomendar un seguimiento clínico anual tras el primer año posquirúrgico, continuando hasta los 10 años tras la cirugía.

Una vez sospechado el diagnóstico de IPP, la elección del esquema antibiótico empírico debe ser en relación con las etiologías principales y de mayor probabilidad. Existe una gran variabilidad en la literatura al respecto: Jaén et al.,[24] en un estudio multicéntrico realizado en España en el cual aislaron como principal agente infeccioso Staphylococcus epidermidis, mientras que Girón-Cornelio,[25]en una revisión bibliográfica centrada principalmente en centros de salud de Perú, observó que la principal etiología es Staphylococcus coagulasa negativo. En el presente estudio, por otro lado, el principal agente infeccioso fue S. aureus multirresistente, el cual no se correlaciona con las etiologías descritas previamente, lo que demuestra que existe una alta variabilidad acerca del principal agente en cada centro.[24] [25]

El estudio de Leijtens et al.[26] muestra una alta sensibilidad a la combinación clindamicina-rifampicina, mientras que Gellert et al.[27] muestran el tratamiento con diversos biofilms de antibióticos que incluyen rifampicina, ampicilina y ciprofloxacino, según la susceptibilidad. En nuestra población local, pudimos identificar al S. aureus multirresistente como el agente más prevalente, con vancomicina y rifampicina como los antibióticos idóneos para su uso en la erradicación de la infección, mientras que observamos una resistencia elevada frente a ciprofloxacino y eritromicina. Cabe destacar que los antibióticos sulfametoxazol-trimetoprim, linezolid y gentamicina presentaron una alta sensibilidad; sin embargo, estos fueron estudiados con un menor número de casos. Dada esta diferencia que se observa en los distintos centros de salud, parece razonable recomendar utilizar las guías de tratamiento internacionales sólo como un primer acercamiento, pero que cada centro tenga su propio estudio de agentes etiológicos en lo que respecta a la identificación de los patógenos más frecuentes y sus susceptibilidades antibióticas.

Entre las limitaciones de nuestro estudio, podemos mencionar tanto el bajo número de ATRs como de IPPs en la casuística, lo que podría exagerar las tasas de las variables medidas. Por otro lado, no se estableció comparación de los factores de riesgo para IPP con un grupo control que no haya presentado infección. Esto nos motiva a una nueva vía de investigación, con un estudio multicéntrico regional y nacional, para describir la incidencia, los microorganismos aislados y la susceptibilidad, con el fin de analizar tendencias y desarrollar una guía nacional de manejo y tratamiento.

Otro punto a considerar es que, si bien la población de este estudio mantiene un seguimiento estricto y monitoreado de cerca debido a su seguro de salud, es posible que algún paciente haya realizado un cambio de domicilio o ciudad y haber cursado con una IPP, lo cual podría repercutir en la incidencia final de IPP. De todas formas, estimamos que no debería corresponder a un sesgo relevante, ya que todos los pacientes mantuvieron controles en nuestro centro en los años siguientes a su intervención.

Como fortalezas destacamos el largo periodo que abarca este estudio (18 años), una intervención estandarizada por un mismo equipo de trabajo, el diagnóstico basado en las últimas guías internacionales pertinentes ,y el análisis realizado de las variables microbiológicas para cada uno de los casos de IPP, detallando además el estudio de susceptibilidad antibiótica, lo que podría servir como guía a los distintos grupos al momento de decidir qué tratamiento antibiótico empírico utilizar frente a un caso de IPP.

Conclusión

La incidencia de IPP encontrada en este estudio fue de 1,47%. Todos los pacientes con IPP presentaron alguna comorbilidad prequirúrgica. Los principales agentes microbiológicos identificados fueron multirresistentes y susceptibles a vancomicina y rifampicina.

Conflicto de intereses

Los autores no tienen conflicto de intereses que declarar.

• Referencias

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Publication History

Received: 01 December 2021

Accepted: 17 May 2022

Article published online:
03 October 2022