Die Dialektisch-Behaviorale Therapie bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung

Die gestörte Emotionsregulation der Borderline-Störung wird in der DBT mit einer Kombination aus akzeptanz- und veränderungsbasierten Strategien bei gleichzeitiger Berücksichtigung wesentlicher therapeutischer Grundannahmen behandelt. Die DBT orientiert sich hierbei dynamisch an den vom Patienten gezeigten Verhaltensmustern.

Einleitung

Die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) wurde in den 80er-Jahren von Prof. Marsha M. Linehan zur Behandlung von Patientinnen und Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) entwickelt [1] [2]. Linehan konzipierte die Therapie ursprünglich als ambulante Behandlung von chronisch suizidalen Frauen. Heute gilt die DBT als Prototyp für modular aufgebaute Psychotherapie und findet bei einer Vielzahl weiterer Störungsbilder Anwendung. Neben den etablierten kognitiv-behavioralen Methoden integriert die DBT eine Vielzahl weiterer Strategien und Techniken, v. a. aus den Bereichen:

• Gesprächspsychotherapie

• Gestalttherapie

• Hypnotherapie

• Zen-Buddhismus

Damit gehört die DBT zur sog. „dritten Welle“ von Verhaltenstherapie, welche die klassischen verhaltenstherapeutischen und kognitiven Techniken mit Strategien der Akzeptanz, Weisheit, kognitiven Distanzierung und Dialektik verbindet.

Therapiestruktur

Merke

Im Verständnis der DBT handelt es sich bei der BPS um eine Emotionsregulationsstörung, bedingt durch ein Zusammenspiel von ungünstigen biologischen wie auch sozialen Einflüssen.

Ätiologische Basis. Auf Grundlage eines biosozialen Ätiologiemodells wird davon ausgegangen, dass zum einen eine hohe Sensitivität für emotionale Reize besteht. Durchschnittlich zeigen sich 9-mal stärkere emotionale Reaktionen sowie eine deutlich verlangsamte Rückkehr auf das emotionale Ausgangsniveau (z. B. [3]). Zum anderen haben die Patienten unzureichende Fertigkeiten, mit dieser erhöhten emotionalen Vulnerabilität funktional umzugehen. Die Folge ist, dass die Patienten ihre Emotionen als unkontrollierbar erleben und zwar sowohl unangenehme Emotionen wie Scham, Schuld, Ärger, Angst wie auch angenehme Emotionen wie Liebe, Freude oder Stolz [4]. Gleichzeitig lernen die Patienten aufgrund eines invalidierenden Umfeldes keine funktionalen Strategien im Umgang mit diesen starken Emotionen. Ein invalidierendes soziales Umfeld ist durch die Tendenz gekennzeichnet, unangemessen und unberechenbar auf persönliche Erfahrungen des Kindes zu reagieren. Dem Kind wird vermittelt, dass es das, was es angibt zu fühlen, gar nicht fühle (z. B. „wenn sie nein sagt, meint sie eigentlich ja“) oder dass es dieses Gefühl nur deshalb habe, weil es überempfindlich, undiszipliniert oder nicht positiv eingestellt sei.

Kompensationsmechanismen. Die fehlende Validierung emotionaler Erfahrungen führt zu einer wachsenden Diskrepanz zwischen den Erlebnissen des Kindes und dem, was durch die Umwelt bestätigt wird. Das Kind lernt darüber nicht, seine Gefühle zu benennen und seine emotionale Erregung zu regulieren. Aus diesem Grund versuchen die Patienten, ihre Emotionen weitestgehend zu vermeiden. Da dies jedoch langfristig nicht möglich ist, greifen sie auf schnell wirksame, langfristig zumeist jedoch sehr schädliche Verhaltensweisen zurück wie z. B.

• selbstverletzendes Verhalten (SVV)

• Hochrisikoverhalten

• gestörtes Essverhalten

• Drogenkonsum

Merke

Suizidversuche stellen häufig die letzte Möglichkeit dar, sich der als unerträglich empfundenen emotionalen Zustände zu entledigen.

Primäre Ziele. Auf diese Annahmen aufbauend besteht das primäre Behandlungsziel der DBT darin, funktionale Strategien zur Emotionsregulation aufzubauen bzw. zu verbessern und gleichzeitig schweres Problemverhalten, wie z. B. suizidales oder schweres selbstschädigendes Verhalten, zu verringern. Können die Betroffenen ihr emotionales Erleben ohne den Einsatz dysfunktionaler Strategien regulieren, stehen im Fokus der Therapie

• soziale Isolation

• Arbeitslosigkeit

• eine komorbide PTBS

• andere komorbide psychische Störungen wie Depression, Angststörungen, Essstörungen, Zwangsstörungen

• andere Problembereiche

Endziele. Am Ende der Behandlung steht der Aufbau eines erfüllten Lebens auf der Grundlage von Selbstakzeptanz, Wertschätzung, Selbstfürsorge und achtsamem Selbstmitgefühl.

Gleichzeitig verfolgt die DBT als übergeordnetes Behandlungsziel, dialektische Verhaltensmuster herzustellen – ein Denken und Handeln, welches von Ausgewogenheit und Augenmaß bestimmt ist und von „Im-Moment-Sein“. Die Auflösung dichotomer Betrachtungsweisen von sich und seiner Umgebung und damit ein tiefes inneres Annehmen von dem, was ist, stellt damit das attraktive Endziel der DBT dar.

Durchführung. Die ambulante Therapie ist für einen Zeitraum von 1 – 3 Jahren angelegt. In seltenen Fällen kann sie diesen Zeitraum aber auch überschreiten. Der Ablauf der Therapie ist klar strukturiert und lässt sich in eine Vorbereitungsphase und 3 sich daran unmittelbar anschließende Therapiephasen unterteilen.

Vorbereitungsphase

Analyse und Therapievertrag. Für die Vorbereitungsphase werden im ambulanten Kontext in der Regel zwischen 3 und maximal 10 Sitzungen benötigt. Sie umfasst die aktuellen Beschwerden, die Anamnese und Diagnostik. Darüber hinaus findet in der Vorbereitungsphase die Informationsvermittlung über das Krankheitsbild, die Darstellung des biosozialen Ätiologiemodells (s. o.), die Aufklärung über die Therapie im Allgemeinen und die DBT im Besonderen und die Ziel- und Motivationsanalyse statt. Anhand von 1 – 2 detaillierten Verhaltens- und Bedingungsanalysen werden die entscheidenden Problembereiche eruiert, wie z. B. Suizidversuche, schweres SVV, starke Dissoziationen, fortwährende stationäre Aufenthalte und soziale Desintegration. Anschließend unterzeichnen der Patient und der Therapeut gemeinsam einen Therapievertrag, welcher die wichtigsten Therapieziele und die Einhaltung bestimmter Therapievereinbarungen zum Inhalt hat. Unter anderem verpflichtet sich der Patient, während der gesamten Therapiedauer keinen Suizidversuch zu unternehmen.

Merke

Der Therapievertrag bedeutet eine tiefe innere Verpflichtung, die von beiden Seiten – Patient und Therapeut – eingegangen wird. Die Unterschrift dokumentiert diese Entscheidung.

Gravierende Komorbiditäten zuerst behandeln. Kann ein erfolgreicher Verlauf der Therapie aufgrund gravierender komorbider Störungen nicht erwartet werden, sollten diese vorrangig behandelt werden. Dies gilt insbesondere für komorbide Störungen, die zu schweren funktionalen Einschränkungen bis hin zu lebensbedrohlichen Zuständen führen. Hierzu zählen z. B. psychotische Erkrankungen, schwerstes Untergewicht, Drogen-/Alkoholintoxikationen.

Erste Therapiephase

Einzeltherapie und Skillstraining. Die erste Therapiephase beginnt nach der Zustimmung zum Therapievertrag und dauert zwischen 4 Monaten und 2 Jahren, regelhaft ein Jahr. Sie hat zum Ziel, die in der Vorbereitungsphase definierten Problembereiche zu bearbeiten, wobei schwere dysfunktionale Verhaltensweisen innerhalb der ersten 3 – 4 Monate deutlich reduziert, wenn möglich sogar eingestellt werden sollten. Um dies zu ermöglichen, nehmen die Patienten parallel zur Einzeltherapie an einem gruppenbasierten Fertigkeitentraining teil, in dem Alternativen zu bislang dysfunktionalen Verhaltensweisen vermittelt werden.

Hierarchie der Problembereiche. Die Problembereiche sind hierarchisch nach Gefährlichkeit unterteilt (siehe Kasten „Therapiephasen und Hierarchie“): Wann immer ein höher geordneter Problembereich auftritt, z. B. schweres SVV, muss dieser unmittelbar in Form einer Verhaltensanalyse/Kettenanalyse sowie einer Lösungsanalyse behandelt werden.

Wöchentliche Dokumentation. Die fortwährende Dokumentation der zuvor definierten Problembereiche findet über sog. Wochenprotokolle (Diary-card) statt (s. [Abb. 1]). Zu Beginn einer jeden Sitzung besprechen Therapeut und Patient dieses Wochenprotokoll gemeinsam. Anhand der darin dokumentierten Verhaltensweisen strukturiert der Therapeut dann die Therapiestunde.

Abb. 1 Wochenprotokoll anhand eines Fallbeispiels.

Kontingenzmanagement. Die Problembereiche zu hierarchisieren, hat maßgebliche Implikationen für den Therapieverlauf: Solange beispielsweise wöchentlich schweres SVV vorliegt, muss jede Woche eine Verhaltensanalyse/Kettenanalyse und Lösungsanalyse in der Einzeltherapie besprochen werden. Alle anderen zusätzlich vorhandenen Problemfelder können unterdessen nicht oder nur sehr kurz thematisiert werden – vorausgesetzt, es tritt kein hierarchisch höhergeordnetes Problemverhalten auf. Dies frustriert den Patienten zunehmend, aber auch den Therapeuten und das Konsultationsteam (s. u.). Folge dieses Kontingenzmanagements ist optimalerweise eine Erhöhung des Veränderungsdrucks, der notwendig sein kann, um die Angst vor Veränderungen zu überwinden. Damit orientiert sich die DBT im Unterschied zu den meisten anderen Manualen zur Behandlung spezifischer Störungsbilder nicht an einer festgelegten Reihenfolge von Sitzungen und Inhalten, sondern dynamisch an den von den Patienten gezeigten Verhaltensmustern.

Zweite Therapiephase

Die zweite Therapiephase beginnt, wenn schweres dysfunktionales Problemverhalten weitestgehend eingestellt werden konnte. Sie erstreckt sich in der Regel über 1 – 2 Jahre. Diese Therapiephase hat zum Ziel, weitere emotionale Probleme zu bearbeiten sowie bislang nicht zugelassene Aspekte des Lebens zu integrieren. Hierzu zählt die (weitere) Verbesserung der beruflichen wie auch partnerschaftlichen Situation sowie die Behandlung von in der ersten Therapiephase noch nicht behandelten psychischen Störungen (z. B. Essstörungen, Drogenmissbrauch, soziale Phobie). Bei Bestehen einer komorbiden PTBS ist ein wesentliches Ziel dieser zweiten Therapiephase, die möglicherweise bereits begonnene Traumabehandlung fortzuführen. Für das spezifische Vorgehen zur Behandlung einer PTBS im Rahmen einer DBT-Behandlung wird auf die einschlägige Literatur verwiesen („DBT-PTSD“; [5]).

Merke

Es hat sich mittlerweile durchgesetzt, mit der PTBS-Behandlung möglichst frühzeitig zu beginnen.

Störungsspezifische Protokolle. Haben sich bestimmte funktionale Verhaltensweisen zuungunsten bislang dysfunktionaler Verhaltensweisen etabliert, kann auf deren Dokumentation im Rahmen des Wochenprotokolls zunehmend verzichtet werden. Sofern dies noch nicht geschehen ist, kann es stattdessen nun hilfreich sein, noch vorhandene Problembereiche mit hierfür entwickelten störungsspezifischen Protokollen zu erfassen, beispielsweise Essstörungen mit einem Essprotokoll.

Therapiephasen an Fortschritte anpassen. Kommt es wieder zu länger währenden schwerwiegenden Problemen auf der Verhaltensebene, wie sie für die erste Therapiephase kennzeichnend waren, wird die zweite Therapiephase ausgesetzt und zur Bearbeitung analog der ersten Therapiephase zurückgekehrt. Auch das Wochenprotokoll wird dann zumeist wieder aufgegriffen.

Dritte Therapiephase

Ziel. Die dritte Therapiephase soll die Selbstachtung, die Wertschätzung gegenüber anderen und sich selbst, die Selbstfürsorge sowie das achtsame Selbstmitgefühl steigern. Marsha Linehan formulierte: „In diesem Stadium der Therapie hat die DBT große Ähnlichkeit mit psychodynamischen und klientenzentrierten Ansätzen“ ([1], S. 132). Besonders empfehlenswert sind Therapieprogramme von Potreck-Rose und Jacob, Christopher Germer und Paul Gilbert [6] [7] [8]. Fokus der beiden zuletzt genannten Therapieprogramme ist Selbstmitgefühl, wobei Chris Germer die enge Verbindung zur Achtsamkeit betont, Paul Gilbert hingegen vermehrt die therapeutische Umsetzung fokussiert.

Dauer. Da die dritte Therapiephase zumeist innerhalb der zweiten Therapiephase – und in einem geringeren Umfang durchaus auch schon während der ersten Therapiephase – beginnt, handelt es sich hierbei um keine abgeschlossene Therapiephase. Die Dauer der dritten Therapiephase kann daher sehr unterschiedlich sein.

Therapieelemente

Einzeltherapie

Die in der Regel einmal wöchentlich stattfindende Einzeltherapie ist zuständig für die individuelle Ziel- und Motivationsarbeit sowie die Durchführung von Problem- und Lösungsanalysen. Gleichzeitig werden in der Einzeltherapie fortwährend die Emotionen des Patienten fokussiert, wobei zu Beginn der Therapie v. a. die Kontrolle, später das Zulassen und Akzeptieren der Emotionen vorrangig ist.

Merke

Die DBT ist in erster Linie eine emotionsfokussierte und weniger eine kognitive Therapie.

Fertigkeitentraining in der Gruppe

Parallel zur Einzeltherapie muss ein Fertigkeitentraining besucht werden. Dieses findet wöchentlich statt, dauert jeweils 1,5 – 2 Zeitstunden und wird in einer Gruppe von maximal 7 – 8 Patienten durchgeführt. Zwei Trainer leiten das Training. Ziel des Fertigkeitentrainings ist die Vermittlung von spezifischen Fertigkeiten, welche für ein therapeutisches Fortkommen als unverzichtbar angesehen werden.

Die Fertigkeiten sind nach Bohus und Wolf in 5, optional 6 Module unterteilt [10]:

• Fertigkeiten zur Steigerung der inneren Achtsamkeit

• zwischenmenschliche Fertigkeiten

• Fertigkeiten zum bewussten Umgang mit Gefühlen

• Fertigkeiten zur Stresstoleranz

• Fertigkeiten zur Steigerung des Selbstwertes

• optional Fertigkeiten zum Umgang mit Sucht

Zu jedem Modul existieren spezifische Arbeits- und Übungsblätter. Die Länge eines Moduls beträgt 4 – 9 Wochen. Jedes Modul wird in der Regel 2-mal vermittelt, womit die Gesamtdauer des Fertigkeitentrainings ca. 1 ½ Jahre beträgt.

Telefonkontakte

Telefonkontakte dienen dem Transfer des bereits Gelernten in den Alltag des Patienten. Der Patient kann den Therapeuten im Rahmen von vorher klar definierten Zeiträumen in akuten Krisen anrufen (z. B. zwischen 9 und 19 Uhr, außer am Wochenende; Rückrufgarantie innerhalb von 24 Stunden, außer am Wochenende). Innerhalb eines solchen Telefonats vermittelt der Therapeut effektive Fertigkeiten, um mit der aktuellen Situation umgehen zu können. Das Gespräch sollte nicht länger als 5 bis maximal 10 Minuten dauern.

Konsultationsteam

Das ambulante Konsultationsteam besteht aus 3 – 6 ambulanten Therapeuten und Fertigkeitentrainern, die sich wöchentlich für ca. eine Zeitstunde treffen. Aufgabe des Konsultationsteams ist zweierlei:

• Zum einen hat das Team dafür Sorge zu tragen, dass der Patient die bestmögliche DBT erhält.

• Zum anderen ist die Aufgabe des Teams, die Behandlung gemeinsam durchzuführen und damit den Einzeltherapeuten zu entlasten.

Sämtliche therapeutischen Schritte werden im Team beschlossen und sind anschließend von dem zuständigen Einzeltherapeuten umzusetzen. Im Unterschied zu den meisten anderen Therapien wird die Behandlung demnach nicht von einer Einzelperson, sondern von einem Therapeutenteam durchgeführt.

Supervision

Individuelle Prozesse und Schwierigkeiten, die im Rahmen des Konsultationsteams nicht aufgefangen und bearbeitet werden können, werden in der zusätzlichen Supervision besprochen (z. B. die Schwierigkeit, unangenehme Konsequenzen durchzusetzen; zwischenmenschliche Schwierigkeiten zwischen einzelnen Mitgliedern des Konsultationsteams).

Die therapeutische Grundhaltung

Erster Grundpfeiler der DBT. Stellt die beschriebene Struktur den Rahmen der DBT dar, bildet die therapeutische Grundhaltung neben den zum Einsatz kommenden therapeutischen Techniken und Strategien (siehe nächstes Kapitel) einen der bereits erwähnten Grundpfeiler der DBT.

Grundannahmen als Schutz vor Vorurteilen. Aufgrund der weitverbreiteten Vorurteile gegenüber Borderline-Patienten und deren Behandlung wurde es notwendig, Grundannahmen explizit zu formulieren, welche die Basis der therapeutischen Grundhaltung definieren. Die erwähnten Vorurteile sind dem Umstand geschuldet, dass die Arbeit mit Borderline-Patienten zumeist als sehr anstrengend erlebt wird. Insbesondere die hohe Emotionalität und die stellenweise sehr belastenden dysfunktionalen Verhaltensweisen (schweres SVV, Suizidandrohungen, Suizidversuche) stellen hohe Herausforderungen an die therapeutische Kompetenz dar. Eine Abbruchrate von bis zu 67 % im Rahmen nicht standardisierter ambulanter Therapien belegt dies eindrucksvoll (z. B. [11]). Den Patienten wird häufig vorgeworfen, sich „manipulativ“ zu verhalten, sich „nicht ausreichend anzustrengen“, akute Suizidalität unmittelbar vor dem Urlaub des Therapeuten bewusst als „Erpressungsversuch“ einzusetzen. Da diese häufig zu beobachtenden Vorurteile ein zufriedenstellendes Behandlungsergebnis ernsthaft gefährden können, dienen die nachfolgend aufgeführten 8 Grundannahmen sowohl dem Schutz des Patienten wie auch des Therapeuten.

Merke

Den Grundannahmen liegt eine dialektische Sichtweise zugrunde: der Therapeut muss die Patienten so akzeptieren wie sie sind; gleichzeitig muss er die Patienten dabei unterstützen, sich in Übereinstimmung mit ihren Zielen zu verändern.

Grundannahme 1. Hier liegt die Annahme zugrunde, dass Patienten sich häufig in emotionalen Zuständen befinden, wie sie andere nur in lebensbedrohlichen Situationen erleben (s. biosoziales Ätiologiemodell).

Grundannahme 2. Sie unterstellt, dass der Patient aufgrund der Unerträglichkeit der Lebenssituation notgedrungen bereit ist, sich zu verändern – auch wenn manchmal ein gegenteiliger Eindruck vorherrschen mag.

Grundannahme 3. Diese Annahme betont zum einen die bereits geleisteten Anstrengungen des Patienten. Sie macht aber auch deutlich, dass Veränderungen anfänglich noch mehr Anstrengung erfordern. Denn sie gefährden das mühevoll, wenn auch sehr fragile Gleichgewicht, welches der Patient bislang aufrechterhalten hat.

Grundannahme 4. Diese validiert die Wut und die Ohnmacht, die angesichts der unausweichlichen Anstrengung, die für eine Veränderung notwendig ist, entstehen mag; sie macht aber auch die Eigenverantwortung des Patienten für die Umsetzung dieser Veränderung deutlich.

Grundannahme 5. Sie greift die Verzweiflung des Patienten angesichts der erlebten emotionalen Not auf.

Grundannahme 6. Dieser 6. Grundannahme entsprechend gilt es, fortwährend unterstützend und motivierend auf den Patienten einzuwirken, den einmal eingeschlagenen Weg weiterzuverfolgen, die Veränderungen auf alle Lebensbereiche auszudehnen.

Grundannahme 7. Diese macht deutlich, dass die Schuld für ein Versagen der Therapie niemals beim Patienten zu suchen ist, sondern die DBT nicht in jedem Fall über ausreichende Strategien verfügt, um den Patienten zu neuem Verhalten zu verhelfen. Neben der DBT gibt es weitere evaluierte Therapieverfahren zur Behandlung einer Borderline-Störung, die unter den gegebenen Umständen die möglicherweise passenderen Techniken anbieten:

• Schema-Fokussierte Therapie, SFT [12]

• Mentalisierungsbasierte Therapie, MBT [13]

• Übertragungs-fokussierte Therapie, TFP [14]

• Therapeutisches Vorgehen entsprechend den Richtlinien der American Psychiatric Association (APA) [15]

Grundannahme 8. Sie schützt den Therapeuten vor einem frühzeitigen Ausbrennen und sorgt damit dafür, dass der Patient immer die bestmögliche DBT erhält (s. Konsultationsteam).

Therapeutische Strategien

Merke

In der DBT kommen sowohl akzeptanzbasierte Strategien wie auch veränderungsorientierte Strategien gleichberechtigt zum Einsatz. Die aus der Gegensätzlichkeit dieser beiden Strategien entstehende Spannung wird für den therapeutischen Prozess gewinnbringend genutzt.

Zweiter Grundpfeiler der Therapie. Die nachfolgend dargestellten Techniken/Strategien stellen den zweiten Pfeiler der DBT dar. Kennzeichnend für die DBT ist der Einsatz von 2 sich widersprechenden therapeutischen Strategien:

• veränderungsorientierte Strategien

• akzeptanzbasierte Strategien

So haben beispielsweise Borderline-Patienten zwar ihr Leid häufig nicht selbst verschuldet (Akzeptanz), aber sie sind die einzigen, die dieses Leid beenden können (Veränderung). Die durch die Unvereinbarkeit entstehende Spannung sorgt für den nötigen Druck, aber auch für die notwendige Energie, um eine Änderung herbeizuführen. Der Patient fängt automatisch an, den Druck reduzieren zu wollen, indem er mögliche Lösungen dieses Dilemmas reflektiert.

Akzeptanz und Veränderung im Wechsel. Erfahrene DBT-Therapeuten zeichnen sich durch einen raschen, spielerisch wirkenden Wechsel zwischen diesen beiden Polen aus, sodass die gegebenen Dichotomisierungstendenzen von Borderline-Patienten aufgefangen werden und die Patienten lernen, ihre Probleme dialektisch zu betrachten. Marsha Linehan beschreibt diesen Prozess als einen gemeinsamen Tanz zwischen dem Patienten und dem Therapeuten auf dem Boden einer energiegeladenen Tanzfläche.

Spannung nicht zu früh beenden. Unerfahrene Therapeuten zeichnen sich hingegen häufig dadurch aus, dass sie die bei Borderline-Patienten zugegebenermaßen sehr starke Spannung nicht aushalten und vorzeitig für eine Beendigung der Spannung sorgen, z. B. indem sie frühzeitig mit Veränderungsvorschlägen aufwarten oder an sich sinnvolle Anforderungen zu früh reduzieren (z. B. nicht konsequent genug darauf drängen, schweres SVV aufzugeben).

Akzeptanzbasierte Strategien. Den beiden therapeutischen Strategien werden bestimmte Techniken zugeordnet. Zu den akzeptanzbasierten Strategien zählen:

• Techniken der Problemerhebung

• Validierung

• manche Kommunikationstechniken

Veränderungsstrategien. Diese Techniken werden ausbalanciert durch Veränderungsstrategien wie:

• Problemlösung

• Kontingenzmanagement

• Exposition

• kognitive Umstrukturierung

• der überwiegende Teil der Kommunikationsstrategien

• Vermittlung von Fertigkeiten

Dialektische Strategien. Zusätzliche dialektische Strategien regeln den angemessenen Einsatz dieser beiden gegensätzlichen Strategieblöcke.

Strukturelle Strategien Strukturelle Strategien stellen für das gesamte therapeutische Vorgehen den funktionalen Rahmen.

Merke

Validierungsstrategien stellen die Grundlage einer jeden Veränderung dar!

Validierungsstrategie. Die Bereitschaft zur Veränderung entsteht bei dem Patienten erst, wenn er sich ausreichend von seinem Gegenüber verstanden und gesehen fühlt. Aus diesem Grund geht in den meisten Fällen dem Einsatz einer Veränderungsstrategie der Einsatz einer Validierungsstrategie voraus. Diese Regel findet nur in extremen Anspannungszuständen des Patienten keine Anwendung.

Die therapeutische Beziehungsgestaltung

Die Beziehungsgestaltung in der DBT ist ungewöhnlich intensiv und verbindlich. Sie ist herzlich, authentisch und freundlich. Sie ist die Basis einer jeden Intervention, das Sprungbett zur Veränderung. Umso angstbesetzter die Veränderung, desto wichtiger ist die Beziehung. Die Beziehung ist ein gemeinsamer Teppich, auf dem der Therapeut und der Patient sitzen, an dem der Therapeut und der Patient permanent arbeiten.

Authentische Reaktion des Therapeuten. Marsha Linehan beschreibt eine gut funktionierende therapeutische Beziehung wie einen gemeinsamen Tanz („Playing Jazz“). Sie ist Leichtigkeit und Spannung zugleich; sie ist Akzeptanz und Veränderung in einem. Funktionales Verhalten verstärkt der Therapeut fortwährend über die Beziehung, ist zugewandt und herzlich. Auf dysfunktionales Verhalten hingegen reagiert der Therapeut eher mit Rückzug, kurzen, knappen Sätzen und harsches Verhalten. Demnach ist der Therapeut unabhängig von dem Verhalten des Patienten nicht gleichbleibend freundlich, sondern er reagiert authentisch; identisch zu der Reaktion gegenüber einem guten Freund oder einer guten Freundin.

Merke

In der DBT wird dysfunktionales Verhalten niemals über die Beziehung verstärkt, funktionales Verhalten hingegen immer.

Balance wie auf einer Wippe. In der DBT gibt es für das Vorgehen im Rahmen der Beziehungsgestaltung die Metapher der Kinderwippe („Teeter-Totter“). Entsprechend dieser Metapher befinden sich sowohl der Therapeut wie auch der Patient stehend auf dieser Wippe, jeder auf seiner Seite. Bewegt sich der Patient weg von dem Therapeuten, geht dieser ebenfalls nach hinten, um die Balance wiederherzustellen. Bewegt sich der Patient nach vorne, geht der Therapeut ebenfalls nach vorne. Droht der Patient über die Mittelachse auf die Seite des Therapeuten zu kommen (z. B. möchte der Patient so viel Nähe/Kontakt, dass die Grenzen des Therapeuten überschritten werden), dann macht der Therapeut dies unmittelbar klar und bittet den Patienten, wieder auf Abstand zu gehen.

Effektivität und Modifikationen

Effektivität der DBT

Eingang in Leitlinien. Die Wirksamkeit der DBT zur Behandlung einer BPS konnte in zahlreichen randomisiert-kontrollierten klinischen Studien (RCTs) belegt werden (Übersicht bei [16]). Stoffers und Mitarbeiter schlussfolgern im Rahmen ihrer Metaanalyse, dass DBT zur Behandlung der BPS das bis dato einzige Verfahren ist, welches auf mehrere RCTs zurückgreifen kann [16]. In den S2-Leitlinien für Persönlichkeitsstörungen deutscher Fachgesellschaften (DGPPN) wird die DBT entsprechend als das Verfahren mit dem vergleichsweise höchsten Evidenzgrad geführt [17].

Studien unter realen Bedingungen. Um die Übertragbarkeit der Ergebnisse von RCTs auf reale Versorgungsbedingungen zu überprüfen, fokussieren in den letzten Jahren zunehmend mehr Studien die Wirksamkeit der DBT unter Bedingungen, die hinsichtlich Ein- und Ausschlusskriterien, Zuweisungskriterien, therapeutischen Rahmenbedingungen/Setting oder Therapeutenauswahl weniger einschränkend sind. In einer kürzlich durchgeführten Studie zur Wirksamkeit der DBT unter realen Versorgungsbedingungen (Berliner Borderline-Versorgungsstudie, BBV) konnte gezeigt werden, dass die Ergebnisse hinsichtlich Effektstärken, Therapiedosis, Schwere der Störung und DBT-Adhärenz mit denen von RCTs vergleichbar sind [18]. So zeigten die Prä-Post-Ergebnisse über ein Jahr eine deutliche Reduktion des SVV, der Anzahl der stationären Aufenthalte (durchschnittlich 51 Tage in den 12 Monaten vor Behandlungsbeginn versus durchschnittlich 7 Tage während des Behandlungsjahrs), der Schwere der Borderline-Symptomatik und der allgemeinen Psychopathologie. 77 % der Patienten erfüllten nach einem Jahr nicht mehr die Kriterien einer BPS nach DSM-IV-R [19]. Die Drop-out-Rate betrug 32,9 %. Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass es bei Therapeuten, die zeitgleich an einem Konsultationsteam teilgenommen haben, zu signifikant weniger Therapieabbrüchen kam.

Reduzierte Krankheitskosten. Zusätzlich zur verbesserten Pathologie der Patienten reduzieren sich bei Durchführung einer DBT die Krankheitskosten deutlich. In der BBV-Studie konnten die Gesamtkosten (direkte wie auch indirekte Kosten) um 9268 € auf 18 758 € pro Patient im ersten Behandlungsjahr mit DBT reduziert werden (direkte Kosten: 10 542 €, indirekte Kosten 8234 €) [20]. Im ersten Follow-up-Jahr reduzierten sich die Kosten weiter auf insgesamt 14 750 € (direkte Kosten: 6549 €, indirekte Kosten 8201 €). Die Einsparung bei den vollstationären bzw. teilstationären Ausgaben beläuft sich auf 82 % (14 167 € vs. 1719 €); gleichzeitig erhöhen sich allerdings die Kosten für die ambulante Therapie von 895 € in den 12 Monaten vor Behandlungsbeginn (keine DBT) auf 5532 € im ersten Behandlungsjahr (DBT), im Follow-up-Zeitraum auf 2632 € (DBT).

Modifikationen in der DBT

Aufgrund ihres modularen Aufbaus hat die DBT insbesondere in den vergangenen Jahren weitreichende Modifikationen erfahren. Diese Modifikationen betreffen sowohl die Behandlung anderer oder komorbider Störungen wie auch die Behandlung in unterschiedlichen Settings. Beispiele hierfür sind:

• DBT bei komorbider Substanzabhängigkeit (DBT-S) [21]

• DBT bei Essstörungen [22]

• DBT bei ADHS [23]

• DBT bei PTBS (DBT-PTSD) [5]

• DBT bei Störungen im Jugendalter (DBT-A) [24]

• DBT im stationären Setting [25]

Praxisnahe Literatur. Die praxisnahe Anwendung der DBT in ihren unterschiedlichen Modifikationen kann in dem „Fallbuch DBT“ von Stiglmayr und Leihener nachgelesen werden [26]. Die manualisierte Anwendung der DBT im ambulanten Bereich wird in einem aktuellen Buch von Stiglmayr und Gunia ausführlich beschrieben [9].

Kernaussagen

Personen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) können ihre Emotionen nicht adäquat regulieren. Sie reagieren zunächst mit einem Vermeidungsverhalten gegenüber den unsicher empfundenen Emotionen und zeigen zur Kompensation langfristig z. T. sehr (selbst)schädigende Verhaltensweisen inklusive Suizidalität. Die Dialektisch-Behaviorale Therapie gehört zur sog. „dritten Welle“ der Verhaltenstherapien und stellt den Prototyp dar für modular aufgebaute Psychotherapie. Neben den etablierten kognitiv-behavioralen Methoden integriert die DBT eine Vielzahl weiterer Strategien und Techniken. Diese helfen dem Patienten, funktionale Strategien zur Emotionsregulation aufzubauen bzw. zu verbessern und gleichzeitig schweres Problemverhalten zu verringern, wie z. B. suizidales oder selbstschädigendes Verhalten. Ist dies gelungen, behandelt die DBT auch weitere Problemfelder wie soziale Isolation, Arbeitslosigkeit, andere komorbide psychische Störungen (u. a. posttraumatische Belastungsstörung oder Essstörungen). Neben der Borderline-Störung wird die DBT als Therapieverfahren mittlerweile bei zahlreichen weiteren Störungsbildern eingesetzt.

Über die Autoren

Christian Stiglmayr

Priv.-Doz. Dr. Christian Stiglmayr. Jahrgang 1964. Nach dem Studium der Psychologie von 1987–1994 wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Psychiatrischen Universitätsklinik Freiburg. Stationspsychologe der ersten DBT-Station in Deutschland. 2002 Promotion. 2001–2004 wissenschaftlicher Mitarbeiter an der FU Berlin. 2001 Gründung und seitdem Leiter der AWP-Berlin. Seit 2002 niedergelassen als Psychologischer Psychotherapeut (VT) in Berlin. 2010 Habilitation und seitdem Privatdozent an der HU zu Berlin. Dozent, Trainer und Supervisor für DBT und VT.

Interessenkonflikt

Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Linehan MM. Dialektisch-Behaviorale Therapie der BPS. München: CIP; 1996. a
• 2 Linehan MM. Trainingsmanual der Dialektisch-Behavioralen Therapie der BPS. München: CIP; 1996. b
• 3 Stiglmayr CE, Grathwol T, Linehan MM. et al. Aversive tension in patients with borderline personality disorder: A computer-based controlled field study. Acta Psychiatrica Scand 2005; 111: 372-379
• 4 Santangelo P, Reinhard I, Mussgay L. et al. Specificity of affective instability in patients with borderline personality disorder compared to posttraumatic stress disorder, bulimia nervosa, and healthy controls. J Abnormal Psychol 2014; 123: 258-272
• 5 Bohus M, Dyer A, Priebe K. et al. Dialectical behaviour therapy for post-traumatic stress disorder after childhood sexual abuse in patients with and without borderline personality disorder: a randomised controlled trial. Psychother Psychosom 2013; 82: 221-233
• 6 Potreck-Rose F, Jacob G. Selbstzuwendung, Selbstakzeptanz und Selbstvertrauen. Psychotherapeutische Interventionen zum Aufbau von Selbstwertgefühl. 9. Aufl. Stuttgart: Pfeiffer bei Klett-Cotta; 2015
• 7 Germer C. Der achtsame Weg zur Selbstliebe. Freiburg: Arbor; 2012
• 8 Gilbert P. Compassion Focused Therapy. Paderborn: Junfermann; 2013
• 9 Stiglmayr CE, Gunia H. Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) zur Behandlung der Borderline-Persönlichkeisstörung. Ein Manual für die ambulante Therapie. Göttingen: Hogrefe; 2017
• 10 Bohus M, Wolf M. Interaktives Skills-Training für Borderline-Patienten. 2. Auflage. Stuttgart: Schattauer Verlag; 2013
• 11 Gunderson JG, Frank AF, Ronningstam EF. et al. Early discontinuance of borderline patients from psychotherapy. J Nervous Mental Dis 1989; 177: 38-42
• 12 Arntz A, van Gendersen H. Schematherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörung. Weinheim: Beltz; 2010
• 13 Bateman A, Fonagy P. Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder. A practical Guide. Oxford: Oxford University Press; 2006
• 14 Clarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF. Psychotherapie der Borderline Persönlichkeit. Manual zur psychodynamischen Therapie. Stuttgart: Schattauer; 2001
• 15 McMain SF, Links PS, Gnam WH. et al. A randomized trial of dialectical behavior therapy versus general psychiatric management for borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2009; 166: 1365-1374
• 16 Stoffers JM, Völlm BA, Rücker G. et al. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012 8. CD005652
• 17 Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN). Leitlinien für Persönlichkeitsstörungen. Heidelberg: Steinkopff-Verlag; 2009
• 18 Stiglmayr CE, Stecher-Mohr J, Wagner T. et al. Effectiveness of dialectical behavioral therapy in routine outpatient care: The Berlin Borderline Study. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation 2015; 1: 20
• 19 American Psychiatric Association. Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen – Textrevision – DSM-IV-TR. (P. Falkai u. H.-U. Wittchen, deutsche Ausgabe). Göttingen: Hogrefe; 2003
• 20 Wagner T, Fydrich T, Stiglmayr CE. et al. Societal cost-of-illness in patients with borderline personality disorder one year before, during and after dialectical behavior therapy in routine outpatient care. Behav Res Ther 2014; 61: 12-22
• 21 Daig I, Bermpohl F, Kienast T. Psychotherapie von Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung und Abhängigkeitserkrankung. Sucht 2011; 57: 363-371
• 22 Sipos V, Bohus M, Schweiger U. Dialektisch-Behaviorale Therapie für Essstörungen (DBT-E). Psychother Psychosom medizinische Psychologie 2011; 61: 87-91
• 23 Hesslinger B, Philipsen A, Richter H. Psychotherapie der ADHS im Erwachsenenalter. Ein Arbeitsbuch. Göttingen: Hogrefe; 2004
• 24 Fleischhaker C, Sixt B, Schulz E. DBT-A. Dialektisch-Behaviorale Therapie für Jugendliche. Berlin: Springer; 2010
• 25 Bohus M, Haaf B, Simms T. et al. Effectiveness of inpatient dialectical behavioral therapy for borderline personality disorder: a controlled trial. Behav Res Ther 2004; 42: 487-499
• 26 Stiglmayr CE, Leihener F. Hrsg. Fallbuch DBT. Weinheim: Beltz; 2015

Publication History

Publication Date:
21 March 2017 (online)