Fiberoptische Intubation des spontan atmenden Patienten – Schritt für Schritt

Nicht selten führen Lungenerkrankungen einschließlich des Bronchialkarzinoms zu einer akuten Verschlechterung der Atmung und zu einem lebensbedrohlichen respiratorischen Notfall. Ob endotracheale Intubation, der Umgang mit Notfallrespiratoren oder eine Thoraxdrainage – mit der Rubrik „Notfalltechniken Schritt für Schritt“ können Sie sich videounterstützt auf die gängigen Notfallsituationen in Klinik und Praxis vorbereiten und prüfen, ob jeder Handgriff sitzt.

Grundlagen

Atemwegssicherung unter notfallmedizinischen Bedingungen

Die schwierige Atemwegssicherung tritt in der Notfallmedizin wesentlich häufiger auf als unter klinischen Bedingungen. Neuere Angaben zur Inzidenz liegen für die schwierige Intubation bei 13,4 % und die unmögliche Intubation bei 1,4 % [1]. Das liegt zum einen an unzureichenden Rahmenbedingungen, wie schlechte Sichtverhältnisse, erschwerter Zugang zum Patienten, Unmöglichkeit der Lagerungsoptimierung sowie Verletzungen im Gesichts- und Halsbereich. Zum anderen fehlt die Möglichkeit, einen erfahreneren Kollegen oder einen Kollegen einer chirurgischen Disziplin hinzu zu rufen. Außerdem ist der Platz im Notarztwagen beschränkt, sodass nicht die gesamte Ausrüstung mitgenommen werden kann. Das heißt, als Notarzt sollte man vom Ausbildungsstand und von den Fertigkeiten her in der Lage sein, unter diesen Bedingungen einen schwierigen Atemweg zu managen. Dass hier selbst erfahrene Kollegen schnell an ihre Grenzen kommen können, ist jedem klar. Als Notarzt sollte man allerdings einen Plan B und vielleicht noch einen Plan C haben, um einen Patienten mit einem schwierigen Atemweg transportfähig zu machen und in die Klinik zur definitiven Atemwegssicherung und Unfallversorgung zu bringen. Hierzu stehen in der Notfallmedizin verschiedene Hilfsmittel und Techniken zur Verfügung: Gesichtsmaske mit Guedel- bzw. Wendl-Tubus, Larynx-Maske, Larynx-Tubus, Kombitubus, Koniotomie oder auch nicht invasive Beatmung (NIV). Unter optimierten klinischen Bedingungen kann dann in der Notaufnahme oder im Schockraum der schwierige Atemweg gesichert werden.

Ziel und Zweck

Merke

Der altbekannte Satz hat besonders in der Notfallmedizin große Bedeutung: Der Patient benötigt primär Sauerstoff und keinen Tubus, denn Patienten sterben nicht daran, dass sie nicht intubiert werden konnten, sondern daran, dass sie nicht oxygeniert wurden, dass nicht aufgehört wurde, sie zu intubieren und dass eine Fehlintubation nicht erkannt wurde. In der oben zitierten Arbeit von Breckwoldt et al. konnten alle Patienten mit schwieriger und unmöglicher Intubation suffizient beatmet werden.

Die primäre fiberoptische Intubation des spontan atmenden Patienten gilt heute noch immer als Goldstandard bei bekanntem schwierigen Atemweg [2] [3] [4]. Es sollen hier das praktische Vorgehen bei der fiberoptischen Intubation des spontan atmenden Patienten vermittelt und Möglichkeiten des Einsatzes des Fiberendoskops zur endotrachealen Intubation bei Patienten, deren Atemweg primär mit einem supraglottischen Hilfsmittel gesichert wurde, beschrieben werden.

Indikationen

Die fiberoptische Intubation kann in der frühen innerklinischen Versorgung (Zentrale Notaufnahme, OP, Intensivstation) zur Anwendung kommen. Indikationen für die primäre fiberoptische Intubation sind alle Situationen, in denen eine Beatmung mit einer Gesichtsmaske, die Anwendung des Laryngoskops und der Einsatz eines supraglottischen Hilfsmittels unmöglich erscheinen [2] [3] [5]. Diese Situationen müssen bei Eintreffen des Patienten in der Klinik schnell erfasst werden. In dringenden Situationen wird die Indikation eher großzügig gestellt werden, um durch das rasche Anwenden des Verfahrens eine Hypoxie zu vermeiden. Auf den Einsatz der Fiberoptik bei liegendem supraglottischen Atemweg wird weiter unten eingegangen.

Grenzen der fiberoptischen Intubation

Wie jedes invasive Verfahren hat auch die fiberoptische Intubation ihre Grenzen und Einschränkungen.

Die Fiberoptik hat im Vergleich zu Videolaryngoskopie-Monitoren ein kleineres Sichtfeld, bietet aber im Gegensatz zum retromolaren Intubationsfiberskop nach Bonfils bzw. dem starren Intubationstracheoskop („Notrohr“) ein größeres Sichtfeld. Durch den kleinen Absaugkanal (2,2 mm bei einem Fiberendoskop mit einem Außendurchmesser von 5 mm) kann es schwierig bis unmöglich sein, Blut oder zähes Sekret abzusaugen, um freie Sicht zu erhalten. Hier empfiehlt sich das Freispülen mit NaCl 0,9 % über den Arbeitskanal des Fiberendoskops oder die zusätzliche Verwendung eines Absaugkatheters, der oral eingeführt wird. Aufgrund der Flexibilität des Fiberendoskops ist es nicht möglich, Tumoren im Glottisbereich zu überwinden. Die Anwendung des starren Intubationstracheoskops („Notrohr“) die Durchführung einer Koniotomie sind Alternativen. Daher ist es besonders wichtig, sich vor Anwendung des Verfahrens Klarheit zu verschaffen, auf welcher Höhe sich das Problem bei der Atemwegssicherung befindet. Bei Notwendigkeit extremer Abwinkelungen mit dem Fiberendoskop zur Umgehung von Hindernissen kann das Vorschieben des Tubus Probleme bereiten bzw. unmöglich sein.

Die Erfahrung des Durchführenden und die Kooperationsbereitschaft des Patienten sowie eine erfahrene Assistenz beeinflussen den Erfolg der Technik. Die Vorbereitung des Verfahrens und des Patienten sind zeitintensiv, daher ist die Technik der fiberoptischen Intubation keine Maßnahme für vital bedrohte Patienten und für den Einsatz im Rettungsdienst in der präklinischen Atemwegssicherung. In der Situation „cannot intubate, cannot ventilate, cannot oxygenate“ muss eine Koniotomie durchgeführt werden.

Vor- und Nachteile

Als Vorteile der fiberoptischen Intubation unter Spontanatmung gelten:

• schmerzloses, nicht traumatisierendes Verfahren,

• keine Tubusfehllagen bei permanenter Sichtkontrolle,

• Erhalt von Spontanatmung und Schutzreflexen,

• Vermeidbarkeit von Muskelrelaxanzien und Anwendbarkeit in extremen Patientenpositionen, die eine laryngoskopische Intubation nicht zulassen (z. B. bei Patienten mit Traumata der Halswirbelsäule).

Als Nachteile sind zu erwähnen:

• Limitierung bei starren Hindernissen und stenosierenden Prozessen,

• Sichtbehinderung durch Blut und Sekret,

• Möglichkeit von Abwehrreaktionen trotz ordnungsgemäßer Lokalanästhesie.

Schritt für Schritt

Die fiberoptische Intubation umfasst folgende Arbeitsschritte

• Vorbereiten der Technik

• Vorbereiten des Patienten

• Lokalanästhesie

• Vorbereitung und Funktionskontrolle des benötigten Materials und der Technik

  • Konnektion der Lichtquelle und der Absaugung

  • Lubrifikation

  • Einführen des Fiberendoskops in den Endotrachealtubus

  • Auftragen von Antibeschlagmittel

  • Dioptrienkorrektur

• Fiberoptische Intubation (nasotracheal)

  • Einführen des Fiberendoskops in den unteren Nasengang

  • Passage der Stimmbänder

  • Einführen des Tubus

  • Platzieren des Tubus

  • Einleiten der Narkose

• Alternativ zur nasotrachealen fiberoptischen Intubation: orotracheale fiberoptische Intubation oder fiberoptische Intubation bei liegendem supraglottischen Atemweg.

Schritt 1 Vorbereitung des Patienten

Wurde nach dem durchgeführten „Quick-Check“ (Vitalparameter, insbesondere Atemmechanik und Sauerstoffsättigung sowie eine orientierende morphologische Einschätzung des Gesichts und des Halses, der Mundöffnung und des Verletzungsmusters) die Indikation zur fiberoptischen Intubation gestellt, muss das Instrumentarium vorbereitet werden. Hier sind ein mit dem Verfahren vertrautes Personal und die schnelle Verfügbarkeit des Instrumentariums unabdingbar [6] [7]. Idealerweise befindet sich das Zubehör zur fiberoptischen Intubation auf einer mobilen fahrbaren Einheit ([Abb. 1]). Es hat sich als Vorteil erwiesen, Fiberendoskope mit Batterielichtquellen zu verwenden, sodass das nicht benötigte Lichtleitkabel die Beweglichkeit des Intubierenden nicht einschränkt.

Abb. 1 Fahrbare Notfalleinheit Atemwegsmanagement.

Es ist für die Patienten besonders wichtig zu wissen, dass das Verfahren der fiberoptischen Intubation weder schmerzhaft noch risikoreich ist, und dass der Erhalt der Spontanatmung den größten Sicherheitsfaktor darstellt.

Schritt 2 Lokalanästhesie

Das Ziel der Lokalanästhesie (LA) ([Abb. 2]) ist die schmerz- und stressfreie fiberoptische Intubation des Patienten durch Dämpfung der pharyngealen, laryngealen und tracheobronchialen (protektiven Atemwegs-) Reflexe.

Abb. 2 Material für Lokalanästhesie und Lubrifikation zur fiberoptischen Intubation.

Material

Die Autoren verwenden Lidocain 2 % (Lokalanästhetikum vom Amid-Typ, geringe Toxizität, schnelle Anschlagszeit, Maximaldosis 3–4 mg/kgKG) für die Lokalanästhesie. Die Anwendung erfolgt off label.

Bei der nasotrachealen fiberoptischen Intubation besteht die Notwendigkeit der Lokalanästhesie (LA) des Naso- und des Oropharynx sowie des Larynx und der oberen Trachea.

Lokalanästhesie des Nasopharynx

Nach Vorbereitung des Patienten (Monitoring, periphere Venenverweilkanüle) erfolgt primär die LA des Nasopharynx mit 3–5 ml Lidocain 2 % unter Verwendung des „Mucosal Atomization Device“ (MAD, Hersteller LMA) ([Abb. 3]).

Abb. 3 Lokalanästhesie des Nasopharynx.

Eine zusätzliche topische Anästhesie mit einem Vasokonstriktorzusatz zur Abschwellung der vulnerablen und gut durchbluteten Nasenschleimhaut wird empfohlen. In der Klinik der Autoren wird eine Mischung aus Lidocain und Phenylephrin verwendet (Lidocain 0,3 % + Phenylephrin 0,25 %). Hiervon werden pro Nasenloch 0,5 ml appliziert. Der Patient wird hierbei aufgefordert, durch die Nase zu atmen.

Lokalanästhesie des Oropharynx

Die LA des Oropharynx bei der orotrachealen Intubation erfolgt ebenfalls unter Verwendung des MAD ([Abb. 4]).

Abb. 4 Lokalanästhesie des Oropharynx.

Lokalanästhesie des Larynx und der oberen Trachea

Die LA des Larynx und der oberen Trachea wird durch Punktion der Membrana cricothyreoidea und der Injektion von 2 ml Lidocain 2% nach Aspiration von Luft erreicht ([Abb. 5]). Der ausgelöste Hustenreiz verteilt das Lokalanästhetikum in Richtung Stimmbänder.

Abb. 5 Punktion der Membrana cricothyreoidea zur Applikation des Lokalanästhetikums nach Luftaspiration und unter Fixation des Kehlkopfs.

Merke

Die Ausführlichkeit der Durchführung der Lokalanästhesie ist in der Notfallsituation natürlich abhängig von den Vitalparametern, ggf. muss darauf verzichtet werden.

Möglichkeit der Analgosedierung

Supportiv oder alternativ zur LA besteht die Möglichkeit der Analgosedierung. Dabei sollte auf die Anwendung von Sedativa verzichten werden und lediglich Opiate zur Anwendung kommen. Remifentanil ist wegen der guten Steuerbarkeit, dem schnellen Wirkungseintritt (30–60 s) und der kurzen Wirkdauer (5 min) besonders geeignet und kann bei Bedarf mit Naloxon antagonisiert werden. Wir empfehlen eine vorsichtige Titration des Opiats unter Erhalt der Spontanatmung und der Schutzreflexe. Die Rückfallebene der Antagonisierung der Opiatwirkung würde durch den gleichzeitigen Einsatz von Sedativa leichtfertig verspielt. Bei Patienten mit bereits bestehender Atemnot ist eine Analgosedierung kontraindiziert.

Schritt 3 Vorbereitung und Funktionskontrolle des benötigten Materials und der Technik

Technische Voraussetzungen

Zur Durchführung einer fiberoptischen Intubation sind einige technische Voraussetzungen erforderlich. Es wird eine Lichtquelle benötigt (Xenon-Lichtquelle oder Batterie-Lichtquelle). Bei Verwendung einer Xenon-Lichtquelle sind ein Stromanschluss und ein Lichtleitkabel zwingend. Eine suffiziente Absaugvorrichtung, idealerweise ein Monitor und diverse Einmalmaterialien werden benötigt. Ein schonender Umgang mit dem Fiberendoskop ist unbedingt notwendig. Es sollte senkrecht hängend oder in einer geräumigen Schublade aufbewahrt werden. Knickbildungen oder unsachgemäßer Umgang, wie z. B. Anschlagen an scharfe Kanten von Notfalltragen oder OP-Tischen führen zu Faserbrüchen und zum Funktionsausfall mit immensen Reparaturkosten oder zur konsekutiven Neubeschaffung eines Geräts.

Konnektion der Lichtquelle und der Absaugung

Das Vorbereiten des Fiberendoskops erfolgt in der Regel unter sterilen Kautelen. Nach der Konnektion mit einer Lichtquelle und der Absaugvorrichtung ([Abb. 6]) muss der Funktionstest durchgeführt werden (Funktion der Absaugung, Beweglichkeit/Abwinkelbarkeit der Spitze des Fiberendoskops, Optikkontrolle auf Faserbrüche).

Abb. 6 Konnektion der Lichtquelle und der Absaugung mit dem Fiberendoskop.

Lubrifikation

Die Lubrifikation des Endoskops kann mit Lubricano-Gel erfolgen, das mit einer sterilen Kompresse aufgetragen wird ([Abb. 7]). Alternativ kann Silikonspray verwendet werden, das ebenfalls mit einer sterilen Kompresse aufgetragen werden sollte. Ein direktes Besprühen des Arbeitsteils des Fiberendoskops mit Silikonspray ist unbedingt zu vermeiden, da es durch die Verdunstungskälte zu Rissen in der Ummantelung kommen kann.

Abb. 7 Lubrifikation des Fiberendoskops mit Lubricano-Gel auf einer sterilen Kompresse.

Einführen des Fiberendoskops in den Endotrachealtubus

Nach der Lubrifikation wird das Fiberendoskop in den Endotrachealtubus eingeführt. Nach dem Dichtigkeitstest des Endotrachealtubus ist darauf zu achten, dass die Luft komplett aus dem Cuff entfernt wird, damit es einerseits nicht zu Verletzungen in der Nase, andererseits nicht zu Cuffbeschädigungen kommt. Für einen sicheren Halt am Fiberendoskop erfolgt die Fixierung des Endotrachealtubus mit einem Pflasterstreifen am Kontrollteil.

Auftragen von Antibeschlagmittel

Auf das distale Ende des Fiberendoskops wird ein Antibeschlagmittel aufgetragen ([Abb. 8]).

Abb. 8 Behandlung der Optik mit einem Antibeschlagmittel.

Dioptrienkorrektur

Es erfolgt die Fokussierung der Optik mit dem Dioptrienkorrekturring (Empfehlung: Fokussierung der Aufschrift auf einer Kompressenverpackung oder einem Patientenetikett).

Merke

Auch das hier beschriebene Vorgehen muss im Notfall abgekürzt werden, was, um es nochmals zu erwähnen, ein absolut eingespieltes Team und die Vertrautheit mit diesem Verfahren voraussetzt.
Der begleitende Notarzt muss vor dem Transport die Zielklinik über den schwierigen Atemweg informieren, um Zeit für die Vorbereitung des Instrumentariums zu haben und ggf. einen Kollegen einer operativen Disziplin (z. B. HNO, Kieferchirurgie) für die Durchführung einer chirurgischen Atemwegssicherung in den Schockraum zu bitten.

Schritt 4 Fiberoptische Intubation

Fiberoptische nasotracheale Intubation

Einführen des Fiberendoskops in den unteren Nasengang

Das Fiberendoskop sollte so gehalten werden, dass Lichtkabel (wenn keine Batterielichtquelle vorhanden ist) und Absaugschlauch nicht die Sicht behindern. Die führende Hand steuert das Einführungsteil.

Die Position des Intubierenden kann sowohl am Kopfende des Patienten als auch seitlich vom Patienten eingenommen werden. Bei der Position am Kopfende ist die Orientierung an den anatomischen Strukturen einfacher. Die seitliche Position empfiehlt sich z. B. bei Patienten mit ausgeprägter Kyphoskoliose, die nur in sitzender Position intubiert werden können. Allerdings ist in dieser Position ein Umdenken erforderlich, da sowohl die anatomischen Strukturen „auf dem Kopf stehen“, als auch die Steuerung des distalen Endes des Fiberendoskops Orientierungschwierigkeiten bereiten kann. Es kann hilfreich sein, sich auf eine Stufe zu stellen, da ein gestrecktes Halten des Fiberendoskops die Orientierung bei axialen Bewegungen erleichtert und eine Abwinkelung des Einführungsteils außerhalb des Patienten so vermieden wird.

Die Identifikation des größeren unteren Nasengangs erfolgt unter direkter fiberoptischer Sicht. Ebenfalls unter ständiger direkter Sicht erfolgt das vorsichtige Einführen des Fiberendoskops in den unteren Nasengang und das weitere Vorschieben ([Abb. 9]). Hierbei kann ein behutsames Abstützen auf dem Jochbogen des Patienten mit dem 4. und 5. Finger der führenden Hand zur ruhigeren Führung des Instruments hilfreich sein.

Abb. 9 Einführen des Fiberendoskops unter Sicht in den unteren Nasengang. Die weißen ringförmigen Markierungen am Fiberendoskop erlauben eine Kontrolle über die Einführtiefe.

Passage der Stimmbänder

Die Leitstruktur bei der fiberoptischen Intubation ist die Epiglottis ([Abb. 10]). Die Passage der Stimmbänder und das weitere Vorschieben in die Trachea sollten möglichst mittig im Lumen erfolgen, um Schleimhautkontakt mit Sichtbehinderung und eventuell auftretende Abwehrreaktionen zu vermeiden. Bei Bedarf können vor der Stimmbandpassage zusätzlich 2–3 ml Lidocain 2 % durch den Arbeitskanal appliziert werden. Die Einführtiefe des Fiberendoskops in den Kehlkopf und die Trachea sollte mindestens 5 cm ab der Passage der Stimmbandebene betragen (Orientierung an den ringförmigen Markierungen am Einführteil, die im Abstand von 5 cm angebracht sind). Somit kann die „Luxation“ des Fiberendoskops aus dem Kehlkopf beim Vorschieben des Tubus, das sog. „Peitschenhieb-Phänomen“, vermieden werden. Eine sichere Identifizierung der Trachea anhand der anatomischen Merkmale (ventrale Trachealspangen, dorsale Pars membranacea) ist zwingend.

Abb. 10 Blick durch die Fiberoptik auf die Epiglottis und die Stimmbandebene (Mit freundlicher Genehmigung von: Professor Ch. Sittel, Klinikum Stuttgart).

Einführen des Tubus

Das Vorschieben des Tubus über das Fiberendoskop als Leitschiene sollte behutsam erfolgen, um Verletzungen in der Nase zu vermeiden ([Abb. 11]). Axiale Drehbewegungen des Tubus sind zu vermeiden, da es hierbei zu einer Verletzung/Abscherung der Nasenmuschel kommen kann. Stattdessen ist ein mäßiger Druck hilfreich. Bei einem Widerstand beim Vorschieben des Tubus wird ein Zurückziehen des Tubus um 2–3 cm und ein Drehen um 90° empfohlen.

Abb. 11 Vorsichtiges Einführen des Tubus in die Trachea über das Fiberendoskop als Leitschiene.

Platzieren des Tubus und Narkoseeinleitung

Nach der sicheren endotrachealen Lage des Tubus ([Abb. 12]) (Identifikation der Trachealspangen, Abstand Carina/Tubusspitze und Kapnografiesignal des spontan atmenden Patienten) erfolgt die Narkoseeinleitung.

Abb. 12 Blick durch die Fiberoptik auf die Carina mit Tubusspitze im linken und unteren Bildrand (Mit freundlicher Genehmigung von: Professor Ch. Sittel, Klinikum Stuttgart).

Die Blockung des Cuffs sollte äußerst behutsam oder, wenn möglich, erst nach Einleitung der Allgemeinanästhesie erfolgen, um Abwehrreaktionen zu vermeiden. Der Tubus muss bis zur Fixation durch eine Person vor einer akzidentellen Extubation geschützt werden.

Fiberoptische orotracheale Intubation

Ist die beschriebene nasaotracheale Intubation aus anatomischen Gründen oder aufgrund des Verletzungsmusters nicht möglich oder kontraindiziert, kann die orotracheale fiberoptische Intubation gewählt werden. Dieser Zugangsweg ist technisch etwas schwieriger, da es einen nahezu rechten Winkel im Bereich des Zungengrunds zu überwinden gilt. Hier kann die Mitarbeit des Patienten, soweit dies möglich ist, durch Aufforderung, die Zunge herauszustrecken, hilfreich sein.

In Allgemeinanästhesie kann der Esmarch-Handgriff oder der Einsatz eines geschlitzten Guedel-Tubus Verbesserung bringen ([Abb. 13]).

Abb. 13 Guedel-Tubus. Verwendung des geschlitzten Guedel-Tubus zur fiberoptischen Intubation (a). Dieser kann bei endotrachealer Lage des Fiberendoskops (b) vor dem Verschieben des Tubus problemlos entfernt werden (c).

Es sollte bei der orotrachealen Intubation immer ein Beißschutz verwendet werden, um Beschädigungen des Endoskops durch die Zähne des Patienten zu vermeiden. Bei Verwendung eines Beißschutzes muss vor der Fixation des Tubus auf dem Fiberendoskop der Tubuskonnektor entfernt werden. Bei Verwendung von Tuben, bei denen der Konnektor verschweißt ist, muss die Passage des Konnektors durch den Beißschutz überprüft werden ([Abb. 14]).

Abb. 14 Beißschutz. Mögliche (a) und nicht mögliche (b) Passage des Tubuskonnektors durch einen Beißschutz.

Fiberoptische Intubation bei liegendem supraglottischen Atemweg

Im präklinischen Atemwegsmanagement haben bei Problemen der Atemwegssicherung supraglottische Hilfsmittel einen festen Stellenwert. Hierzu zählen der Larynx-Tubus, die Larynx-Maske und der Kombitubus [8] [9] [10] [11].

Merke

Ist eine endotracheale Intubation erforderlich, kann diese mithilfe des Fiberendoskops innerklinisch erfolgen. Es gibt wohl keinen Notarztstandort in Deutschland, der dieses Verfahren für die Präklinik vorhält. Der Schulungsaufwand ist enorm, die Technik ist extrem störanfällig und Schäden können extrem teuer sein. Nach unserer Meinung ist dies auch nicht sinnvoll, denn supraglottische Atemwegshilfsmittel sind eine Alternative bei unmöglicher laryngoskopischer Intubation und Maskenbeatmung. Studien müssen zeigen, ob Videolaryngoskopie-Systeme eine ebenfalls sinnvolle Alternative für die Präklinik darstellen, bevor hierzu allgemeingültige Empfehlungen gegeben werden können.

Die endotracheale Intubation bei liegender Larynx-Maske oder liegendem Larynx-Tubus kann mithilfe eines Aintree-Katheters (Cook Medical USA, Innendurchmesser 4,7 mm, Außendurchmesser 7 mm, Länge 56 cm) durchgeführt werden ([Abb. 15]). Dieser wird auf ein Fiberendoskop mit einem Außendurchmesser von 3,5 mm fixiert. Es erfolgt die fiberoptisch kontrollierte Platzierung des Aintree-Katheters über die Larynx-Maske bzw. den Larynx-Tubus als Leitschiene in der Trachea. Nach der Entfernung des supraglottischen Hilfsmittels kann ein Endotrachealtubus (ab Innendurchmesser 7,5 mm) über den Aintree-Katheter vorgeschoben werden ([Abb. 16]). Ist die Platzierung eines Endotrachealtubus mit einem kleineren Innendurchmesser erforderlich, kann über den Aintree-Katheter ein EndoGuide T (Rüsch, Teleflex Medical GmbH, Deutschland) mit einem Innendurchmesser von 1,4 mm, einem Außendurchmesser von 2,6 mm und einer Länge von 700 mm eingeführt werden. Nach der Entfernung des Aintree-Katheters kann die Platzierung des Endotrachealtubus über den EndoGuide T als Leitschiene erfolgen. Über den Aintree-Katheter ist mithilfe verschiedener Adapter (Luer-Lock, Normkonnektor 15 mm) eine Oxygenierung des Patienten möglich.

Abb. 15 Larynx-Maske und Larynx-Tubus. a Larynx-Maske mit liegendem Aintree-Katheter und Fiberendoskop. b Larynx-Tubus mit liegendem Aintree-Katheter und Fiberendoskop.

Abb. 16 Entfernung der Larynx-Maske und Einführen des Endotrachealtubus. a Entfernung der Larynx-Maske bei liegendem Aintree-Katheter. b Einführen des Endotrachealtubus über den Aintree-Katheter als Leitschiene.

Bei liegendem Kombitubus ist der Einsatz des Fiberendoskops wenig hilfreich. Konstruktionsbedingt ist keine intraluminale Passage durch den Kombitubus möglich. Die transorale Passage des Fiberendoskops ist bei entlüftetem oropharyngealem Cuff aufgrund der Flexibilität des Fiberendoskops erschwert. Mit dem starren retrograden Intubationsfiberskop nach Bonfils ist die Lateralisierung des oropharyngealen Cuffs möglich, sodass sich dieses Instrument für die Intubation bei liegendem Kombitubus am ehesten eignet.

Erstveröffentlichung

Dieser Beitrag wurde erstveröffentlicht in: M. Bernhard und J.-T. Gräsner. Notfalltechniken Schritt für Schritt. Stuttgart: Thieme; 2016: 88–106

Die Autoren

Andreas Weller
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Katharinenhospital, Stuttgart

Andreas Walther
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Katharinenhospital, Stuttgart

Rainer Georgi
Klinik für Anästhesiologie, Katharinenhospital, Stuttgart

• Literatur

• 1 Breckwoldt J, Klemstein S, Brunne B. et al. Difficult prehospital endotracheal intubation – predisposing factors in a physician based EMS. Resuscitation 2011; 12: 1519-1524
• 2 ASA. Practice guidelines for management of the difficult airway. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 1993; 78: 597-602
• 3 DGAI. et al. Airway Management. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Anästh Intensivmed 2004; 45: 302-306
• 4 Gerheuser F. Fiberoptische Wachintubation. Anaesthesist 2011; 60: 1157-1174
• 5 ASA. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway: An Updated Report by the American Society of Anaesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98: 1269-1277
• 6 Caldiroli D, Cortellazzi P. A new difficult airway management algorithm based upon the El Ganzouri Risk Index and GlideScope videolaryngoscope. A new look for intubation?. Minerva Anestesiologica 2011; 77: 1011-1017
• 7 Lundstrom LH, Vester-Andersen M, Moller AM. et al. Poor prognostic value of the modified Mallampati score: a meta-analysis involving 177088 patients. Br J Anaesth 2011; 107: 659-667
• 8 Blair EJ, Mihai R, Cook TM. Tracheal intubation via the Classic and Proseal laryngeal mask airways: a manikin study using the Aintree Intubating Catheter. Anesthesia 2007; 62: 385-387
• 9 Cook TM, Seller C, Gupta K. et al. Non-conventional uses of the Aintree Intubating Catheter in management of the difficult airway. Anesthesia 2007; 62: 169-174
• 10 Cook TM, Silsby J, Simpson TP. et al. Airway rescue in acute upper airway obstruction using a ProSeal Laryngeal mask airway and an Aintree Catheter: a review of the ProSeal Laryngeal mask airway in the management of the difficult airway. Anesthesia 2005; 60: 1129-1136
• 11 Genzwuerker H, Vollmer T, Ellinger K. Fibreoptic tracheal intubation after placement of the laryngeal tube. Br J Anaesth 2002; 89: 733-738